LAPORAN KASUS II

SIKLUS KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN

BRONKOPNEUMONIA (BP) DI RUANGAN AKUT ANAK
RSUP DR. M.DJAMIL PADANG

OLEH :

NURUL DINA FADHILAH

2241312030
KELOMPOK F

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2022
LAPORAN KASUS 2 (BRONKOPNEUMONIA)

Nama Mahasiswa : Nurul Dina Fadhilah

NBP : 2241312030

Tempat Praktek : Rawat Inap Akut Anak

Tanggal Pengkajian : 18 November 2022

Tanggal klien masuk : 11 November 2022

No. RM : 01.15.52.43

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : An. A

BB/PB : 63cm / 6.9kg

TTL/ Usia : Padang, 28 Maret 2022 / 8 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Anak : Belum sekolah

Anak ke :3

Nama Ibu : Eldapetri Akmal

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Balai Baru No.109 Sungai Sapih Kuranji

Diagnosis Medis : Respiratory Distress ec Bronkopneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 November dengan keluhan sesak nafas sejak
11 jam sebelum masuk rumah sakit, demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
yang disertai batuk berdahak dan pilek sejak 1 minggu yang lalu, sianosis tidak ada,
muntah tidak ada.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Pemeriksaan Prenatal (PNC)
a. Riwayat gestasi : G3P3A0
b. Jumlah kunjungan : 1 x sebulan
c. Pendidikan Kesehatan yang didapat : Gizi yang baik pada saat hamil
d. HPHT :-
e. Kenaikan BB saat hamil : 15kg
f. Komplikasi hamil : tidak ada
g. Komplikasi obat : tidak ada
h. Obat-obat yang didapat : Tablet tambah darah
i. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
j. Golongan darah ibu :
2. Riwayat Persalinan (Intranatal)
a. BBL/PBL : 2400gr / 49cm
b. Usia gestasi saat hamil : 38 minggu
c. Tempat persalinan : Rumah sakit
d. Penolong persalinan : Dokter
e. Jenis persalinan : Sc
f. Komplikasi persalinan : -
3. Riwayat Post Natal
Ibu mengatakan setelah melahirkan tidak ada masalah, anak lahir langsung
menangis kuat dan tidak ada kecacatan dari lahir yang dibawa anak.

IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat pengkajian tanggal 18 November 2022 anak terlihat rewel dan menangis.
Anak demam sudah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, saat pengkajian anak
masih demam dengan suhu 38,5OC. Anak mengalami batuk berdahak, pilek, dan sesak
nafas. Saat pengkajian anak terpasang O2 nasal canul 2 liter permenit. Riwayat
tersedak disangkal, intake ASI, bubur dan susu. Pola BAB dan BAK anak tidak ada
keluhan.
V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya: Pada 2 bulan yang lalu anak pernah dirawat di
RS SPH karena demam tinggi, tidak ada kejang, dan mendapat terapi antibiotik

2. Pernah dirawat di RS : Pernah

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Anak hanya minum obat demam dalam
bentuk puyer yang pernah diberikan

4. Alergi : Tidak ada alergi

5. Kecelakaan : -

6. Riwayat imunisasi : Riwayat imunisasi dasar sampai dapat polio 2

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat keganasan dan kelainan darah.

Ket : : ibu pasien : kakak pasien

: ayah pasien : pasien

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : Anak belum mandiri dan belum bisa bergaul

2. Motorik Kasar : Anak sudah bisa duduk tanpa pegangan, bangkit kepala tegak dan
membalik

3. Motorik Halus : Anak sudah bisa mengambil 7 kubus, memindahkan kubus dan
menggaruk manik-manik

4. Kognitif dan Bahasa : Anak sudah bisa menyebut ayah bunda tetapi tidak spesifik,
meniru bunyi kata-kata dan menoleh ke arah suara

5. Psikososial : Anak sudah bisa makan sendiri, berusaha mencapai mainan dan
 mengamati tangannya

VIII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : Orang tua klien

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

3. Hubungan dengan teman sebaya: Baik

4. Pembawaan secara umum : Aktif, semenjak sakit anak kurang berinteraksi dan lebih
banyak diam

5. Lingkungan rumah : Ventilasi cukup, pencahayaan cukup

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sakit berat

2. PB (cm) / BB (kg) : 63cm / 6.9kg

3. Kepala

a. Lingkar kepala : 41 cm

b. Rambut :

