LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWAT PADA By. A dengan MEGAKOLON

RUANG NICU RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

Nama mahasisiwa: Rizki Sanyoto Tanggal pengkajian : 10 Maret 2015

NIM : P.17420112059 Ruang : NICU

A. IDENTITAS KLIEN
1. Initial Klien : By. A
2. Tanggal Lahir : 27-12-2014
3. Agama : Islam
4. Alamat : Jepang 3/5 Kudus
5. Nama Ibu : Ny. T
6. Nama Ayah : Tn. P
7. Usia Ibu : 29 Tahun Usia Ayah : 32 Tahun
8. Pendidikan Ibu : SLTA Pendididkan Ayah : SLTA
9. Pekerjaan Ibu : swasta Pekerjaan Ayah : Swasta
10. Agama Ibu : Islam Agama Ayah : Islam
11. Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
12. Satus Perkawinan : Menikah Satatus Perkawinan : Menikah
13. Alamat : Jepang 3/5 Kudus

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAB
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 6 maret klien masuk PICU/NICU dengan diagnosa oleh dokter By.
A mengalami megakolon. Klien datang melalui igd pada tanggal 1 maret dengan
keluhan tidak bisa bab sudah satu minggu, ibu klien mengatakan bayinya nangis
terus dan perutnya membesar dan keras.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
-
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Riwayat keluarga tidak ada yang memiliki kondisi yang sama dengan bayi
tersebut dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik seperti
DM, jantung, asma, hipertensi, Hepatitis,HIV.
5. Riwayat Prenatal, Intranatal Dan Post Natal

Anak Ket
Usia Sekarang Jenis Persalinan Penolong
Ke Hidup/Mati
4 2 bulan normal Bidan Hidup

 Pre Natal
Selama mengandung, ibu klien rutin memeriksakan kandungannya ke
Bidan setempat. Ibu klien tidak pernah merasakan keluhan yang berlebihan
ketika hamil. Ibu klien mendapatkan imunisasi TT. Selama hamil ibu klien
tidak pernah mengkonsumsi makanan berbahan kimia secara berlebihan.
 Intra Natal
Ibu klien bersalin dengan bantuan Bidan dan dukun beranak di desanya
dengan berat badan lahir 2600 g.
 Post Natal
Saat ini bayi dirawat di ruang NICU dengan keadaan umum appatis, sesak
napas (-),reflek hisap bagus, sianosis (-), retraksi (+),distensi abdomen (+)
6. Riwayat Tumbuh Kembang :
klien lahir menangis, lingkar kepala 32 cm, BB 2200 gram,panjang badan 42 cm,
lingkar dada 26 cm. Reflex monrow (+), mengenyut (+), memegang (+).
Pergerakan aktif.
7. Riwayat Imunisasi :
Bayi belum mendapatkan imunisasi.
C. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan umum: Baik Kesadaran: appatis, GCS : E :4, M: 5, V: 4
Tanda vital : HR 132 x/menit SPO2 96 %
Suhu : 35,40C RR44 x/menit
Nutrisi
 Reflek menghisap klien masih lemah sehingga terpasang OGT untuk mencukupi
kebutuhan nutrisinya dengan diit 10 cc susu per 2 jam.
Antopometri :
BB : 2200 gram
PB :42 cm
LILA :8 cm
Z Score : BB-Median/N. Simpang
: 2,2-5,6/5,6-4,9
: -5,14
Biochemical :
Hb : 13.5 gr/dL
Hematokrit : 33.5 %
Limfosit : 24.1%
Clinical Sign:
Turgor kulit : elastis
Keadaan rambut : warna hitam, lurus dan rambut bersih
Konjungtiva : anemis
Mukos bibir : kering
Diit :
diit 10 cc susu per 2 jam

SYSTEM PERNAFASAN
Bentuk dada simetris, terdapat sputum, pola nafas : RR: 44x/mnit, reguler, suara
nafas vesikuler, pernafasan cuping hidung, retrskdi dada, tidak ada alat bantu
pernafasan
SYSTEM KARDIOVASKULKER
Nadi 132x/ menit regular, bunyi jantung I-II murni, tidak terdengar bising, iktus
cordis tidak tampak.
SYSTEM PERSYARAFAN
Kesadaran : appatis, GCS: E 4, M 5, V4, GCS :13, tidak terjadi kejang.
SYSTEM PENGINDERAAN
 - Penglihatan
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
- Penciuman
Bentuk hidung simetris,
- Pendengaran
Normal
SYSTEM PERKEMIHAN
Kencing menetes, warna dan bau khas, produksi urine 800 ml/ hari.
SYSTEM PENCERNAAN
- Mulut
Selaput lendir kering, terpasang OGT, tidak berbau, membran mukosa kering
- Abdominal
Bentuk datar, tetrdengar bising usus, distensi abdomen (-), terpasang kolostomi
- Bowel
Mekonium hanya sedikit, konsentrasi lembek.
SYSTEM INTEGUMEN
Kulit baik turgor kulit > 2 detik , acral dingin,turgor elastis
SYSTEM REPRODUKSI
Kelamin perrempuan, bentuk normal
SYSTEM ENDOKRIN
Tidak ada faktor alergi, makanan maupun obat
D. OBAT-OBATAN
Infus ¼ NS 10 tpm
Cefotaxime 2x125 mg
Gentamicyn 2x7 mg
Diit 10 cc/2 jam
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan pada tanggal 4 Maret 2015
 Hematologianalyzer
Hb 13.5 13,60 – 19,60 g/dL
Leukosit 18.900 5- 10 rb/µL
 Trombosit 262 150-450 rb/ mm3
Hematokrit 38.5 30 – 50 %
MCV 87,0 80- 99 pL
MCH 30.5 27- 34 pg
MCHC 35,5 32- 36 g/dL
Eritrosit 4,41 3,8 – 5,8 jt/µL
2. Pemeriksaan tanggal 1 Maret 2015
3. Hematologianalyzer
Hb 6.7 13,60 – 19,60 g/dL
Leukosit 15.4 5- 10 rb/µL
Trombosit 458 150-450 rb/ mm3
Hematokrit 25,9 30 – 50 %
MCV 121 80- 99 pL
MCH 31.5 27- 34 pg
MCHC 25,5 32- 36 g/dL
Eritrosit 2,13 3,8 – 5,8 jt/µL
Netrofil 54.2 50-70
Limfosit 24.1 25-40
Monosit 18.7 2-8
Eosinofil 0.8 2-4
Basofil 0.3 0-1
RDW 21.3 10.0-15
Pemeriksaan radiologi tanggal 7 maret 2015
Gambaran udara bertambah fecal maternal minimal
Pada foto Post 24 jam tampak masih terdapt di rectum Colo decenden
Kesimpulan : megacolon Konginetal

F. ANALISA DATA

No Tanggal Data fokus Problem Etiologi Paraf

1. 10 Maret S: Gangguan eliminasi Spastis usus
2015 O: Distensi abdomen BAB dan tidak
(+) adanya daya
Tidak Bab 1 minggu dorong.
hasil pemeriksaan
radiologi
menyimpulkan
megacolon kongintal

2. 10 Maret S : Resiko infeksi pasca prosedur

2015 O: pembedahan
kolostomi.
Terdapat luka
kolostomi
Kulit tipis
Bayi lemah
3. 10 Maret S: Gangguan nutrisi intake yang
2015 O: kurang dari inadekuat.
kebutuhan tubuh
a. Antopometri :
BB : 2200 gram
PB :42 cm
LILA :8 cm
Z Score : -5,14
b. Biochemical :
Hb : 13.5 gr/dL
Hematokrit : 33.5
%
Limfosit : 24.1%
c. Clinical Sign:
 Konjungtiva anemis
Mukos bibir kering
d. Diit :
diit 10 cc susu per 2
jam
Terpasang OGT

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan Spastis usus dan tidak adanya
daya dorong.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pasca prosedur pembedahan kolostomi
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
inadekuat

H. INTERVENSI

Tanggal Diagnosa
Tujuan Tindakan TTD
/Jam perawatan
10 maret Gangguan Setelah dilakukan a. kaji warna, jumlah,
2015 eliminasi BAB tindakan keperawatan konsistensi, bau,
berhubungan selama 3 x 24 jam dan bentuk
dengan diharapakan Gangguan b. auskultasi bising
Spastis usus eliminasi BAB klien usus
dan tidak dapat berkurang dengan c. monitor intake dan
adanya daya kriteria hasil : output
dorong. 1. Pasien dapat d. diskusikan
melakukan eliminasi penggunaan pelunak
dengan beberapa feses dan pemberian
 adaptasi enema bila
2. Ada peningkatan diperlukan
pola eliminasi yang e. kolaborasi
baik konsultasi dengan
3. Pasien dapat ahli gizi untuk
melakukan eliminasi mengatur makanan
dengan beberapa yang seimbang dan
adaptasi sampai tinggi serat
fungsi eliminasi f. Lakukan perawatan
secara normal dan kolostomi
bisa dilakukan
10 maret Resiko infeksi Setelah dilakukan Minimalkan risiko
2015 berhubungan tindakan keperawatan infeksi pasien dengan
dengan pasca selama 3 x 24 jam 1.   Mencuci tangan
prosedur Resiko infeksi klien sebelum dan setelah
pembedahan dapat berkurang dengan memberikan
kolostomi kriteria hasil : perawatan
1. Kemerahan pada 2. menggunakan
kulit hilang sarung tangan untuk
2. Oedema berkurang mempertahankan
pada perut asepsis pada saat
3. suhu dalam rentang memberikan
normal, tidak ada perawatan langsung
pathogen yang 3. Observasi suhu
terlihat dalam minimal setiap 4
kultur, luka dan jamdan catat pada
insisi terlihat bersih, kertas grafik.
merah muda, dan Laporkan evaluasi
bebas dari drainase kerja.
purulen 4. Rawat luka dengan
teknik steril
 5. Kolaborasi dengan
dokter dan ahli gizi
a. Dokter :
dalam
pemberian
antibiotika
b. Ahli gizi :
diet
seimbang

10 maret Gangguan Setelah dilakukan 1. Lakukan

2015 nutrisi kurang tindakan keperawatan observasi BAB dan 
dari kebutuhan selama 3 x 24 jam BAK jumlah dan
tubuh Gangguan nutrisi klien frekuensi serta
berhubungan dapat berkurang dengan konsistensi.
dengan intake kriteria hasil : 2. Monitor
yang inadekuat 1. Bayi dapat turgor dan mukosa
minum pespeen mulut.
/ personde 3. Monitor
dengan baik. intake dan out put.
2. Berat badan 4. Beri ASI
tidak turun sesuai kebutuhan.
lebih dari 10%. 5. Lakukan
3. Retensi tidak control berat badan
ada. setiap hari.
4. Peningkatan
reflek
menghisap

I. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa
Tindakan Respon TTD
/Jam perawatan
11 maret Gangguan 1. mengkaji warna, 1. klien terpasang
2015 eliminasi BAB jumlah, kolostomi
berhubungan konsistensi, bau, 2. distensi
dengan dan bentuk abdomen (-)
Spastis usus 2. mengauskultasi 3. auskultasi
dan tidak bising usus terdengar bising
adanya daya 3. memonitor usus
dorong. intake dan output
4. mendiskusikan
penggunaan
pelunak feses dan
pemberian
5. kmengkolaborasi
dan konsultasi
dengan ahli gizi
untuk mengatur
makanan yang
seimbang dan
tinggi serat
6. melakukan
perawatan
kolostomi
11 maret Resiko infeksi a. Mencuci tangan a. Luka
2015 berhubungan sebelum dan kemerahan di
dengan pasca setelah daerah
prosedur memberikan kolostomi
pembedahan perawatan b. Klien menangis
kolostomi b. menggunakan saat di
sarung tangan bersihkan luka
 untuk pos kolostomi
mempertahankan
asepsis pada saat
memberikan
perawatan
langsung
c. mengobservasi
suhu minimal
setiap 4 jam dan
catat pada kertas
grafik.
Melaporkan
evaluasi kerja.
d. Merawat luka
dengan teknik
steril
e. Memberikan
injeksi antibiotik
Cefotxime 2x125
mg
f. Gentamicyn 2x7
mg
11 maret Gangguan 1. melakukan Bb : 2200 g
2015 nutrisi kurang observasi BAB Mukosa bibir
dari kebutuhan dan BAK jumlah kering
tubuh dan frekuensi Tidak terpasang
berhubungan serta konsistensi. OGT
dengan intake 2. memonitor turgor Diit : 10 cc per 2
yang inadekuat dan mukosa jam
mulut.
3. memonitor intake
 dan out put.
4. memberi ASI
sesuai kebutuhan.
5. melakukan
control berat
badan setiap hari.

J. EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Perawatan
12 maret Gangguan eliminasi S:-
2015 BAB berhubungan O : terpasang kolostomi
dengan Spastis Konsistensi bab lunak
usus dan tidak A : masalah teratasi
adanya daya dorong P : hentikan intervensi

12 maret Resiko infeksi S : -

2015 berhubungan O : luka nampak merah
dengan pasca Luka nampak bersih
prosedur Kantong kolostomi diganti
pembedahan sehari sekali
kolostomi A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi.
12 maret Gangguan nutrisi S:-
2015 kurang dari O : ogt (-) mukosa bibir kering
kebutuhan tubuh Bb : 2,3 kg reflek menghisap bagus
berhubungan A : masalah teratasi sebagian
dengan intake yang P : lanjutkan intervensi.
inadekuat

ASUHAN KEPERAWTAWAN
PADA BY A DENGAN MEGAKOLON DI RUANG PICU
RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
 Di susun oleh :
RIZKI SANYOTO
P17420112059

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2015