LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.R DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH

DI RUANGAN KRONIS ANAK RSUP DR M. DJAMIL PADANG

KEPERAWATAN ANAK

OLEH :
NUR AZIZAH
PUTRI
2241312090
KELOMPOK I

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA
ANAK

Nama Mahasiswa : Nur Azizah Putri

NIM : 2241312090
Tempat Praktek : RSUP Dr. M. Djamil Padang di Ruangan Kronis Anak
Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2023
Waktu : 12.00 WIB
Tanggal Klien Masuk : 29 Desember 2022
Waktu : 14.00 WIB
No. RM :

A. IDENTITAS DATA
Nama : An. R
Umur : 15 tahun, 11 bulan, 3 hari
Agama : Islam
Pendidikan : SMP/SLTP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuranji Padang
Berat/Tinggi Badan : 52 kg/142 cm
Anak ke : 2 dari 2 bersaudara
Diagnosa medis : Infeksi Saluran Kemih
Nama ibu : Ny. R
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ibu : SMA/SLTA

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
B. KELUHAN UTAMA
(Alasan Masuk RS) :
An.R masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang pada 29 Desember 2022 melalui Poli
dengan keluhan infeksi saluran kemih berulang.
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal :
Ny.R mengatakan selama kehamilan An.R, Ny.H rutin memeriksakan
kehamilan ke bidan atau dokter kandungan sebanyak kurang lebih 5 kali.
Ny.R juga mengatakan selama kehamilan tidak pernah sakit dan rutin
meminum tablet tambah darah dengan riwayat gestasi G0P2A0H2. Ny.R
mengatakan usia kehamian cukup bulan dengan 38 minggu dan mengalami
kenaikan berat badan selama hamil sebanyak 13 kg dan kehamilan yang
direncanakan.
2. Intranatal :
An.H lahir di rumah sakit dengan persalinan normal ang ditolong oleh
dokter kandungan. Ny.H mengatakan tidak ada komplikasi pada saat anak
lahir dengan cairan ketuban yang keluar berwarna jernih dan adanya
mekonium setelah bayilahir.
3. Postnatal :
An.R merupakan anak kedua dari pasangan Tn.H dan Ny.R dengan BBL 2,7
kg dan PBL 48 cm. Ny.H mengatakan saat lahir An.R tidak memiliki
penyakit, tidak ada masalah saat menyusui, dan usaha napas tanpa bantuan.

D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Sebelum pengkajian didapatkan bahwa An.R masuk ke RSUP Dr. M. Djamil
Padang melalui Poli pada 29 Desember 2022 dengan keluhan infeksi saluran
kemih berulang. An. R telah dikena PGK dan saat ini menggunakan kateter
intermitten , sejak 6 tahun yang lalu. An. R mengalami demam hilang timbul
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah skit, tidak menggigil, tidak berkeringat
banyak, denagn suhu 38 C. Klien BAK melalui kateter, tidak ada keluhan nyeri
selama BAK, BAK berwarna kuning biasa, tidak keruh, dan tidak berbusa. Saat
ini tidak ada demam dan tidak mual dan muntah. An. R rutin kontrol ke poli
nefrologi dan saat ini mengkonsumsi Allopurinol 3x150 mg p.o, Bicnat 2x2 tab.
An. R direncanakan untuk tindakan VCUG saat anak sedang tidak dalam kondisi
infeksi saluran kemih. muntah 1 kali sejak 1 hari yang lalu dan tidak menyemprot.
 Saat pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, GCS : E4V5M6, konjungtiva
tidak anemis, kaku kuduk (-), tidak ikterik, anak tampak baik, N : 87x/menit, RR :
20x/menit, dan T : 36,30C. Setelah kontrok di poli dengan diagnosaInfeksi saluran
kemih berulang, An.R langsung dirawat di ruangan Kronispada tanggal 29
Desember 2022.
Ny.R mengatakan An.R tidak mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan.
Saat pemeriksaan didapatkan klien tampak kooperatif, TB : 142 cm, BB : 52 kg,
IMT : 20,8 kg/m2.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : Ny.R mengatakan An.R sudah
mengalami infeks saluran kemih sejak 6 tahun yang lalu dan juga sudah
pernah di rawat sebelumnya. Ny.R juga mengatakan An.R pernah di rawat
karena mengalami DBD, dan sakit lain yang di derita seperti menderita
demam, pilek, dan batuk, namun sakit tersebut akan hilang ketika Ny.R
memberikan obat yang dibeli di apotek.
2. Pernah dirawat di RS : Ny.R mengatakan An.R sudah pernah di rawat karena
infesksi saluran kemih dan juga pernah di rawat karena DBD
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Ny.R mengatakan mengkonsumsi obat
rutin dan rumah sakit karena penyait infeksi saluran kemih.
4. Alergi : Ny. R dan An. R mengatakan An.R tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan, minuman, dan obat-obatan.
5. Kecelakaan : Ny.R dan An. R mengatakan An.R tidak pernah mengalami
kecelakaan.
6. Riwayat imunisasi : Ny.R mengatakan An.R tidak mendapatkan imunisasi
lengkap. An. R hanya mendapatkan imunisasi pertama, dan setelah imunisasi
pertama Ny. R mengatakan paha Anak bengkak, dan Ny. R memutuskan
untuk tidak mengikuti imunisasi selanjtnya.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny.R mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki penyakit yang
sama dengan An.R dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit keturunan, seperti penyakit hipertensi, DM, dan jantung. Ny.R juga
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit menular,
 dan kejiwaan.
Disertai genogram 3 (tiga) generasi :
Genogram

