ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.N.

I
DENGAN BERAT BAYI LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)
DI RSUD HAJI KOTA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Anak

OLEH :

MUHAMMAD IRSYAD MA’ARIF

14420222160

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XV

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
A. Pengkajian Neonatus
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By. Ny. N.I
b. Tanggal Lahir : 23 April 2023
c. Tanggal Masuk RS : Selasa, 23 April 2023
d. Tanggal Pengkajian : Senin, 1 Mei 2023
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Nama Orang Tua : Ayah : Tn. F Ibu : Ny. N
g. Pendidikan : Ayah : SMA Ibu : Sarjana
h. Pekerjaan : Ayah : Wiraswasta Ibu : Wiraswasta
i. Usia : Ayah : 27 Tahun Ibu : 25 Tahun
j. Diagnosa Medis : BBLSR
2. Riwayat Bayi
a. Apgar skor : 8/10
b. Usia Gestasi : 30 Minggu
c. Riwayat sekarang : Bayi Perempuan usia 12 hari dirawat diruang perinatologi, bayi
lahir dengan prematur dengan berat badan lahir 1200 gram, berat badan sekarang
1170, bayi menggenggam lemah, mengisap lemah, terpasang OGT pada mulut bayi
untuk memberikan ASI/PASI 5 cc/ 3 jam, nadi 130 x/menit, pernapasan: 42 x/menit,
suhu: 36.0 ‘C, bayi terpasang infus umbilikal 7cc/ jam dan masih menjalani observasi

3. Antropometri
a. Berat Badan lahir : 1200 gr BB sekarang : 1370 gr
b. Panjang Badan : 35 cm
c. Lingkar Kepala : 28 cm
d. Lingkar Dada : 25 cm
e. Lingkar Perut : 27 cm
 4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini: Ibu klien mengatakan kandungannya lemah dan suntik
penguat kandungan, ibu klien juga mengatakan sudah pernah keluar darah sedikit,
setelah memasuki 30 minggu ibu klien mengatakan keluar air dari vagina atau
ketuban pecah dini, sehingga kelahiran prematur atau tidak cukup bulan.
b. Aspirasi Mekonium : Tidak
c. Masalah Lain yang ditemukan : bayi segera menangis saat lahir

d. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)

e. Ketuban pecah dini (KPD): Iya, ketuban pecah dini terjadi sebelum memasuki waktu
tafsiran persalinan dan tidak disertai pembukaan servix.
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

27 Tahun 1 0 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : Tidak
b. Sectio Cesarea : Ya
7. Komplikasi Kehamilan
a. Perawatan Antenatal : tidak ada
b. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
c. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
d. Suspect Sepsis : (tidak ada)
e. Persalinan Pre Mature / Post Mature : Prematur
f. Masalah Lain bila ada : Tidak ada
B. Pengkajian Fisik Neonatus
1. Reflek : Kurang baik
2. Menggenggam: Lemah
3. Mengisap : lemah
4. Tonus/ Aktifitas Bayi tampak lemah
5. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berikut ini)
a. Fontanel Anterior : normal
b. Sutura Sagitalis Tepat (ya)
c. Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
6. Mata : Sklera mata tampak putih normal, mata tampak cekung dan tampak bersih
7. Bibir
Bibir normal tidak sumbing dan tampak kering diarea permukaan bibir, tidak
terdapat sianosis dan kelainan labio palato schiziz. Terpasang OGT pada mulut bayi
untuk mengetahui residu ASI dan memberikan ASI
8. THT
a) Telinga : simetris antara kiri dan kanan
b) Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan tampak simetris
c) Sekresi : Tidak ada sumbatan jalan nafas
9. Abdomen
a) Bentuk perut by. ny.n.i tampak datar
b) Lingkar perut 27
c) Liver tidak ada pembesaran liver
10. Toraks :
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : Bentuk toraks simetris. Tidak terdapat penggunaan otot otot pernapasan
tambahan. Tidak terdapat retraksi dada. Respirasi 54 kali permenit teratur.
Tangisan keras
11. Wajah : Wajah tampak normal dan simetris, seluruh kulit area wajah tampak
merah kecolatan
12. Jantung : Frekuensi nadi 130x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak sianosis :
13. Ekstermitas : Ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris Dengan
pergerakan bebas namun terlihat lemah.
14. Umbilikus : tampak terpasang infus pada tali pusat
 15. Genitalia : Perempuan
1. Anus: paten, BAB rutin
2. Spina: Spina Normal
16. Kulit: Kulit berwarna kemerahan, kulit teraba hangat
17. Suhu
a. Lingkungan : Penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 33,6° C
b. Suhu kulit : 35,0 ° C

C. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga : ( genogram 3 generasi)
G1 ? ? ? X

? ? ?
G2 ?