Kebersihan : Bersih

Warna : Hitam

Tekstur : Halus

Distribusi rambut : Sebaran rambut merata

Kuat/mudah tercabut : Rambut kuat, tidak mudah dicabut

4. Mata :

a. Simetris : Mata terlihat simetris kiri dan kanan

b. Sclera : Sklera tidak ikterik

c. Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis

d. Palpebra : Tidak ada edema palpebra

e. Pupil : Ukuran : 2 mm Bentuk : Isokor

 f. Reaksi Cahaya : (+/+)

5. Telinga :

a. Simetris : Simetris telinga kiri dan kanan, tidak ada kelainan

b. Serumen : Tidak ada serumen

c. Pendengaran : Normal

6. Hidung

a. Septum simetris : Septum simetris

b. Sekret : Tidak ada sekret

c. Polip : Tidak ada polip

7. Mulut

a. Kebersihan : Bersih

b. Warna Bibir : Warna bibir merah muda

c. Kelembapan : Mukosa mulut lembab

d. Lidah : Lidah bersih, warna merah muda

e. Gigi : Gigi susu sudah mulai tumbuh

8. Leher

a. Kelenjer Getah Bening : Tidak ada pembesaran kgb

b. Kelenjer Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. JVP : Tidak ada peningkatan JVP

9. Dada

a. Inspeksi : Retraksi epigastrium

b. Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

10. Jantung

a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : Ictus cordis teraba di LMCS RIC IV

 c. Perkusi : Tidak dilakukan

c. Auskultasi : Bunyi jantung I -II regular, bising jantung tidak ada

11. Paru-paru

a. Inspeksi : Retraksi epigastrium

b. Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

c. Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

d. Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring ( +/+), wheezing tidak

ada

12. Abdomen

a. Inspeksi : Tidak ada distensi

b. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

c. Perkusi : Timpani

d. Auskultasi : Bising usus (+) normal

13. Punggung : Bentuk : normal

14. Ekstremitas : CRT<2 detik

Kekuatan dan tonus otot : 5555 5555

5555 5555

Refleks-refleks : Normal

a. Atas : kuat

b. Bawah : kuat

15. Genitalia : A1M1P1

16. Kulit:

Warna : Putih Tugor: Baik Integritas : Baik Elastisitas : Baik

17. Pemeriksaan neurologis : Tidak ada penyakit yang berkaitan dengan sistem

saraf
X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN

- STATUS GIZI (CDC)

Nama anak : An. A

Usia : 8 bulan

BB : 6.9kg PB : 63cm

BBA 6.9
BB/U = x 100% = x 100% = 78%
BBI 8.8

PBA 63
PB/U = x 100% = x 100% = 90%
PBI 70

BBA 6.9
BB/PB = x 100% = x 100% = 104%
BB/ PB 6.6

Kesimpulan : Gizi anak normal

XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

Anak berada pada fase curiga dimana pada fase ini anak merasa takut dan menangis
saat ada orang baru yang tidak dikenalnya.

XII. PEMERIKSAAN CAIRAN

Intake cairan : Infus 72cc/hari + susu formula 375cc/hari

Output cairan : Urin 240cc/hari

XIII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

Spiritual belum bisa dinilai karena anak masih berusia 8 bulan
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan tgl 18 November 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 7.7 g/dL 12.0-14.0

Leukosit 18.26 3
10 /mm
3
5.0-10.0

Hematokrit 27 % 37.0-43.0

Trombosit 566 3 3 150-400

10 /mm
Eritrosit 4.53 6
4.00-4.50
10 /¿ ml
Retikulosit 0.66 0.5-2.0
%
MCV 59 76.0-92.0
fL
MCH 17 23.0-31.0
pg
MCHC 29 32.0-36.0
%
RDW-CV 24.6 11.5-14.5
%
Eosinofil 0.00 1-3
%
Neutrofil batang 5 2.0-6.0
%
Neutrofil segmen 70 50.0-70.0
%
Limfosit 20 20.0-40.0
%
Albumin 3.6 3.8-5.0
g/dL
Ureum Darah 21 10-50
mg/dL
Kreatinin Darah 0.5 0.6-1.2
mg/dL
ELEKTROLIT