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal dunia

G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Motorik Kasar :
An. R sudah masuk ke tumbuh kembang anak usia remaja
2. Motorik Halus :
An. R sudah masuk ke tumbuh kembang anak usia remaja.
3. Bahasa :
AN. R dapat berbahasa dengan baik, baik Indonesia maupun daerah (Minang).
4. Personal Sosial :
An. R sudah masuk ke tumbuh kembang anak usia remaja dan memiliki
banyak teman di sekolah.
H. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien : Orang tua yaitu Tn.S dan Ny.R.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Ny.R mengatakan An.R memiliki
hubungan dan kedekatan yang baik dengan anggota keluarga lainnya.
3. Hubungan dengan teman sebaya : An. R mengatakan juga memiliki
hubungan yang baik dengan teman sebayanya dan memiliki teman di sekolah.
4. Pembawaan secara umum : Ny.R mengatakan pembawaan An.R dalam
kesehariannya secara umum ceria, dan agak pemalu saat bertemu dengan
orang baru.
5. Lingkungan rumah : Ny.R mengatakan mereka tinggal di daerah Padang dan
rumah berdekatan dengan tetangga tipe rumah permanen, pencahayaan dan
sirkulasi yang baik, sumber air PDAM dan pembuangan sampah di luar
pekarangan rumah.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. TB/ BB (cm) : 142 cm dan 52 kg
3. Kepala
a. Rambut :
 Kebersihan : Bersih, tidak ada lesi
 Warna : Hitam
 Tekstur : Halus dan lurus
 Distribusi rambut : Merata
 Kuat/mudah tercabut : Kuat dan tidak mudah rontok
4. Mata :
a. Simetris : Simetris
b. Sclera : Tidak ikterik
c. Konjungtiva : Tidak Anemis
d. Palpebra : Normal
e. Pupil : Ukuran : 3 mm / 3 mm Bentuk : Isokor
f. Reaksi Cahaya : Mengecil (+/+)
5. Telinga :
a. Simetris : Tampak simetris
b. Serumen : Tiak ada serumen
 c. Pendengaran: Tidak ada gangguan pendengaran
6. Hidung :
a. Septum simetris : Tampak simetris
b. Sekret : Tidak ada sekret
c. Polip : Tidak ada polip
d. Perdarahan : Tidak ada perdarahan
7. Mulut :
a. Kebersihan : Bersih
b. Warna Bibir : Merah muda
c. Kelembapan : Tampak lembab
d. Lidah : Tidak adanya sariawan
e. Gigi : Berwarna putih kekuningan
8. Gusi : Tidak adanya perdarahan
9. Leher
a. Kelenjer Getah Bening : Tidak adanya pembesaran kelenjar getah bening
b. Kelenjer Tiroid : Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid
c. JVP : Tidak adanya peningkatan JVP
10. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial di di LMCS RIC V
c. Perkusi : Batas jantung normal
d. Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
11. Paru-paru
a. Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada
b. Palpasi : Vokal fremitus getaran sama, kanan = kiri
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
12. Abdomen
a. Inspeksi : Tampak simetris dan tidak membuncit
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan supel
c. Perkusi : Thympani
d. Auskultasi : Bising usus normal
13. Ekstremitas :
a. Akral teraba hangat
 b. CRT < 2 detik
c. Kekuatan dan tonus otot :5555 5555
5555 5555
d. Refleks patella : Normal
e. Pemeriksaan Neurologis :
Keadaan umum : Baik
Status mental : Sehat
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6