25 27

G3 12 hari
 Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

= tinggal serumah

X = meninggal

= garis keturunan

= pasien/klien

Keterangan tiap generasi :

(G1) Generasi 1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien masih hidup
(G2) Generasi 2 : Ayah dan Ibu klien dalam keadaan sehat, begitupun dengan bibi dan paman
klien, semua dalam keadaan sehat.
(G3) Generasi 3 : Klien anak ke 1 dan belum mempunyai saudara.

2. Riwayat Ibu
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil Nama Ya
Ya Kontak Mata Ya

3. Riwayat Imunisasi
Ibu saat hamil : klien mengatakan belum imunisasi TT
Bayi : Imunisasi Hb 0 bln (yaitu Pemberian vaksin hepatitis B kepada bayi baru lahir
untuk memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Berdasarkan
rekomendasi dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), vaksin hepatitis B pertama
atau imunisasi HB 0 pada bayi baru lahir, paling baik diberikan dalam waktu 12 jam
setelah lahir
4. Data tambahan (Pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan laboratorium ( 23 April 2023 )
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 37,11* 5.00-24.00 10^3/uL
RBC 4.77 3.20-6.10 10^6/uL
HGB 16,8 12.2-21.5 g/dL
HCT 49.8* 38.0-68.0 %
MCV 104.4* Fl
MCH 35.2 28-0-42.0 Pg
MCHC 33.7 30.0-34.0 g/dl
PLT 407 150-450 10^3/uL
RDW-SD 61.1* 37.0-54.0 %
RDW-CV 16.5* 11.0-16.0 %
PDW 10.6* 11.5-14.5 Fl
MPV 9.8 9.0-13.0 Fl
P-LCR 23.5 13.0-43.0 %
PCT 0.40* 0.17-0.35 10^3/uL
NRBC# 0.31 0.00-24.00 10^3/uL
NEUT# 25.39* 1.5-7.0 10^3/uL
LYMPH# 7.09* 1.00-3.70 10^3/uL
MONO# 4.38* 0.00-0.70 10^3/uL
EO# 0.02 0.00-0.41 10^3/uL
BASO# 0.23* 0.00-0.10 10^3/uL
IG# 2.43 0-7 10^3/uL
NRBC 0.80 0.00-24.00 %
NEUT% 68.4* 20.0-67.0 %
LYMPH% 19.1* 16.0-62.0 %
MONO% 11.84 1.0-17.0 %
EO% 0.1 1.0-6.0 %
BASO% 0.6 0-1 %
IG% 0.5* 0.0-0.5 %
LED 3 0.0-10 mm
b. Penatalaksanaan Terapi:
1) Rawat inkubator
2) Terpasang OGT (ASI 5 cc/3jam)
3) Terpasang syiring pump diengan pengaturan tetesan cairan 7 TPM di vena
umbilical dengan komposisi obat :
- Aminopiline 70 ml
- Cagluconas 1 ml
- Nacl 2 ml
- D.10 25 ML
- Aquadest 64 ml
4) Kolaborasi pemberian obat :
- Ampicilin 10 mg/12 jam
- Omeprazole 1 mg/24 jam
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1. Ds
- Immaturitas saluran cerna Defisit nutrisi

DO :
prematuritas usus
- Berat Badan: (1850) gr
- Panjang Badan: (42) cm
Refleks menelan belum
- Lingkar Kepala: (33) cm sempurna

- Lingkar Dada: (28) cm

- Mengisap lemah Regurgitasi menelan belum
sempurna
- Terpasang OGT pada mulut bayi
untuk mengetahui residu ASI dan
memberikan ASI Intake nutrisi berkurang
- Tampak kering diarea permukaan
bibir,
Defisit Nutrisi