Natrium 134 136-145

 Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.1

Klorida 100 mmol/L 97-111

Kalsium 8.3 mmol/L 8.1-10.4

Paket AGD mg/dL

pH 7.399 7.35-7.45

pCO2 32.4 35-45

pO2 57.3 mmHg 83-108

SO2% 96.7 mmHg 95-98

HCT 27 % 39-49

Hb 9.0 % 13.2-17.3

HCO3- 20.2 g/dL 21-28

TCO2 21.2 mmol/L 22-29

BEecf -4.9 mmol/L

BE(B) -3.4 mmol/L (-2)-(+3)

mmol/L

2. Pemeriksaan Rontgen : Thoraks AP- Lateral Tanggal 11 November 2022

Klinis : RD ec Pneumonia

Trakea ditengah.
 Mediastinum superior tidak melebar. Aorta baik.

Jantung posisi normal, ukuran tidak membesar (CTR <50%).

Kedua hillus tidak menebal/melebar.

Corakan bronkovaskular kedua paru meningkat.

Tampak infiltrate dikedua lapangan paru.

Diafragma kanan dan kiri licin. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip.

Tulang kesan intak.

Kesimpulan : Bronkhopneumonia

3. Lain-lain : -

XV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

Di Rumah/ sebelum
No Jenis Kebutuhan sakit Di Rumah Sakit
1 Makan 3xsehari 3xsehari
(Bubur + sayur yang (Bubur + Asi/susu
dihaluskan + Asi/susu formula)
formula)
2 Minum Asi/susu formula 375cc/hari Asi/susu formula
375cc/hari
3 Tidur Tidur malam : 10-11 jam/hari Tidur malam : 9-10
Tidur siang : 3-4 jam/hari jam/hari
Tidur siang : 2-3 jam/hari
4 Mandi 2xsehari 1xsehari
5 Eliminasi Pola BAB : Pola BAB :
Frekuensi : 1-2xsehari Frekuensi : 1-2xsehari
Karakteristik : lunak Karakteristik : lunak
Pola BAK : Pola BAK :
Frekuensi : 4-5xsehari Frekuensi : 3-5xsehari
Warna : kuning jernih Jumlah : 10 cc/jam
Warna : kuning jernih
XVI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 November dengan keluhan sesak nafas sejak
11 jam sebelum masuk rumah sakit, demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
batuk berdahak disertai pilek, sianosis tidak ada, muntah tidak ada. Pada saat
pengkajian tanggal 18 November 2022 anak terlihat rewel dan menangis. Anak demam
sudah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, saat pengkajian anak masih demam
dengan suhu 38,5OC. Anak mengalami batuk berdahak, pilek, dan sesak nafas. Saat
pengkajian terlihat anak terpasang O2 nasal kanul 2 liter permenit. Riwayat tersedak
disangkal, intake ASI, bubur dan susu. Pola BAB dan BAK anak tidak ada keluhan.
Identitas klien :
An. A laki-laki usia 8 bulan, BB = 6.9kg PB = 63cm
TTV :
S = 38.5OC HR = 110 x/i RR : 35 x/i
Nilai Laboratorium :

Hb = 7.7 g/dL Leukosit = 18.26. 103 /mm3 pCO2 = 32.4 mmHg

Ht = 27% Trombosit = 566 . 103 /mm3 pO2 = 57.3 mmHg

Status Gizi :

BBA 6.9
BB/U = x 100% = x 100% = 78%
BBI 8.8

PBA 63
PB/U = x 100% = x 100% = 90%
PBI 70

BBA 6.9
BB/PB = x 100% = x 100% = 104%
BB/ PB 6.6

Kesimpulan : Gizi anak baik

 XVII. ANALISIS DATA (minimal 3 masalah keperawatan)
No Data Patofisiologi Masalah

1. DS : Bronkopneumonia (Bp) Pola Nafas Tidak Efektif

- Ibu mengatakan anak
sesak nafas Infeksi saluran pernapasan
DO : bawah
- KU : sakit berat
- Anak tampak sesak Edema antara kapiler dan
- Anak terpasang O2 alveoli
nasal canul 2 lpm
- TTV Iritan PMN eritrosit pecah
HR : 110 x/i
RR : 35 x/i Edema paru
S : 38.5OC
Pergeseran dinding

