BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny.N Usia 22 tahun G2P1A0Ah1 UK 34+3 mg dengan PEB
di RSUP Dr. Sardjito

No. Register : 01-13-77-56

Masuk RS tanggal/jam : 12 Maret 2019/15.00 WIB

Dirawat di ruang : Ruang IMP (Maternal) RSUP Dr. Sardjito

ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

PENGKAJIAN TANGGAL/JAM : 13 Maret 2019 / 11.00 WIB

a. Identitas
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. N Tn. M
Umur : 22 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTP SLTP
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Krapyak , Sidoarum, Godean, Sleman

b. Alasan datang/keluhan
Ibu mengatakan kenceng – kenceng dan keluar lender darah melalui
jalan lahir.

c. Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali. Menikah pertama umur 17 tahun. Dengan suami
sekarang sudah 5 tahun.
d. Riwayat haid
Menarche umur 11 tahun. HPHT tanggal 5 Juli 2018. HPL tanggal 12
April 2019. Umur kehamilan 34+4 mg.

e. Riwayat obstetric
G2P1A0Ah1

N Umur Jenis Penolon BBL Nifas

o Kehamila Persalina g BB L.Ke Menyus Masala
n n p ui h
1. aterm Spontan Dokter 210 2 tahun tidak
0 ada
2. hamil ini

f. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan belum pernah KB

g. Riwayat Kehamilan ini

Tempat periksa kehamilan : Puskesmas
T1 = 1 kali di puskesmas Godean 1
T2 = 1 kali di puskesmas Godean 1
T3 = 1 kali di puskesmas Godean 1
Dapat obat = asam folat, Fe, kalk

h. Riwayat persalinan ini

1) Kontraksi uterus mulai tanggal/jam 11 Maret 2019
2) Pengeluaran pervaginam cairan, lendir darah sejak tanggal 11
Maret 2019

i. Riwayat Kesejahteraan Janin

Gerakan aktif

j. Riwayat nutrisi dan eliminasi

1) Makan terakhir tanggal/jam = 13 Maret 2019
 2) Buang air kecil terakhir tanggal/jam = 13 Maret 2019
3) Buang air besar terakhir tanggal/jam = 12 Maret 2019

PEMERIKSAAN ( DATA OBYEKTIF)

a. PEMERIKSAAN UMUM
1) KU = Baik
Kesadaran = composmentis
2) Tanda Vital
TD = 120/70 mmHg
N = 88 x/m
R = 21 x/m
S = 36,3 ◦C
3) BB sebelum hamil 42 Kg, BB sekarang 47 Kg.
LLA = 23,5 Cm.
TB = 160 Cm.
IMT = 16.4
b. PEMERIKSAAN KHUSUS
1) Kepala
Muka : tidak pucat
Mata : konjungtiva agak pucat, sklera putih
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis
3) Payudara : membesar simetris, putting menonjol
4) Perut :
a) Inspeksi : membesar memanjang, terlihat gerakan janin,
terlihat kontraksi uterus, tidak ada bekas luka operasi.
b) Palpasi :
Leopold I :
Pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting. Kesimpulan
bokong.
Leopold II :
Pada perut sebalah kiri ibu teraba bagian bagian kecil janin.
Kesimpulan ekstremitas janin
 Pada perut sebelah kanan ibu teraba bagiian keras panjang
seperti papan. Kesimpulan punggung janin.
Leopold III :
Pada segmen bawah Rahim (SBR) teraba bagian bulat, keras,
melenting sudah tidak dapat digoyangkan. Kesimpulan kepala
janin, kepala sudah masuk panggul.
Leopold IV :
Posisi kedua tangan tidak bertemu(divergen).
Mc. Donald : TFU 25 cm.
TBJ : (25-11)X155 = 2170gram
Penurunan kepala: 5/5
Kontaksi : 1x/20”/10’/L
c) Auskultasi
Punctum maksimum kanan bawah pusat. Frekuensi DJJ 141
Kali/ menit. Irama teratur.
5) Genetalia
Tanda chadwick : ada
Varices : tidak ada
Edema : tidak ada
Pengeluaran : lendir darah
6) Periksa dalam tanggal/jam : 13 maret 2019/11.30 WIB oleh dokter.
a) Indikasi = untuk mengevaluasi pembukaan servik.
b) Tujuan = untuk mengetahui kemajuan persalinan dengan
memantau pembukaan serviks.
c) Hasil = vagina licin, v/u tenang, portio lunak, pembukaan
3 cm, selaput ketuban (+), air ketuban (-), lendir darah (+),
presentasi belakang kepala,
7) Kaki simetris. Reflek patella +/+. Varices tidak ada. Edema ada.
8) Pemeriksaan penunjang
a) USG (kolaborasi dengan dokter spog)
Tanggal 12 Maret 2019
Janin tunggal, memanjang, preskep, DJJ (+), gerak (+), plasenta
di corpus anterior. AK cukup.
BPD 8,39
 AC 27,89
HC 30,43
FL 6,05
TBJ 2028gram
b) LAB
Tanggal 12 Maret 2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 HB 10,9 12.0-16.0
2 AL (leukosit) 19,62 4.8 – 10.8
3 AT 144
4 Protein Uria +3 negatif
5 LDH 640 230-460
6 PT 13,4/14.0 9.8-12.6
7 APTT 37,2/32.6 31-47
8 INR 0,97
9 AIB 2,32
10 SGOT 138 3-45
11 SGPT 56 35
12 GDS 118 70.00–140.00
13 HBSAG NR NR
14 Bun 9 7.0 – 18.0
15 Creatinin 0,73 0.60 – 0.9
16 Nas 135
17 Kalium 4,05 3.50 – 5.10
18 Cloride 101 98.0 – 107.0