DS: Lemak kulit berkurang Risiko Hipetermi

-
DO: kemampuan metabolism
- Tanda Tanda Vital panas menurun

DJB: 142 x/menit kehilangan panas

Pernapasan: 48 x/menit
suhu tubuh menurun
Suhu: 36.6 ‘C
resiko hipotermi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makan (D.0019)
2. Risiko Hipotermia berhubungan dengan berat badan lahir rendah (D.0140)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Defisit nutrisi Setelah dilakukan tind Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
berhubungan akan (I.03119) (I.03119)
dengan ketidak mampuan keperawatan selama 1 Observasi
menelan makan (D.0019) x8 1. Identifikasi status 1. Untuk mengetahui tentang
jam maka diharapkan nutrisi keadaan dan kebutuhan
Status 2. Monitor asupan nutrisi klien sehingga dapat
nutrisi membaik denga makanan di berikan tindakan diet yang
n kriteria hasil: 3. Monitor berat badan adekuat
- Berat badan me Terapeutik 2. Untuk menyeimbangkan
mbaik 4. Anjurkan ibu bayi asupan kalori klien
- Indeks masa tub makan makanan 3. Untuk mengetahui kenaikan
uh (IMT) yang bergizi berat badan klien
membaik Edukasi 4. Makanan tinggi kalori
- Nafsu makan me sangat dibutuhkan oleh
5. Ajarkan Perawatan
mbaik tubuh dalam menjaga
payudara
- Membrane muko energi tetap stabil dalam
Kolaborasi
sa membaik melakukan aktifitas sehari-hari
Kolaborasi untuk
5. Untuk melancarakan
pemberian OGT
saluran ASI yang tersumbat

Agar bayi bisa mendapakan

gizi dengan tepat untuk di

konsumsi dan kalori yang

di berikan terpenuhi agar

bayi mempertahankan berat

badannya.
 TUJUAN &
DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL

Risiko Hipotermia Setelah dilakukan Manajemen Manajemen hipotermia

berhubungan dengan berat tindakan keperawatan hipotermia (I.14507) (I.14507)
Badan lahir rendah
selama 1x8 jam Observasi : 1. Mempertahankan lingkungan
(D.0140)
maka diharapkan 1. Monitor suhu tubuh termonetral, membantu mencegah
stress karena dingin
termoregulasi neonatu 2. Monitor tanda dan
2. Membantu mengetahui secara
s gejala akibat dini sehingga mencegah kejang
membaik dengan krite hipotermia berkenaan dengan perubahan
fungsi yang disebabkan hipertermi
ria hasil : Terapeutik
dan hipotermia membuat bayi
3. Sediakan cenderung merasa strees karena
 menggigil
lingkungan yang dingin
menurun 3. Untuk Mempertahankan suhu
hangat (mis.
bayi agar stabil
 Suhu tubuh menin Inkubator) 4. Selimut memberikan rasa
gkat suhu kulit 4. Lakukan hangat sehingga mampu
meningkat penghatan pasif menstabilkan suhu tubuh

(mis. Selimuti,
penutup kepala,
pakaian tebal, kaos
tangan dan kaos
kaki)
Edukasi
Ajarkan ibu bayi tehnik
skin to skin
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
IMPLEMENTASI HARI KE-1
Dx Tgl/waktu Implementasi Evaluasi
18.00
1 Senin
01-05-2023 S:-
1) Mengidentifikasi status nutrisi
15.40 O:
Hasil : nutrsi kurang 1. Mengisap lemah
2) Memonitor asupan makanan 2. Berat badan bayi
15.42
1100 gram
Hasil: pemberian enteral susu + Ivfd
3. Enteral susu
(143 ml/24 jam=5,9 cc)
formula/asi 8x
3) Memonitor berat badan
30ml
15.59
Hasil: 1115 gram A : masalah defisit nutrisi belum
4) menganjurkan ibu bayi makan teratasi
16.01
makanan bergizi
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
Hasil : ibu bayi memakan makan
2. Monitor asupan makanan
seperti kacang-kacangan untuk
3. Monitor berat badan
memperbanyak produksi ASI
16.03 4. Anjurkan ibu bayi makan makanan
5) mengajarkan perawatan payudara
bergizi
Hasil : Ibu bayi tampak mengerti apa 5. Ajarkan perawatan payudara
yang di ajarkan 6. Kolaborasi pemberian makanan
16.05
6) berkolaborasi pemberian makanan melalui OGT
melalui OGT

Hasil : pemberian nutrisi diberikan

melalui selang OGT

2 Selasa 18.00
01-05-2023 S:-
1. Memonitor suhu tubuh
16 08
Hasil : 37,5 oC O : Suhu 37,5 oC

2. Menyediakan lingkungan yang A : Masalah risiko hipotermia

16.10
hangat belum teratsi ditandai dengan
Hasil: bayi di masukan dalam suhu dibawah rentan normal
Inkubator (36,6 oC)

16.12
3. Melakukan penghatan pasif
P : intervensi di lanjutkan
Hasil : bayi di selimuti
1. monitor suhu tubuh
16.14 4. Menganjurkan makan atau minum
2. sediakan lingkungan yang hangat
hangat
3. lakukan penghatan pasif
Hasil : bayi di berikan susu hangat
4. anjurkan makan atau minum hangat
16.18 5. Mengajarkan ibu bayi tehnik skin
5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
to skin
hasil : dilakukan pmk (pemberian
metode kanguru) score= 10