Penurunan capliance paru

Suplai oksigen menurun

Dispnea

Retraksi dada/nafas cuping

hidung

Pola Nafas Tidak Efektif

2. DS : Jamur, bakteri, virus, Hipertermia
- Ibu mengatakan anak protozoa dll
demam
- Ibu mengatakan anak Terhirup/teraspirasi
 teraba hangat
DO : Masuk ke paru-paru > alveoli
- Ku : sakit berat
- Anak terlihat lemah Proses peradangan
- Anak teraba hangat
- TTV Peningkatan suhu tubuh
HR : 110 x/i
RR : 35 x/i Hipertermia
S : 38.5OC
- Leukosit = 18.26.
3 3
10 /mm
3. DS : Bronkopneumonia (Bp) Gangguan Pertukaran Gas
- Ibu mengatakan anak
sesak nafas dan sesak Infeksi saluran pernapasan
bertambah bila anak bawah
rewel dan gelisah
DO : Dilatasi pembuluh darah
- Anak tampak sesak
nafas Eksudat plasma masuk alveoli
- Anak terpasang O2
binasal canul 2 liter Gangguan difusi dalam plasma
permenit
- pCO2 = 32.4 mmHg PCO2 meningkat/menurun
- pO2 = 57.3 mmHg
- Ronkhi basah halus PO2 menurun
nyaring (+/+)
Takikardi

Gangguan Pertukaran Gas

XVIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (3S)

1) Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas
2) Hipertermi b.d proses penyakit (bronkopneumonia)
3) Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan alveolus-kapiler
 XIX. ASUHAN KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola Nafas Tidak Luaran Utama : Intervensi Utama :
Efektif
Setelah diberikan asuhan 3x24 Manajemen Jalan Nafas
jam diharapkan Pola Nafas
Observasi :
membaik dengan
- Monitor pola nafas
Kriteria Hasil :
(frekuensi, kedalaman,
- Ventilasi semenit usaha nafas)
meningkat
- Monitor bunyi nafas
- Kapasitas vital meningkat tambahan (mis. mengi,
wheezing, ronkhi)
- Diameter AP meningkat
Terapeutik :
- Tekanan inspirasi
meningkat - Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Dispnea menurun
- Posisikan semifowler atau
- Kedalaman nafas membaik
fowler
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Hipertermi Luaran Utama : Intervensi Utama :
Setelah diberikan asuhan 3x24 Manajemen Hipertermia
jam diharapkan Termoregulasi
Observasi :
membaik dengan
- Identifikasi penyebab
Kriteria Hasil :
hipertermi
- Kulit merah menurun (5)
- Monitor suhu tubuh
- Pucat menurun (5)
- Monitor kadar elektrolit
- Suhu tubuh membaik (5)
- Monitor haluaran urine
- Suhu kulit membaik (5)
Terapeutik :
- Pengisian kapiler membaik
- Longgarkan atau lepaskan
(5)
baju anak
 - Lakukan kompres hangat
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan keluarga
menggunakan pakaian
yang tipis dan menyerap
keringat untuk anak
3. Gangguan Luaran Utama : Intervensi Utama :
Pertukaran Gas
Setelah diberikan asuhan 3x24 Pemantauan Respirasi
jam diharapkan pertukaran gas Observasi :
meningkat dengan
- Monitor frekuensi, irama,
Kriteria Hasil :
kedalaman dan upaya
- Dispnea menurun
napas
- Bunyi napas tambahan
- Monitor pola napas
menurun
- Monitor kemampuan batuk
- Gelisah menurun
efektif
- Napas cuping hidung
- Monitor adanya produksi
menurun
sputum
- PCO2 membaik
- Monitor adanya sumbatan
- Takikardia membaik
jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
 pemantauan, jika perlu