c) NST (kolaborasi dengan dokter spog)

Tanggal 13 Maret 2019 Jam 11..30 WIB
FHR baseline 145 kpm
Variabilitas >5
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
Gerak (+)
HIS (-)
Kesan = kategori 1

ANALISA
Ny. N usia 22 tahun G2P1A0Ah1 Usia Kehamilan 34+4mg janin tunggal,
intrauterine, hidup, presentasi belakang kepala, punggung kanan, dalam
persalinan kala 1 fase laten sudah 20 jam dengan PEB.

PENATALAKSANAAN

Tanggal 13 maret 2019 jam 11.30 WIB

Tanggal / Kegiatan Petugas

Jam
13/03/2019 1. Memberitahu ibu bahwa sudah pembukaan 3 cm, Bidan
Jam 11.30 janin dalam keadaan baik, serta meminta ibu
WIB untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap.
Ibu mengerti dan bersedia tidak meneran sebelum
pembukaan lengkap.
2. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai rencana
persalinan yaitu sekarang ibu dalam kondisi
preeclampsia berat akan dilakukan tindakan yaitu
dengan stimulasi persalinan untuk segera
mengakhiri kehamilan (janin akan dilahirkan) demi
keselamatan ibu dan janin.
Ibu dan keluarga mengerti.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
penatalaksanaan preeklampsia berat :
a. Memberikan O2 3 lt/menit
b. Memberikan nifedipin 10mg/8jam peroral
c. Memberikan metildopa 250 mg/8 jam peroral
d. Melakukan observasi HIS dan DJJ
4. Memberikan dukungan mental pada ibu untuk
menghilangkan rasa cemas dan takut serta
meminta ibu untuk tetap optimis dan banyak
berdoa.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi, jika
terasa kenceng-kenceng ibu dianjurkan untuk tarik
 nafas panjang lewat hidung dan dikeluarkan lewat
mulut secara perlahan-lahan serta mengambil
posisi senyaman mungkin.
6. Memberitahu dan menganjurkan ibu untuk tidur
dengan posisi miring ke kiri agar sirkulasi oksigen
dari ibu ke janin lancer serta supaya kepala janin
cepat turun.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat, serta makan dan
minum ketika tidak ada kontraksi supaya ibu
mempunyai kekuatan mengejan maksimal.
8. Meminta suami atau keluarga untuk selalu
mendampingi selama melewati proses persalinan.
9. Menyiapkan peralatan persalinan dan obat-obatan
serta penolong persalinan, celemek, masker,
sepatu boot, partus set, hecting set, kateter, kassa
steril, dll.
10. Mengobservasi tanda-tanda impending eklampsia.
11. Melakukan stimulasi oksitosin 5 IU/500 ml RL 8-40
TPM s.d HIS adekuat.
Dipertahankan 28 TPM
Jam Tetesan HIS DJJ
12.00 8 TPM - 141
12.15 12 TPM - 136
12.30 16 TPM 1X/10’/15”/L 140
12.45 20 TPM 1X/10’/15”/L 135
13.00 24 TPM 2X/10’/15”/S 137
13.15 28 TPM 3X/10’/35”/L 135
13.30 28 TPM 3X/10’/35”/L 140
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA : Ny. N
Tgl / Jam DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
13/3/201 Ibu mengatakan ingin Keadaan umum : baik
9 mengejan dan merasa DJJ : 140 kali/menit
ketuban sudah pecah His ; 3 x 10’ durasi 35”
14.15
Tanda gejala kala II
WIB
Dorongan untuk meneran
Tekanan anus
Perinium menonjol
Vulva membuka
PD oleh Bidan :
v/u tenang dinding vagina
licin, servik tidak teraba,
pembukaan 10 cm, selaput
ketuban (-), presentasi
kepala, hodge IV, LD (+),
AK jernih
NO.RM : 01-13-77-56
PENATALAKSANAN
ANALISA
JAM KEGIATAN
Ny.N usia 22 tahun 14.15 1. Memberitahu ibu dan keluarga
G2P1Ab0Ah1 UK 34+4 WIB bahwa sudah pembukaan lengkap
10 cm dan ibu sudah boleh
minggu dalam
mengejan apabila terdapat
persalinan kala II kontraksi.
dengan Pre Eklampsia Ibu mulai mengejan.
2. Memakai APD, mencuci tangan
Berat
dan mendekatkan partus set.
Penolong dan alat telah siap.
3. Mengajarkan ibu cara mengejan
yang efektif yaitu mengejan seperti
BAB, mata terbuka, tidak bersuara,
dagu menyentuh dada, tangan
menarik kaki ke arah dada.
Ibu mengejan dengan efektif
terlihat dari majunya kepala bayi.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat,
serta makan dan minum apabila
sedang tidak terdapat kontraksi.
Ibu minum air the di sela-sela
kontraksi.
5. Mengobservasi DJJ apabila tidak
terdapat kontraksi.
 Kondisi janin baik.
6. Memimpin ibu mengejan apabila
terdapat his sampai terlihat
diameter 5-6cm.
Kepala bayi crowning.
7. Melakukan stenan menggunakan
tangan kanan yang dilapisi duk
steril untuk menahan perineum
agar tidak robek, dan tangan kiri
menahan agar kepala tidak terlalu
defleksi. Membantu melahirkan
kepala bayi.
Kepala bayi lahir.
8. Memeriksa kemungkinan lilitan tali
pusat dan menunggu kepala bayi
melakukan putar paksi luar secara
spontan.
Tidak ada lilitan tali pusat.
9. Meletakkan tangan biparietal pada
kepala bayi, setelah selesai putar
paksi luar, melahirkan bahu depan
dengan cara menggerakkan kepala
dengan lembut kearah bawah dan
distal sampai bahu depan muncul
dibawah arcus pubis kemudian
14.24
menggerakan ke atas untuk
WIB melahirkan bahu belakang.
Bahu depan dan belakang lahir.
10. Melakukan sangga susur untuk
melahirkan seluruh badan bayi.
 Bayi lahir jam 14.24 WIB
11. Melakukan penilaian sesaat.
Bayi cukup bulan, menangis keras,
tonus otot kurang, kulit merah
muda.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. N NO.RM : 01-13-77-56

