Anda di halaman 1dari 1

Laporan Kegiatan Vaksinasi COVID-19

Dukungan EpiC Indonesia/USAID


Nama Tim Vaksinator 1. Dokter : 2. Perawat : 3. Petugas Data :
Tanggal Kegiatan :
Waktu Kegiatan 1. Pagi 2. Siang 3.Malam Durasi: Jam:

Lokasi Vaksinasi Nama Lokasi:


1. Kab/Kota 2. Kecamatan 3. Kelurahan/Desa 4. RW/RT:

Variabel Laki-laki Perempuan

Kelompok Umur 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-59 60+ 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-59 60+

Jumlah orang yang divaksin:

Dosis 1
Astra Zeneca
Sinovac
Moderna
Biontech
Sinopharm
Sebutkan
Dosis 2
Astra Zeneca
Sinovac
Moderna
Biontech
Sinopharm
Sebutkan
KIPI

Bentuk/Gejala KIPI Penanganan KIPI

Anda mungkin juga menyukai