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

 IMPLEMENTASI HARI KE-2

Dx Tgl/waktu Implementasi Evaluasi

18.00
1 Selasa
02-05-2023 S:-
1. Mengidentifikasi status nutrisi O:
1. Mengisap lemah
15.40 Hasil : nutrsi kurang
2. Berat badan bayi
2. Memonitor asupan makanan
1160 gram
15.42
Hasil: pemberian enteral susu + Ivfd 3. Enteral susu
(143 ml/24 jam=5,9 cc) formula/asi 8x25
3. Memonitor berat badan ml

Hasil: 1160 gram A: masalah defisit nutrisi belum

15.59
teratasi dtandai dengan pasien masih
4. menganjurkan ibu bayi makan rewel dan malas menyusu
16.01 P : lanjut intervensi
makanan bergizi 1. Identifikasi status nutrisi
Hasil : ibubayi memakan makan 2. Monitor asupan makanan
seperti kacang-kacangan untuk 3. Monitor berat badan
memperbanyak produksi ASI
4. Anjurkan ibu bayi makan makanan
5. mengajarkan perawatan payudara
bergizi
16.03 Hasil : Ibu bayi tampak mengerti apa
5. Ajarkan perawatan payudara
yang di ajarkan
6. Kolaborasi pemberian makanan
6. berkolaborasi pemberian makanan
melalui OGT
16.05 melalui OGT
Hasil : sebagian susu di kasi lewat
OGT sisa dari oral

2 Selasa 18.00
02-05-2023
 1. Memonitor suhu tubuh
S:-
Hasil : 36,9 oC
16 08
O : Suhu 36,9 oC
2. Menyediakan lingkungan yang
hangat A : Masalah risiko hipotermia
16.10
Hasil: bayi di masukan dalam belum teratsi di tanda dengan
Inkubator suhu di bawah rentan normal
3. Melakukan penghatan pasif (36,6 oC)
Hasil : bayi di selmuti
16.12 P : intervensi di lanjutkan
4.Menganjurkan makan atau minum
1. monitor suhu tubuh
hangat
16.14 2. sediakan lingkungan yang hangat
Hasil : bayi di berikan susu hangat
3. lakukan penghatan pasif
5. Mengajarkan ibu bayi tehnik skin to
4. anjurkan makan atau minum hangat
skin
16.18 5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
hasil: dilakukan pmk (pemberian
metode kanguru) score= 15

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

IMPLEMENTASI HARI KE-3
Dx Tgl/waktu Implementasi Evaluasi
13.00
1 Rabu
03-05-2023 S:-
1. Mengidentifikasi status nutrisi
09.00 O:
Hasil : nutrsi kurang 1. Mengisap lemah
2. Memonitor asupan makanan 2. Berat badan bayi
09.02
1170 gram
Hasil: pemberian enteral susu + Ivfd
3. Enteral susu
(120 ml/24 jam=5 cc)
formula/asi 8x30
3. Memonitor berat badan
cc
09.04
Hasil: 1170 gram
A : masalah defisit nutrisi belum
09.10 4. menganjurkan ibu bayi makan teratasi
makanan bergizi P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
Hasil : ibu bayi memakan makan seperti
2. Monitor asupan makanan
kacang-kacangan untuk
3. Monitor berat badan
memperbanyak produksi ASI
09.12 4. Anjurkan ibu bayi makan makanan
5. mengajarkan perawatan payudara
bergizi
Hasil : Ibu bayi tampak mengerti apa
5. Ajarkan perawatan payudara
0914 yang di ajarkan
6. Kolaborasi pemberian makanan
6. berkolaborasi pemberian makanan
melalui OGT
melalui OGT

Hasil : sebagian susu di kasi lewat OGT

sisa dari oral

2 Rabu 13.00
03-05-2023
6. Memonitor suhu tubuh S:-
 Hasil : 37,7 oC
09.16 O : Suhu 37,7 oC
7. Menyediakan lingkungan yang
A :Masalah risiko hipotermia
hangat
09.18
teratasi
Hasil : bayi di masukan dalam
Inkubator P : pertahankan intervensi
8. Melakukan penghatan pasif 1. monitor suhu tubuh

09.12 Hasil : bayi di selmuti 2. sediakan lingkungan yang hangat

9. Menganjurkan makan atau minum 3. lakukan penghatan pasif
09.14 hangat 4. anjurkan makan atau minum hangat
Hasil : bayi di berikan susu hangat 5. Ajarkan ibu bayi tehnik skin to skin
10. Mengajarkan ibu bayi tehnik skin
09.16
to
skin
hasil:dilakukan pmk (pemberian
metode kanguru) score= 20