PENATALAKSANAN
Tgl / Jam DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ANALISA
JAM KEGIATAN
13/3/201 Ibu mengatakan Keadaan umum : Baik Ny.M usia 2 tahun 14.24 1. Memberitahu ibu bahwa akan di
9 perutnya masih terasa Kontraksi uterus : KERAS P2Ab0Ah2 UK 34+4 WIB suntik oksitosin 10 IU di bagian
mulas-mulas Kesadaran : compos minggu dalam 1/3 paha atas ibu. Menyuntikkan
14.24
mentis persalinan kala III oksitsin 10 IU ke 1/3 paha atas ibu
WIB
Janin : tidak teraba janin dengan Pre Eklampsia secara IM.
kedua Berat Oksitosin telah disuntikkan.
TFU : sepusat 2. Melakukan jepit potong tali pusat
Tampak sebagian sisa tali dengan mengeklem tali pusat
pusat kemudian memotong dan menali
dengan benang.
Tali pusat sudah dipotong dan
ditali.
3. Melakukan PTT dengan tangan
kanan menegangkan tali pusat
dan tangan kiri menahan uterus.
Tali pusat memanjang, terdapat
semburan darah, uterus globuler,
 plasenta sudah lepas.
4. Melahirkan plasenta dengan
tangan kiri melakukan
dorsokranial dan tangan kanan
menarik tali pusat searah sumbu
jalan lahir.
20.30
Plasenta nampak di vulva.
WIB
5. Mengeluarkan plasenta dengan
kedua tangan memegang
plasenta kemudian diputar searah
jarum jam hingga seluruh bagian
plasenta lahir.
Plasenta lahir.
6. Melakukan massase pada uterus
selama 15 detik untuk memacu
timbulnya kontraksi. Kontraksi
uterus kuat, perdarahan 100cc
7. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Kesan plasenta lengkap, kotiledon
lengkap, selaput plasenta
lengkap.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. N NO.RM : 01-13-77-56

PENATALAKSANAN
Tgl / Jam DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ANALISA
JAM KEGIATAN
13/3/201 Ibu mengatakan Keadaan umum : Baik Ny.M usia 2 tahun 14.45 1. Memberitahu ibu bahwa bayi dan
9 mulas pada perutnya Tekanan darah : 130/89 P2Ab0Ah2 UK 34+4 WIB plasenta sudah lahir dan
mmhg minggu dalam memberitahu ibu bahwa terdapat
14.45
Nadi : 85 kali/menit persalinan kala IV robekan jalan lahir sehingga harus
WIB
Abdomen : dengan Pre Eklampsia dilakukan penjahitan.
Kontraksi keras Berat Ibu mengatakan bersedia dijahit.
TFU 2 jari di bawah pusat 2. Melakukan penjahitan pada luka
Genetalia : perinium ruptur laserasi dengan jahitan jelujur dan
derajat II jahitan sub kutikuler.
Perdarahan : 25 cc Terdapat jahitan dalam dan luar.
Kandung kemih : kosong 3. Mengecek jahitan, memastikan
TFU 2 jari di bawah pusat tidak ada yang tertinggal, seperti
kasa, jarum, sisa benang.
Jahitan bersih dari kassa, jarum
dan sisa benang.
4. Membersihkan ibu, memakaikan
baju, pembalut dan kain.
Ibu sudah di lap dan memakai
 pampers.
5. Memberitahu ibu dan keluarga
cara memeriksa kontraksi uterus
dan cara memassase uterus.
Ibu dan keluarga sudah bisa
massase uterus.
6. Memberikan KIE untuk menjaga
personal hygiene dengan
membersihkan luka jahitan secara
rutin dengan sabun kemudian
dibilas dengan air bersih agar
tidak terjadi infeksi.
Ibu bersedia menjaga personal
hygiene.
7. Memberikan KIE tanda bahaya
setelah melahirkan yaitu keluar
darah yang banyak, demam, luka
berbau dan bernanah.
Ibu mengerti penjelasan yang
diberikan.
8. Meminta ibu untuk dapat
memeberikan ASI eksklusif pada
bayi selama 6 bulan penuh dan
 dilanjutkan hingga 2 tahun.
Ibu bersedia memberikan ASI
Eksklusif pada bayinya.
9. Melakukan dekontaminasi alat
dalam larutan desinfektan.
Alat telah didekontaminasi.
10. Melakukan observasi TD, Nadi,
Suhu, TFU, Kontraksi uterus,
Perdarahan selama 15 menit
sekali pada 1 jam pertama pasca
persalinan dan 30 menit sekali
pada 1 jam kedua pasca
persalinan.
Hasil terlampir di partograf.
11. Melakukan kolaborasi dengan
S.pOG untuk rencana asuhan
selanjutnya, yaitu :
a. Memberikan amoxixilyn
500mg/8jam/po
b. Memberikan asam mefenamat
500 mg/8 jam/po
c. Memberikan SF 200 mg/ 24
 jam/po
d. Memberikan vit A 200.000IU
/24jam/po
e. Memberikan nifedipin 10 mg/8
jam peroral
f. Memberikan metildopa 3x500
mg/8 jam peroral
g. Memberikan kalk
500mg/8jam/po
B. Pembahasan
Berdasarkan paparan teori di atas, penyebab terjadinya preklampsi belum diketahui secara pasti. Ada beberapa
faktor yang memicu munculnya preeklampsia seperti faktor genetik atau memiliki riwayat preeklampsia pada kehamilan
sebelumnya, obesitas, nulipara dan yang lainnya.
Pada kasus Ny. N, beliau menyatakan bahwa beliau maupun keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi dan
kehamilan yang lalu pun normal tanpa masalah. Mulai awal kehamilan ke-2 ini rutin memeriksakan kehamilan namun tidak
ada tanda-tanda hipertensi maupun edema. Saat usia kehamilan memasuki minggu ke 35 +5 ibu periksa ke RS Queen Latifa
mengeluhkan keluar lender darah dari jalan lahir, kenceng-kenceng, gerak janian aktif, dan ibu merasa sesak nafas . Saat
periksa hamil pada tanggal 12 Maret 2019 di RS Queen Latifa hasil pemeriksaan menunjukkan tekanan darah
168/120mmHg kemudian dilakukan pemeriksaan lab urin dan hasilnya proteinurin +3. Ibu mengatakan saat itu tidak pusing,
pandangan tidak kabur dan tidak terjadi nyeri epigastrum.
Setelah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa Ny. N mengalami preeklampsia berat langsung dirujuk ke RSUD
Sleman, di RSUD Sleman diberikan penanganan manajemen Preeklamsia Berat obat obatan. Yaitu diberi injeksi MgSO4
20% dosis awal 4gr/ IV loading dose dan nifedipin 3 x 10 mg/ PO untuk menurunkan tekanan darah dan metildopa 3x250
mg, injeksi Ceftriaxon 2 X 1, Kalk 3x 1 post transfuse 1 PRC. Dari RSUD Sleman kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito
(sudah terpasang infuse RL dan oksigen) diterima oleh pihak IGD kemudian diberikan obat perawatan yaitu dilakukan
terminasi, akselerasi,. Nifedipin 10mg/8jam peroral, metildopa 250mg/8jam peroral, dan mengobservasi his, djj, KU, vital
sign, tanda impending eklampsia. Setelah mendapat perawatan di IGD, Ny. N dipindahkan ke bangsal IMP. Di bangsal IMP
Ny. N mendapatkan perawatan lanjutan. Pasien diedukasi mengenai nutrisi, pola istirahat, tanda bahaya yang perlu
diwaspadai. Perawatan menggunakan obat-obatan dilakukan secara kolaborasi dengan dokter obsgyn. Pemberian terapi
disesuaikan dengan instruksi dokter yaitu Injeksi MgSO4 20% dengan dosis 1 gram/ jam selama 24 jam, nefidipin 10 mg/
P.O (jika tekanan darah >160/110 mmHg).
 Pengkajian data subjektif dan objektif dilakukan pada hari Rabu 13 Maret 2019 pukul 11.00 WIB. Didapatkan hasil
bahwa keadaan umum ibu baik dan ibu dalam keadaan sadar penuh. Hasil pemeriksaan diperoleh hasil tekanan darah
120/70 mmHg. Ibu mengatakan bahwa gerak janin aktif, pemeriksaan DJJ pun hasilnya baik yaitu 135x/menit. Pada jam
12.00 WIB diberikan stimulasi RL 500ml dengan oksitosin 5 IU dengan tetesan bertahap 28 tpm.
Pada jam 14.15 WIB ibu mengatakan merasa ingin mengejan dan ketuban sudah pecah. Dilakukan pemeriksaan
terdapat dorongan mengejan, tekanan pada anus dan perineum menonjol. Sehingga dilakukan pemeriksaan dalam
diperoleh hasil Ny.N sudah pembukaan 10cm dan djj 140x/menit. Sehingga dilakukan 60 langkah APN.