14. Genitalia : Tidak ada kelainan, bersih, tidak ada lesi, dan terpasang kateter.
15. Kulit :
• Warna : Sawo matang
• Tugor : Cubit perut kembali cepat
• Integritas : Baik
• Elastisitas : Baik

J. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
a. STATUS GIZI DENGAN MENGGUNAKAN CDC
Terlampir

K. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Ny.R dan An. R mengatakan status mentalnya sehat dan tidak mengalami stres
serta ansietas. An.R aktif di sekolah dan bercerita serta bermain bersama teman-
teman nya serta memiliki hubungan dan dukungan yang baik dari keluarga.

L. PEMERKISAAN CAIRAN

Kebiasaan defekasi Kebiasaan berkemih

Frekuensi : 1x/Hari Frekuensi : x/hari
Konsistensi : Padat Warna : kekuningan
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Cair
Banyaknya : Banyaknya : cc cc/hari
Alat bantu : Menggunakan pampers Alat bantu : Menggunakan kateter

M. PEMERIKSAAN SPIRITUAL
An. R melakukan shalatdi tempat tidur selama sakit dan tampak orang tua terkadang
mendengarkan zikir dan murotal Al-Qur’an
N. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Di Rumah/Sebelum Di Rumah Sakit

Sakit
Pagi:
1 Makan dan Kebutuhan kalori MB 1800 kkal
minum Nasi + lauk pauk Pagi:
(ayam/ikan) Nasi + lauk pauk
(porsi habis) (ayam/ikan) + sayur + buah
Siang: (porsi habis)
Nasi + lauk pauk Siang:
(ayam/ikan) Nasi + lauk pauk
(porsi habis) (ayam/ikan) + sayur + buah
Malam: (porsi habis)
Nasi + lauk pauk Malam:
(ayam/ikan) Nasi + lauk pauk
(porsi habis) (ayam/ikan + sayur + buah
(porsi habis)

2 Tidur Nyenyak Tidak ada masalah dalam tidur

An. R
3 Mandi Mandi sendiri Di lap di tempat tidur dan di
bantu orang tua
4 Eliminasi BAB BAK
Frekuensi : 1x/Hari Frekuensi : x/hari
Konsistensi : Padat Warna : kekuningan
Warna : Kuning Konsistensi : Cair
kecoklatan Banyaknya : cc cc/hari
Banyaknya : Alat bantu : Menggunakan
Alat bantu : kateter
Menggunakan pampers

O. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Sebelum pengkajian didapatkan bahwa An.R masuk ke RSUP Dr. M. Djamil
Padang melalui Poli pada 29 Desember 2022 dengan keluhan infeksi saluran
kemih berulan dan akan direncankan tindakan VCUG untuk melihat apa penyebab
dari infeksi saluran kemih berulang. Saat pemeriksaan didapatkan keadaan umum
baik, GCS : E4V5M6, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik, kaku kuduk
(-), TD : 115/75 mmHg, N : 87x/menit, RR : 20x/menit, dan T : 36,30C. Setelah
kunjungan poli dan mendapat diagnosa infeksi saluran kemih berulang, An.R
 langsung dirawat di Ruang Kronis Anak pada tanggal 29 Desember 2022, tingkat
kesadaran compos mentis, GCS 15
P. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal : Senin, 2-Januari-2023 pukul 09.47 WIB
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Urin Lengkap
Warna Kuning Kuning-Coklat
Kekeruhan Positif Negatif
Leukosit 16-17/LPB <5
Eritrosit 90-100/LPB <=1
Silinder Negatif/LPK Negatif
Kristal Negatif/LPB Negatif
Epitel Positif /LPB
Laptospira - Negatif
Yeast - Negatif
Bakteri Positif Negatif
Lain-lain -
Berat jenis 1,014 1,003-1,030
Ph 6,5 4,6-8,0
Protein Positif (+1) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Negatif
Nitrit Negatif Negatif