XX. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf

Dx Tanggal Perawat
- Monitor TTV S = Ibu mengatakan anak
1. Jumat/18
- Monitor pola nafas sesak nafas dan sesak
November
(frekuensi, kedalaman, bertambah saat anak rewel dan
2022
usaha nafas) menangis
(Hari 1)
- Monitor bunyi nafas O=
tambahan (ronkhi, - Ku : sakit berat
wheezing) - Anak tampak sesak nafas
- Memberikan terapi - Anak terpasang O2 nasal
oksigen canul 2 lpm
- Mengatur posisi - TTV
semifowler HR : 110 x/i
RR : 35 x/i
S : 38.5OC
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Monitor suhu tubuh S = Ibu mengatakan anak
2. Jumat/18
- Memberikan cairan demam dan berkeringat saat
November
intravena malam hari
2022
- Memberikan kompres O = - Kulit teraba hangat
(Hari 1)
hangat - Anak tampak rewel dan
- Menganjurkan untuk gelisah
memakai pakaian yang - Leukosit : 18,26 .
longgar dan menyerap
103 /mm3
keringat - TTV
HR : 110 x/i
RR : 35 x/i
S : 38.5OC
 A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV S = Ibu mengatakan anak
3. Jumat/18
- Monitor pola nafas sesak nafas
November
(frekuensi, kedalaman, O = - Ku : sakit berat
2022
usaha nafas) - Anak tampak
(Hari 1)
- Monitor adanya sumbatan rewel dan gelisah
jalan nafas - Anak terpasang
- Mengauskultasi bunyi O2 nasal canul 2 lpm
napas - pCO2 = 32.4
- Monitor saturasi oksigen mmHg
- pO2 = 57.3
mmHg
- Ronkhi basah
halus nyaring (+/+)
- SO2 = 96.7%
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV S = Ibu mengatakan anak
1. Sabtu/19
- Monitor ku anak masih sesak nafas
November
- Monitor pola nafas O=
2022
(frekuensi, kedalaman, - Ku : sakit berat
(Hari 2)
usaha nafas) - Anak tampak sesak nafas
- Monitor bunyi nafas - Anak terpasang O2 nasal
tambahan (ronkhi, canul 2 lpm
wheezing) - TTV
- Mengatur posisi tidur anak HR : 112 x/i
- Memberikan terapi RR : 38 x/i
medikasi S : 37.8OC
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

- Monitor suhu tubuh S = Ibu mengatakan anak

2. Sabtu/19
 - Memberikan cairan demam
November
intravena O = - Kulit teraba hangat
2022
- Memberikan kompres - Anak tampak rewel dan
(Hari 2)
hangat gelisah
- Menganjurkan untuk - Leukosit : 18,26.
memakai pakaian yang 3 3
10 /mm
longgar dan menyerap - TTV
keringat HR : 112 x/i
RR : 38 x/i
S : 37.8OC
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV S = Ibu mengatakan anak
3. Sabtu/19
- Monitor pola nafas sesak nafas
November
(frekuensi, kedalaman, O = - Ku : sakit berat
2022
usaha nafas) - Anak tampak
(Hari 2)
- Monitor adanya sumbatan rewel dan gelisah
jalan nafas - Anak terpasang
- Mengauskultasi bunyi O2 nasal canul 2 lpm
napas - pCO2 = 32.4
mmHg
- Monitor saturasi oksigen
- pO2 = 57.3
mmHg
- Ronkhi basah
halus nyaring (+/+)
- SO2 = 96.7%
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV S = Ibu mengatakan sesak
1. Minggu/20
- Monitor ku anak anak mulai berkurang dan
November
- Monitor pola nafas tidak bertambah
2022
(frekuensi, kedalaman, O=
(Hari 3)
usaha nafas) - Ku : sedang
 - Monitor bunyi nafas - Sesak nafas anak mulai
tambahan (ronkhi, berkurang
wheezing) - Anak terpasang O2 nasal
- Mengatur posisi tidur anak canul 2 lpm
- Memberikan terapi - TTV
medikasi HR : 102 x/i
RR : 30 x/i
S : 37.4OC
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan

- Monitor suhu tubuh S = Keluarga mengatakan

2. Minggu/20
- Monitor ku anak panas demam anak sudah
November
- Memberikan cairan mulai menurun
2022
intravena O = - Ku : sedang
(Hari 3)
- Memberikan kompres - TTV
hangat HR : 102 x/i
- Menganjurkan untuk RR : 30 x/i
memakai pakaian yang S : 37.4OC
longgar dan menyerap A = Masalah teratasi sebagian
keringat P = Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV S = Ibu mengatakan sesak
3. Minggu/20
- Monitor pola nafas nafas anak sudah mulai
November
(frekuensi, kedalaman, berkurang
2022
usaha nafas) O = - Ku : sedang
(Hari 3)
- Monitor adanya sumbatan - TTV
jalan nafas HR : 102 x/i
- Mengauskultasi bunyi RR : 30 x/i
napas S : 37.4OC
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan