IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN

KNC
No.Dokumen : P.40201/............../
UKP/15-LU/2022
SOP No. Revisi : 1
Tgl. Terbit : 20 Juni 2022
UPTD
PUSKESMAS Halaman : 1 /3
MADUKORO Ditandatangani oleh Ns. Janges Bramantyo, S.Kep
Kepala UPTD Puskesmas : NIP. 197304261999031002

Identifikasi dan pelaporan kesalahan obat dan KNC adalah

proses untuk mengidentifikasi dan pelaporan obat suatu
tindakan yang diambil oleh petugas farmasi apabila
1.Pengertian petugas dalam memberikan obat kepada pasien tidak
sesuai dengan resep.
KNC (Kejadian Nyaris Cedera) adalah Suatu insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

2. Tujuan memperlancar penanganan apabila terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC (kejadian nyaris cidera) kepada
pasien.

Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Pelayanan Farmasi

3.Kebijakan
di UPTD Puskesmas Madukoro Nomor :
P.41201/…../UKP/15-LU/2022

Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan

4.Referensi Kesehatan di Puskesmas, Direktorat Jenderal Pelayanan
Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI Jakarta,
cetakan kedua 2004.

1. Petugas farmasi menemukan kesalahan dalam pemberian

obat dan Kejadian Nyaris Cidera.
2. Petugas farmasi segera melakukan penelusuran identitas
dan penyakit dalam RM, mencari alamat pasien melalui
bagian pendaftaran.
3. Petugas farmasi menyampaikan hal tersebut kepada
dokter / dokter gigi penulisan resep.
4. Petugas farmasi menanyakan kepada dokter / dokter gigi
penulisan resep, tindakan yang dilakukan apabila obat
sudah diminum pasien sebelum obat pengganti yang
sesuai resep diberikan.
5.Prosedur 5. Petugas farmasi menyiapkan pengganti obat yang sesuai
dengan resep.
6. Apabila pasien telah pulang ke rumah maka petugas
farmasi berkewajiban mendatangi rumah pasien yang
salah menerima obat dengan membawa obat
penggantinya.
7. Petugas farmasi meminta maaf kepada pasien dan
menjelaskan kepada keluarga pasien / pasien tentang
kesalaha obat.
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat pengganti yang
sesuai resep dengan kata–kata yang mudah dipahami
oleh pasien/ kluarga.

1/2
 9. Petugas farmasi membuat laporan kesalahan obat dan
Kejadian nyaris cidera.

Petugas menemukan kesalahan

dalam pemberian obat dan KNC

Petugas farmasi segera mencari alamat pasien

melalui bagian pendaftaran.

Petugas farmasi menyampaikan kepada dokter

penulisan resep tindakan yang dilakukan
apabila obat sudah diminum pasien sebelum
obat pengganti yang sesuai resep diberikan
resep diberikan.

Petugas farmasi mendatangi rumah pasien yang

salah menerima obat dengan membawa obat
6.Diagram Alir penggantinya dan meminta maaf kepada pasien
dan menjelaskan kepada keluarga pasien /
pasien tentang kesalahan obat.

Petugas Farmasi menyerahkan obat pengganti

yang sesuai resep dengan kata–kata yang mudah
dimengerti kepada pasien atau keluarganya

Petugas farmasi mencatat kejadian tersebut

dengan menulisnya pada buku yang tersedia.

Petugas farmasi membuat laporan

kesalahan obat dan KNC

7.Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan
8.Unit Terkait 1. Ruang Apotik
2. Semua Unit Pelayanan
9. Dokumen
Terkait Laporan Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC
10.Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

SK Kepala Puskesmas
Tentang Pelayanan
Kebijakan SK
Farmasi di UPTD
1. Pembuatan SOP 02/01/2019
Puskesmas Madukoro
Tindakan
Nomor: P.41201/
/UKP/14-LU/2019

2/2
 SK Kepala Puskesmas
Tentang Pelayanan
Kebijakan SK
Farmasi di UPTD
2. Pembuatan SOP 20/01/2022
Puskesmas Madukoro
Tindakan
Nomor: P.41201/
/UKP/15-LU/2022

3/2