PSIKOMOTOR

Neonatus Hiperbilirubinemia ec. Breast Feeding Jaundice + Neonatus Cukup Bulan

Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Dosen Pembimbing:
dr. Tammy Utami Dewi, Sp. A

Disusun oleh:
Hudan Muttaqin Latif - 2016730047

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 STATUS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. AA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 hari
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 19 April 2021
No. Rekam Medis : 958* **
Alamat : Desa Maleber, Kec. Karang Tengah, Cianjur
Masuk RS : 23 April 2021
Nama Ayah : Tn. B
Usia Ayah : 43 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan Ayah : Satpam
Nama Ibu : Ny. AA
Usia Ibu : 41 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

1.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 23 April
2021
a. Keluhan Utama
Badan kuning
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tubuh terlihat kuning dari ujung kepala
sampai ujung sekitar paha sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan
kuning disertai dengan demam sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Kuning
mula-mula muncul di daerah kepala dan mata, kemudian meluas hingga dada
sampai sekitar paha. Ibu mengeluhkan akhir-akhir ini anaknya rewel dan sering
menangis, serta meneteknya berkurang, namun masih bergerak aktif dan tidak
terlihat lesu atau lemas. Buang air besar berwarna hijau, tidak tampak seperti
dempul dengan frekuensi 2-3 x sehari. Tidak ada keluhan perut kembung,
 muntah-muntah, kejang, memar, ataupun perdarahan pada pasien. Keluhan sesak
juga disangkal.
c. Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara (P3 A1). Saat mengandung
ibu pasien berusia 41 tahun dengan jarak kehamilan dengan anak ke-3 +/- 10
tahun. Kehamilan yang pertama mengalami keguguran dan pada kehamilan yang
ke-2 mengalami premature dengan keluhan kuning seperti anak yang ke-4
(sekarang).
Ibu pasien rutin melakukan ANC di bidan dan melakukan USG sebanyak 4
x. pada usia kehamilan 8 bulan sempat melakukan cek darah (Hb) dan hasilnya
rendah. Selama kehamilan berat badan naik +/- 7 kg. Selama kehamilan ibu
hanya mengkonsumsi vitamin dan penambah darah dari bidan, tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan dan jamu. Riwayat darah tinggi, sakit kuning,
diabetes melitus, penyakit menular seksual, sakit berat, dan perdarahan selama
hamil disangkal. Riwayat memelihara kucing selama hamil disangkal.
d. Riwayat Persalinan
Pasien lahir dengan spontan ditolong oleh bidan, dengan usia kehamilan 9
bulan. Bayi lahir langsung menangis, tanpa penyulit, tidak tampak kebiruan
dengan berat lahir 2.000 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 30 cm, serta
langsung diberikan imunisasi hepatitis B dan polio. Ketuban kehijauan disangkal.
e. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah, premature, dan kuning erjadi
pada anak ke-2. Golongan darah ibu AB dan golongan darah ayah O. rhesus
kedua orangtua pasien tidak diketahui. Tidak ada Riwayat transfuse berulang
pada keluarga, kelainan darah pada ibu, penyakit kuning seperti hepatitis, darah
tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal. Riwyat ayah menderita
penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.
f. Riwayat asupan nutrisi
Ibu pasien selama hamil dan setelh melahairkan rajin mengkonsumsi buah,
sayuran, maupun susu hamil, serta makanan yang megandung karbohidrat
maupun protein. Pasien diberikan susu formula dikarnakan produksi ASI sedikit.
g. Riwayat imunisasi
Pasien sudah mendpat imunisasi hepatitis B dan polio setelah lahir.
h. Riwayat Pengobatan
 Pasien belum pernah dibawa berobat atau mengkonsumsi obat apapun.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
- Nadi : 140x/menit
- Nafas : 52x/menit
- Suhu : 37,8oC

Antropometri
- BB : 2200 gram
- PB : 46 cm
- LK : 30 cm
- LD : 34 cm
- LLA : 10 cm
Ballard Score
 Ballard score : skoring 36 termasuk 38 minggu (Cukup Bulan)

Penilaian pertumbuhan berdasarkan battaglia dan lubchenco kesan Bayi Cukup Bulan
(BCB) dan Kecil Masa Kehamilan (KMK).

Status Generalisata
- Kepala : normochepal, UUB datar
- Mata : konjungtva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), mata cekung (-/-)
- Hidung : sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-), Perdarahan (-)
 - Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
- Leher : retraksi suprasternal (-)
- Thoraks : bentuk dan gerak dinding dada simetris kanan dan kiri,
retraksi interkosta (-), retraksi epigastrium (-), grunting / merintih (-)
 Pulmo : Bronkovesikuler kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
 COR : Bunyi jantung I dan II murni regular, gallop (-),
murmur (-)
- Abdomen : Permukaan datar, BU (+), turgor kulit kembali segera, hepar
dan lien tidak teraba
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)
- Kulit : Ikterik (+) area kepala, leher, sampai sekitar paha (kremer 3)

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Lengkap dan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Haemoglobin 17.4 13,5 – 21,5 g/dL

Hematokrit 52.7 44 – 64 %

Eritrosit 4.98 4,1 – 6,1 10^6/µL

Leukosit 11.7 6 – 18 10^3/µL

Trombosit 286 150 – 450 10^3/µL

MCV 105.7 80-94 fL

MCH 34.9 27-31 Pg

MCHC 33.0 33-37 %

RDW-SD 64.1 37 – 54 fL

PDW 16.7 9-14 fL

MPV 9 8-12 fL
 Differential

Limfosit % 36.7 26-36 %

Monosit % 10.4 4-8 %

Neutrofil % 47.0 32-62 %

Eosinofil % 5.4 1-3 %

Basophil % 0.5 <1 %

Aboslut

Limfosit 4.28 1-1.51 10^3/μl

Monosit 1.21 0.16-1.0 10^3/μl

Neutrofil 5.50 1.9-11.1 10^3/μl

Eosinofil 0.64 0.02-0.5 10^3/μl

Basofil 0.06 0.00-0.10 10^3/μl

Kimia Klinik

GDS 54 mg/dL

Bilirubin total 14,77 <11,3 Mg/dl

Bilirubin direk 0,31 <0,6 Mg%

Bilirubin indirek 14,46 0.2-0.8 mEq/L

Natrium 149,1 135-148 mEq/L

Kalium 4.37 3.50-5.30 mEq/L

Calsium ion 1.02 1.15-1.29 Mmol/L

1.5. RESUME
 Bayi laki-laki usia 4 hari datang denga keluan kuning pada ujung kepala sampai
sekitar paha sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan disertai dengan
demam sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Akhir-akhir ini pasien sering rewel
dan menangis, serta meneteknya berkurang. Pasien sering mengkonsumsi susu
formula karena ASI yang keluar dari Ibunya sedikit. Pasien lahir spontan dengan
Berat Badan Lahir 2000 gram.
Pada pemeriksaan fisik didaptakan sklera ikterik pada kedua mata, kuning pada
kulit yang termasuk Kramer 3.
Pada pemeriksaan penunjang didaptakan bilirubin total 14,77 mg% dan bilirubin
indirek 14,46 mg%.

1.6. DIAGNOSIS
a. Dignosis Banding
 Neonatus Hiperbilirubinemia ec. Breast Feeding Jaundice +
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR)
 Neonatus Hiperbilirubinemia ec. Breast Feeding Jaundice +
Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR)
b. Diagnosis Kerja
Neonatus Hiperbilirubinemia ec. Breast Feeding Jaundice + Neonatus
Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR)

1.7. TATALAKSANA
 IVFD Dextrose 10%
 Ampicilin 2 x 100 mg iv
 Gentamicin 1 x 8 mg iv
 Fototerapi

1.8. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 - Kultur darah
- Pemeriksaan golongan darah bayi dan rhesus
- Coomb test

1.9. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Functionam : Bonam
Quo Ad Sanational : Bonam