No.RM
16
RESUME MEDIS RAWAT INAP
Tanggal Masuk
05 Mei 2021
Penanggung Pembayaran
BPJS KESEHATAN
Ringkasan Riwayat Penyakit
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting
Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit
Hasil Konsultasi :
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
: 00.00.11.
Nama Lengkap : Ny. Lisbet Pardede
Tanggal lahir : 28 Desember 1967 (53 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
RAHASIA
: Tanggal Keluar : Ruang Rawat Terakhir :
11 Mei 2021 Melati
: 1. Alasan Dirawat :
Nyeri perut
2. Diagnosis Waktu :
AUB ec Mioma Uteri
: Pasien datang ke IGD UKI dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak ± 4 bulan SMRS. Keluhan nyeri perut dirasakan seperti diremas
dan hilang timbul. Saat ini nyeri perut dirasakan hebat dan tidak dapat ditahan. Saat timbul berlangsung 1-2 menit. Saat nyeri biasanya
keluhan disertai keluar darah dari vagina berwarna merah segar konsistensi cair 130cc. Saat ini pasien memasuki usia menopause, riwayat
menstruasi 2 tahun yang lalu. Batuk (-) Pilek (-) Mual (+) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-), badan pegal - pegal, sesak (-) BAB dan BAK dalam
batas normal.
: TD : 101/57 mmhg, N 71 x/menit, T: 36,9C, RR : 20x/menit. Mata DBN, Cor DBN, Pulmo DBN, Abdomen tampak datar Bu 4x/menit,
Supel, NT (+), NK (+) teraba massa ukuran diameter 10 cm, Ekstremitas Akral hangat, CRT<2", Edema -/-/-/-. status ginekologis : mammae
: dalam batas normal, Abdomen : teraba uterus membesar 3 jari diatas simpisis berbenjol benjol, NT (+), mobile. adneksa kesan normal.
genital : fluksus (-).
05/05/2021 Hemoglobin: 12,8g/dl. Eritrosit : 4,3 juta /ul, Leukosit: 6,600/ul, Hematokrit: 40,9%. Trombosit: 255.000/ul, LED : 35
mm/jam, MCV 95/fl, MCH 30pg, MCHC 31 g/dl, Basofil 0 %, Eosinofil 3%, Neutrofil batang 0%, Neutrofil Segmen 42%, Limfosit 49%,
Monosit 6% , GDS: 92 mg/dL. Na: 145mmol/L, Kalium 4.3 mmol/L, Klorida 111 mmol/L, SGOT 42 u/l, SGPT 51 u/L, Ureum darah: 23
: mg/dl, Kreatinin darah : 0,72 mg/dl. Swab antigen rapid test SARS Cov 2 : negatif , Rontgen Thorax : Foto Thorax normal. Pemeriksaan
papsmear : Negative for intraepithelial lesi on or malignancy (NILM), Radang non spesifik. 07/05/2021 Hemoglobin: 10.7, Leukosit: 10.2,
Hematokrit: 34.5, Trombosit: 214
IVFD: II RL ,As. Tranexamat 3x500mg , Cefriaxone 2x1gr, Klismayal 2x1, Ranitidin IV, Fetik Supp 3x1, Cavit C 1x1, Transamin 2x1gr,
: Ondancetron 8mg, Omeprazole 2x20mg , As. mefenamat 3x1, labion 1x1, Cefadroxol 3x1, Lansoprazole 30mg, Sucralfat 1c exktra
: Anestesi
: ICD10:
Post subtotal histerektomi atas indikasi multiple
mioma uteri.
: ICD10: 1.
1 2.
2 3.
3 4.
4
5
: 1. Subtotal histerektomi ICD9: 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Bersambung ke hal 2
1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018