Hari/Tanggal : Senin, 2-Januari-2023 pukul 09.47 WIB

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
CBC
Hemoglobin 15,1 g/dL 12.0-14,0
Leukosit 6,73 103/mm3 5.0-10.0
Hematokrit 46 % 37.0-43.0
Trombosit 262 10^3/mm3 150-400
Eritrosit 5,43 10^6 4,00-4,50
Retikulosit 1,85 % 0,5-2,0
MCV 85Fl 82.0-92.0
MCH 28 pg 27.0-31.0
MCHC 33 % 32.0-36.0
RDW-CV 13,7 % 11.5-14.5
Basofil 0,00 0-1
Eosinofil 4 1-3
Neutrofil batang 0,00 2,0-6,0
Neutrofil segmen 57% 50-70
Limfosit 30% 20,0-40,0
Monosit 9 2,0-8,0
Sel patologis -
Gambaran Darah Tepi
 Eritrosit Normositik normokrom
Leukosit Jumlah cukup
Trombosit Jumlah cukup, morfologi
normal
Kesan Hasil dalam batas normal
PT
APTT
PT 10,7 detik 9,20-12,40
APTT 27,4 detik 20,80-28,20
APTT Control 23,6
INR 0,99 <1.2
PT Kontrol 11,0
Total Protein 7,4 g/dL 6,5-8,1
Albumin 4,0 g/dL 4-4,9
Globulin 3,4 g/dL 1.3-2.7
SGOT 17 U/L 13-26
SGPT 11 U/L 8-22
Ureum Darah 29 mg/dL 16-41
Kreatinin Darah 0,9 mg/dL 0.5-0,8
Asam urat 6,2 mg/dL 2,6-5,9
Gula Darah Sewaktu 81 mg/dL 75-93
ELEKTROLIT
Natrium 139 mmol/L 139-146
Kalium 3,5 mmol/L 4,0-5.3
Klorida 107 mmol/L 104-109
Kalsium 9,2 mg/dL 9,2-10,5

Hari/Tanggal : Senin, 2-Januari-2023 pukul 13.00 WIB

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Paket Analisa Gas Darah G
Ph 7,400 mmol/L 7,35-7,45
pCO2 41,5 mmHg 35-45
pO2 29,2 mmHg 83-108
SO2% 57,5 95-98
HCT 34 % 35-45
Hb 14,5 g/dL 11,7-15,5
HCO3- 26,0 mmol/L 21-28
TCO2 27,3 mmol/L 22-29
Beecf 1,5 mmol/L
BE (B) -8,3 mmol/L (-2,0)-(+3,0)
SBC 24,8 mmol/L
A 99,1 mmHg
P50 27,0

Q. PENATALAKSANAAN MEDIS
- Meropenem (3x1)  IV  diberikan mulai tanggal 30 Desember 2022- 3 Januari
2023
 - Allupurinol (3x1)  oral  di berikan mulai tanggal 3 Januari 2023

R. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko Infeksi

S. ANALISA DATA
Diagnosa
No Data Etiologi
Keperawatan
1 Data Subjektif Penyakit konis Gangguan
- Klien mengatakan Eliminasi Urine
menggunakan kateter di rumah (D. 0040)
karena tidk dapat mengontrol
BAK
Data Objektif
- Klien menggunakan kateter
- Kandung kemih terasa penuh
2 Data Objektif Penyakit konis Resiko infeksi
- Monosit : 9 (Infeksi Saluran (D. 0142)
- Bakteri : Positif (dalam urine) Kemih)
- Kekeruhan urine (+)
- Leukosit urine : 16-17/LPB
- Eritrosit urine : 90-100/LPB
- Protein dalam urin : Positif
(+1)

T. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 (D. 0040) (L. 04034) Eliminasi (I. 04152) Manajemen Eliminasi
Gangguan Urin Urine
Eliminasi Urin b.d Setelah dilakukan asuhan Observasi
Agen Pencedera keperawatan selama ….x - Identifikasi tanda dan gejala
Fisik 24 jam diharapkan : retensi atau inkontinensia urin
1. Sensasi berkemih - Identifikasi faktor yang
meningkat menyebabkan retensi atau
2. Desakan berkemih inkontinensia urin
menurun - Monitor eliminasi urin
3. Berkemih tidak Terapeutik
tuntas menurun - Catat waktu dan haluaran
4. Frekuensi BAK berkemih
membaik Edukasi
5. Karakteristik urin - Ajarkan tanda dan gejala ISK
membaik - Ajarkan mengukur asupan cairan
dan haluaran urine
- Ajarkan mengambil spesimen
urin midstream
 - Ajarkan cara mengenali tanda
berkemih dan waktu yang tepat
untuk nerkemih
- Ajarka terapi modalitas otot
panggul/berkemihan
- Anjurkan minum yang cukup
(jika tidak ada kontraindikasi)
- Anjurkan mengurangi minum
sebelum tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
suppositoria uretra, jika perlu
2 Resiko infeksi b.d (L. 04034) Tingkat (I. 14539) Pencegahan Infeksi
penyakit kronis Infeksi Observasi
Setelah dilakukan asuhan - Monitor tanda dan gejala infeksi
keperawatan selama ….x lokal dan sistemik
24 jam diharapkan : Terapeutik
1. Kadar sel darah - Batasi jumlah pengunjung
putih membaik - Berikan perawatan kulit pada
2. Kultur urine area edema
membaik - Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dna
ingkungannya
- Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiki tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan meningkatkan nutrsi dan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
U. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Diagnosa
No Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal Keperawatan
1 Senin, 02- Gangguan Eliminasi - Mengidentifikasi tanda dan gejala S:
Januari- Urin retensi atau inkontinensia urin - Klien mengatakan urin ada di urine bag
2022 - Mengidentifikasi faktor yang O:
menyebabkan retensi atau - Urine ada
inkontinensia urin A:
- Memonitor eliminasi urin Masalah belum teratasi
- Mencatat haluaran urin P:
Lanjutkan Intervensi

Resiko infeksi - Memberikan obat injeksi S :

(Meropenem) - Klien mengatakan mengalami ISK sejak
6 tahun yang lalu
O:
- Urine ada
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi

2 Selasa, 03- Gangguan Eliminasi - Mengidentifikasi tanda dan S:

Januari- Urin gejala retensi atau inkontinensia - Klien mengatakan tidak dapat BAK
2022 urin O:
- Mengidentifikasi faktor yang - Kateter klien sudah di lepas
menyebabkan retensi atau A:
inkontinensia urin Masalah belum teratasi
- Memonitor eliminasi urin P:
- Melepaskan kateter Lanjutkan Intervensi
Resiko infeksi - Memberikan obat injeksi S:
 - Memberikan obat oral - Klien mengatakan mengalami ISK sejak
6 tahun yang lalu
O:
- Urine ada
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
3 Rabu, 04- Gangguan Eliminasi - Mengidentifikasi tanda dan S:
Januari Urin gejala retensi atau inkontinensia - Klien mengatakan tidak dapat BAK
2022 urin O:
- Mengidentifikasi faktor yang - Kateter klien sudah di lepas
menyebabkan retensi atau A:
inkontinensia urin Masalah belum teratasi
- Memonitor eliminasi urin P:
Lanjutkan Intervensi
Resiko infeksi - Memberikan obat injeksi S:
- Memberikan obat oral - Klien mengatakan mengalami ISK sejak
6 tahun yang lalu
O:
- Urine ada
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi