BAB 1

STUDI KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “SW”

DENGAN POST SECTIO CESAREA (SC)
DI RS. JH AWALOEI TATELI

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15 Maret 2021 pukul : 16.00

Tanggal Operasi : 16 Maret 2021 pukul : 11.00
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2021 pukul : 09.00

Langkah I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. SW / Tn. AM
Umur : 26thn / 29thn
Nikah/Lamanya : menikah/1tahun
Agama : Kristen Protestan / Kristen Protestan
Suku : Minahasa / Minahasa
Pendidikan : DIII Kebidanan /SMU
Pekerjaan : Bidan /Pelaut
Alamat : Mokupa jaga X / Mokupa jaga X

B. DATA BIOLOGIS/OBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu menytakan nyeri luka operasi
2. Riwayat keluhan
a. Keluhan dirasakan setelah operasi sejak tanggal 16 maret 2021 jam 16.00
b. Sifat keluhan nyeri hilang timbul dengan skala nyeri berat (7-9)
c. Ekspresi Wajah : meringis
d. Lokasi keluhan di daerah Abdomen bagian bawa ( Daerah bagian luka operasi Sectio
cesarea)
e. Ibu merasa cemas dengan keadaanya
f. Upaya ibu untuk mengatasi keluhan yaitu dengan istirahat cukup (berbaring dengan
posisi terlentang)
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Ibu tidak pernah menderita Riwayat hipertensi, jantung, DM, hepatitis maupun
penyakit menular lainnya.
2. Ibu tidak pernah operasi sebelumnya
3. Tidak ada ketergantungan obat-obatan dan alcohol
4. Tidak ada Riwayat alergI
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Tidak ada penyakit menular dan turunan dari keluarga
E. RIWAYAT REPRODUKSI
1. RIWAYAT HAID
a. Menarche : 15tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya : 5-6hari
d. Dismenorea : tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan tidak pernah
keguguran
b. Menikah umur 25tahun
3. RIWAYAT GINEKOLOG
a. Ibu tidak pernah mengalami tumor kandungan atau tumor payudara sebelumnya.
b. Ibu tidak pernah mengalami infeksi organ reproduksi.
c. Ibu tidak menderita penyakit kelamin.
4. RIWAYAT KB
Ibu mengatakan belum pernah mengunakan kontrasepsi
F. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Nutrisi operasi hari 1
Kebiasaan :
a. Menu makan (belum)
b. Frekuensi makan (belum)
c. Nafsu makan (-)
d. Kebutuhan minum (belum)
2. Kebutuhan nutrisi setelah oprasi hari ke II
a. Menu makan bubur (setelah Flatus)
b. Frekuensi makan 3xsehari (sedikit-sedikit)
c. Nafsu makan Kurang
d. Kebutuhan minum kurang lebih 1-3 gelas (setelah flatus)
G. KEBUTUHAN ELIMINASI
Kebiasaan setelah operasi hari I:
1. Frekuensi BAK Jumlah 1000cc (masi menggunakan cateter)
2. Warna kuning jernih
3. Bau amoiak
4. Frekuensi BAB ( belum BAB)
5. Konsistn (-)
 Kebiasaan setelah opersi hari ke 2:
1. Cateter masi terpasang dengan jumlah urin kurang lebih 500ml dalam
urin bag.
2. IVFD masih terpasang cairan RL + Biocombin 1ampul: D5 kosong :
cairan RL+ 1 ampul Keterolak 20gtt/m (1:1:1)
H. PERSONAL HYGIENE
Kebiasaan setelah operasi hari I
1. Pasien belum bisa mandi
2. Pasien belum bisa sikat gigi
3. Pasien belom bisa keramas
4. Menggantikan pakain post oprasi dengan pakaian pasien 3jam post SC
Kebiasaan setelah operasi hari ke II
1. Pasien mandi dengan bantuan Perawat/Bidan
I. KEBUTUHAN ISTIRAHAT/TIDUR
Kebiasaan setelah operasi hari I
1. Istirahat malam jam 20.00 ( pasien dapat tidur malam apabila tidak
nyeri luka operasi)
Kebiasaan setelah operasi hari ke II
1. Tidur siang jam 13.00 – jam 15.00
2. Tidur malam jam 20.00 – jam 05.00
J. RIWAYAT ANC
1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT : 28-06-2020 TP : 5-03-2021
3. ANC sebanyak 3x di RS DR JH AWALOEI TATELI
4. Ibu mengkonsumsi tablet FE kurang lebih 90butir selama masa kehamilan
5. Imunisasi TT 1 pada tanggal 5-11-2020
6. Imunisasi TT 2 pada tanggal 5-12-2020
K. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG
No Tahun Tempat Umur Jenis penolong penyuli nifas J BB Keadaan
persalinan persalinan kehamilan persalina t K sekaran
n g
1 16 maret RS 37-38 SC DOKTER Lilitan Nyeri P 2600 cukup
2021 AWALOEI MINNGU tali luka
pusat sc
2x

1. Ibu masuk RS pukul 16.00 dengan rujukan dari poli Kebidanan RS awaloei oleh dokter
Edward marpaung, SpOG dengan diagnose msuk G1 P0 A0 26tahun, hamil 37-
38minggu+Impending Eklamsia+Letak kepala
2. Ibu dioprasi Sectio cesarea pada tanggal 16 maret 2021 jam 11.00 dengan anastesi spinal,
jenis Kelamin Perempuan, BBL 2600gr, PB 47cm, A/S 6/8
3. Indikasi section cesarea Impending Eklamsia

L. RIWAYAT PSIKOLOGIO SPIRITUAL DAN EKONOMIS

1. Pasien mnerima keadaanya dan setelah operasi ini pasien berharap agar cepat sembuh
2. Pasien dapat beradaptasi dengan keadaan dan lingkungannya
3. Pasien menganggap kelahiran bayinya merupakan anugerah dari Tuhan
4. Suami dan keluarga senantiasa berdoa agar bi dan bayi selamat
5. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS
6. Penghasilan suami dirasakan cukup untuk kebutuhan sehari-hari

M. PEMERIKSAAN TERFOKUS POST SC HARI KE II

1. Keadaan umum ibu : Cukup
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV : TD : 137/38mmHg
Nadi : 78x/m
Respirasi : 22x/m
SB : 36.4c
4. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut hitam dan bergelombang, tidak mudah
tercabut
b. Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Wajah
a. Inspeki : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : Tidak ada Odema dan nyeri tekan
6. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah dan sclera tidak ikhterus
7. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Palpasi : tidak ada pembekakan kelenjar limfe dan vena jungularis
8. Payudara
a. Inspeksi : simetris kiri dan kana, putting susu menonjol dan terbentuk,
hyperpigmentasi pada areola mamae
b. Palpasi tidak ada masa dan nyeri tekan, ada kolestrum bila dipencet
9. Abdomen
a. Inspeksi : Tampak luka tertutup verban
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada luka bekas operasi (perut bagian bawah,
kontraksi uterus baik, TFU 2jbpst)
10. Genitalia
a. Inspeksi ; terdap[at pengeluaran lochia rubra tidak berbau, terpasang cateter tetap
b. Palpasi : Tidak ada Odema dan kelenjar bartolin
11. Anus
 a. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada varises
12. Ekstramitas
a. Atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terpasang IVFD cairan RL
Palpasi : Tidak ada Odema
b. Bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi ; Tidakl ada Odema dan varises

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium pre operasi tanggal 15 maret 2021
Hemoglobin : 12
Leukosit : 6.64
Eritrosit : 4.46
Hematrokit :35.9
MCV : 80.5
MCH ; 26.8
MCHC : 33.3
RDW : 12.1
Eusinofil : 0.3
Basofil ; 0.6
Neutrofil : 72.40
Limfosit : 23.1
Monosit : 3.6
Trombosit : 429
Leukosit sewaktu 114
HBsAg : hasil non reaktif
Rapid antigen : Negatif
Waktu perdarahan :3
Waktu pembekuan : 12
Golongan darah ; O+
2. Pemeriksaan laboratorium 4 jam setelah post SC tgl 16 maret 2021
Hemoglobin : 10.6gr%
Leukosit : 21.97
Eritrosit : 3.94
Hematrokit : 31.5
MCV : 80
MCH ; 27
MCHC : 33.7
RDW : 12.1
Eusinofil : 0.2
Basofil ; 0.2
Neutrofil : 88.60
 Limfosit : 7.8
Monosit : 3.2
Trombosit : 467

N. Riwayat terapi/ pengobatan pada post seksio cesarea hari ke 1

1. Terpasang cairan infus RL + 1ampul Oksytocin 20gtt/m
2. Instruksi DPJP terapi injeksi
a. Ceftriaxone 3x1gr/IV
b. Metronidasole 2x0,5gr drips
PENATALAKSANAAN HARI PERTAMA
Tanggal 16 maret 2021
Diagnosa : PI AO 26 tahun post SCTP H II
Masalah actual: Nyeri luka bekas section cesarea
1. Diagnosa
PI AO 26 tahun post SCTP HII
a. Data subjektif
-Ibu mengatakan dioprasi tanggal 16 maret 2021 jam 11.00
-Ibu mengatakan masih merasakan nyeri luka setelah operasi
-Keluhan dirasakan sejak tanggal 16maret2021 jam 16.00
b. Data Objektif
-Skala nyeri 7-8(nyeri berat)
-Keadaan umum Ibu cukup
-Kesadaran Compos mentis
-TFU 2jari dibawa pusat
-Kontraksi Uterus baik (teraba keras dan bundar)
-Tampak pengeluaran lochia rubra
-Ada luka operasi
-Pengkajian tanggal 16 maret 2021
INTERVENSI TANGGAL 16 MARET 2021 JAM 16.00
1. Mengucpkan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya
2. Observasi keadaan umum ibu cukup
3. Observasi TTV
TD: 137/78MmHg
 Nadi 78x/m
R 22x/m
SB 36.3
4. Observasi TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, pengeluaran lochia rubra
5. Melakukan perawatan payudara untuk pemberian asi pada bayi
6. Menganjurkan ibu menkonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran dan mengandung
protein, karbohidrat, vitamin A C dan D
7. Mengkaji Tingkat nyeri skala 7-8 (nyeri berat)
8. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri (penyebab nyeri karena adanya luika operasi )
9. Mengajarkan Teknik relaksasi pada ibu (bila nyeri Tarik napas Panjang dan buang
perlahan-lahan)
10. Mengarahkan Teknik Distraksi (jika pasien merasa nyeri)
11. Observasi tanda-tanda infeksi pada luuka oprasi
12. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
13. Berikan konseling tentang personal hygiene dan ajarkan pada ibu cara perawatan luka
14. Berikan konseling KB
15. Anjurkan ibu untuk menyusui secara ondemand sesuai kebutuhan bayi
16. Observasi pemberian ciran infus
17. Observasi pengeluaran urin
18. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
19. Gunakan Teknik aseptic dan antiseptic dalam melakukan Tindakan
20. Penatalaksanaan dosis pemberian terapi oral

Langkah ke III Implementasi

Tanggal 16 maret 2021 jam 16.00
1. Mengucapkan selamat pagi pada ibu
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD 138/98
N 80X/M
R 20X/M
SB 36.2
3. Observasi TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, pengeluaran lochia rubra
4. Melakukan perawatan payudara untuk pemberian asi pada bayi
5. Menganjurkan ibu menkonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran dan mengandung
protein, karbohidrat, vitamin A C dan D
6. Mengkaji Tingkat Nyeri skala 7-8
7. Menjelaskan Kembali pada ibu penyebab nyeri
8. Menganjurkan Teknik relaksasi (bila nyeri Tarik napas Panjang dan buang perlahan-
lahan)
 9. Mengarahkan Teknik Distraksi (jika pasien merasa nyeri)
10. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka bekas oprasi
11. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka bekas oprasi
12. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
13. Berikan konseling tentang personal hygiene dan ajarkan pada ibu cara perawatan luka
14. Berikan konseling KB
15. Anjurkan ibu untuk menyusui secara ondemand sesuai kebutuhan bayi
16. Observasi pemberian ciran infus
17. Observasi pengeluaran urin
18. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
19. Gunakan Teknik aseptic dan antiseptic dalam melakukan Tindakan

20. Penatalaksanaan dosis pemberian terapi

-ceftriaxone injeksi 3x1gr/IV
-metronidasole 2x0.5gr/drips IV
-RL +1ampul oxytocin:D5%:RL+1ampul keterolak

Langkah IV Evaluasi
Tanggal 16 maret 2021 jam 20.00
1. Post section cesarea hari ke II berlangsung normal ditandai dengan
Keadaan umum Cukup baik
TD 130/80
N 80X/M
R 20X/M
SB 36.1
2. Ibu dapat beristirahat dengan tenang
3. TFU 2 jari dibawahpusat
4. Nyeri luka oprasi masi terasa dengan skala nyeri 7-8,Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Proses involusi uteri berjalan normal Proses lactase berjalan lancar
PENATALAKSANAAN HARI KE DUA
Tanggal 17 maret 2021
Diagnosa : PI AO 26 tahun post SCTP H II
Masalah actual: Nyeri luka bekas sectio cesarea
Diagnosa
PI AO 26 tahun post SCTP HII
b. Data subjektif
-Ibu mengatakan masih merasakan nyeri luka operasi seperti di iris-iris
-Keluhan dirasakan sejak tanggal 16maret2021 jam 16.00
b. Data Objektif
-Skala nyeri 4-6(nyeri sedang)
-Ekspresi wajah meringis
-Keadaan umum Ibu cukup
-Kesadaran Compos mentis
-TFU 2jari dibawa pusat
-Kontraksi Uterus baik (teraba keras dan bundar)
-Tampak pengeluaran lochia rubra
-Ada luka operasi
-Pengkajian tanggal 16 maret 2021
INTERVENSI TANGGAL 17 MARET 2021 JAM 09.00
1. Mengucpkan selamat kepada ibu
2. Observasi keadaan umum ibu cukup
3. Observasi TTV
TD: 137/78MmHg
Nadi 78x/m
R 22x/m
SB 36.3
4. Observasi TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, pengeluaran lochia rubra
5. Melakukan perawatan payudara untuk pemberian asi pada bayi
6. Menganjurkan ibu menkonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran dan mengandung
protein, karbohidrat, vitamin A C dan D
7. Mengkaji Tingkat nyeri skala 4-6 (nyeri sedang)
8. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri (penyebab nyeri karena adanya luka operasi )
 9. Mengajarkan Teknik relaksasi pada ibu (bila nyeri Tarik napas Panjang dan buang
perlahan-lahan)
10. Mengarahkan Teknik Distraksi (jika pasien merasa nyeri)
11. Observasi tanda-tanda infeksi pada luuka oprasi
12. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
13. Berikan konseling tentang personal hygiene dan ajarkan pada ibu cara perawatan luka
14. Berikan konseling KB
15. Anjurkan ibu untuk menyusui secara ondemand sesuai kebutuhan bayi
16. Observasi pemberian ciran infus
17. Observasi pengeluaran urin
18. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
19. Gunakan Teknik aseptic dan antiseptic dalam melakukan Tindakan
20. Penatalaksanaan dosis pemberian terapi oral

Langkah ke III Implementasi

Tanggal 17 maret 2021 jam 09.00
1. Mengucapkan selamat pagi pada ibu
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD 138/98
N 80X/M
R 20X/M
SB 36.2
3. Observasi TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, pengeluaran lochia rubra
4. Melakukan perawatan payudara untuk pemberian asi pada bayi
5. Menganjurkan ibu menkonsumsi makanan bergizi seperti sayur-sayuran dan mengandung
protein, karbohidrat, vitamin A C dan D
6. Mengkaji Tingkat Nyeri skala 4-6 (nyeri sedang)
7. Menjelaskan Kembali pada ibu penyebab nyeri
8. Menganjurkan Teknik relaksasi (bila nyeri Tarik napas Panjang dan buang perlahan-lahan)
9. Mengarahkan Teknik Distraksi (jika pasien merasa nyeri)
10. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka bekas oprasi
11. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka bekas oprasi
12. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
13. Berikan konseling tentang personal hygiene dan ajarkan pada ibu cara perawatan luka
14. Berikan konseling KB
15. Anjurkan ibu untuk menyusui secara ondemand sesuai kebutuhan bayi
16. Observasi pemberian ciran infus
17. Observasi pengeluaran urin
18. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
 19. Gunakan Teknik aseptic dan antiseptic dalam melakukan Tindakan

20. Penatalaksanaan dosis pemberian terapi

-ceftriaxone injeksi 3x1gr/IV
-metronidasole 2x0.5gr/drips IV
-RL +1ampul biocombin:D5%:RL+1ampul keterolak
-Gentamisin 2x80mg/iv (hanya 2xpemberian)
-Dopamed 1x250mg (bila sudah makan minum)

Langkah IV Evaluasi
Tanggal 17 maret 2021 jam 12.00
1. Post section cesarea hari ke II berlangsung normal ditandai dengan
Keadaan umum Cukup
TD 130/80
N 80X/M
R 20X/M
SB 36.1
2. Ibu dapat beristirahat dengan tenang
3. TFU 2 jari dibawahpusat
4. Nyeri luka oprasi masi terasa dengan skala nyeri 4-6Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Proses involusi uteri berjalan normal Proses lactase berjalan lancar
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. SW
DENGAN POST SEKSIO CESAREA HARI KE III
DI RS JH AWALOEI TATELI
TANGGAL 18 MARET 2021
SOAP

Tgl masuk : 15 maret 2021 pukul : 16.00

Tgl Operasi : 16 maret 2021 pukul : 11.00
Tgl Pengkajian : 18 maret 2021 pukul: 07.00

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. SW / Tn. AM
Umur : 26thn / 29thn
Nikah/Lamanya : menikah/1tahun
Agama : Kristen Protestan / Kristen Protestan
Suku : Minahasa / Minahasa
Pendidikan : DIII Kebidanan /SMU
Pekerjaan : Bidan /Pelaut
Alamat : Mokupa jaga X / Mokupa jaga X

Data subjektif (S)

1. Ibu sudah miring kiri dan kanan
2. Ibu sudah duduk dan sudah Latihan jalan
3. Ibu mengatakan luka operasi masi terasa nyeri
Data Objektif (O)
1. Keadaan umum ibu cukup
2. Skala nyeri 1-3 (nyeri ringan)
3. Expresi wajah rileks
4. Luka operasi mulai kering
5. Nyeri tekan sudah mulai berkurang
6. Masih ada pengeluaran bercak darah
 7. Kateter sudah di aff dan Bak mulai lancar
8. TTV
TD
N
R
SB

ASSESMENT (A)
Diagnosa : PI AO 26 tahun post SCTP HIII
Masalah actual : Nyeri luka post section cesarea
Masalah potensial : Potensial terjadi infeksi pada luka post SC

PLENNING (P)
Tanggal 18 maret 2021 jam 07.00
1. Memberikan motivasi pada ibu umntuk memenuhi sendiri kebutuhannya
2. Mengobservasi TTV
TD
N
R
SB
3. Memberikan penjelasan tentang pentingnya pergerakan (mobilisasi dini) dalam proses
penyembuhan
4. Merawat luka operasi dan Mengganti perban luka pada ibu
5. Memberitahukan pada ibu bahwa infusnya sudah akan dibuka sesuai dengn instruksi
dokter karna keadaan ibu sudah membaik
6. Memberikan dukkungan moril pada ibu bahwa perlahan ibu mulai pulih.
7. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan oral
-
-
-
-