36

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA ANAK “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SYNDROM NEFROTIK DI RUANG ANAK
RSU dr. R. SOEDJONO SELONG
TGL 17-20 MEI 2016

Nama Mahasiswa : Kelompok A Ruangan :Ruang Anak

NIM : - No. Register :156034
Tgl Pengkajian : 17 Mei 2015 Jam :14.30 wita

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An “A”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Kalijaga, 6 Februari 2013
Umur : 3 Tahun 3 bulan
Anak ke : 4
Nama Ayah : Tn “S”
Nama Ibu : Ny “S”
Pendidikan ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Alamat : Asmalang, Kalijaga Tengah
Tgl Masuk : 17 Mei 2016 jam 09.55 wita
Diagnosa Medis : Syndrom Nefrotik
Sumber Informasi : Orangtua dan Rekam Medis
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
bengkak seluruh badan sejak 5 hari yang lalu
b. Keluhan utama saat dikaji :
Bengkak seluruh tubuh (bengkak pada
muka,mata,kaki,tangan,scrotum, dan perut).
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu badan dan mata
anaknya tampak bengkak, dan anak kurang mau
makan,kemudian Ibu membawa anaknya kontrol ke poli anak
 37

RSU Selong tgl. 17/5/16 dan dianjurkan untuk periksa

urine. Setelah hasil pemeriksaan urine dan pemeriksaan
darah kimia ada, anak disarankan untuk opname kembali ke
Ruang Anak dengan diagnosa medis Syndrom Nefrotik Relaps.
1
Anak mendapatkan advis infus DS /2 NS 500 cc/24 jam dan
prednison tablet 2.2.1,simpastatin oral 0.0.1 dan
furosemid injeksi 10 mg.10mg.0. Saat dikaji klien sudah
mendapat perawatan selama  4 jam di Ruang Anak keadaan
umum saat dikaji, anak tampak lemah, anak tidak mau
makan, oedema periorbital/palpebra, oedema pada
extremitas atas dan bawah, oedema pada scrotum, asites
pada perut. S:37°C N:88x/mnt SPO2:96%
RR:25x/mnt,TD:100/80 mmhg.
3. Riwayat Kehamilan dan persalinan
a. Pre Natal
Usia ibu saat hamil An “A”  36 th. Ibu selalu
memeriksakan kehamilannya setiap bulan di posyandu. Ibu
juga mengatakan mendapatkan imunisasi TT 2x selama
hamil dan minum tablet tambah darah yang diberikan leh
bidan. Selama hamil tidak pernah menderita sakit berat
dan makan/minum seperti biasa, tidak ada pantangan.
b. Natal
Ibu melahirkan An “A” secara spontan di puskesmas pada
tgl 6 Februari 2013. Anak “A” lahir langsung menangis
dengan berat badan lahir 3500 gr. Ibu tidak tahu TB
lahir anaknya.
c. Post Natal
Ibu An “A” mengatakan An “A” langsung disusukan. ASI
eklusif sampai dengan usia 4 bln. Setelah usia 4 bulan
An “A” mulai diberikan makanan tambahan berupa bubur.
Ibu mengatakan An “A” sejak kecil berperawakan gemuk
dan jarang sakit. Sakit hanya panas, batuk, dan pilek
dan bisa sembuh dengan berobat ke puskesmas. Tapi sejak
memasuki usia 3 tahun An “A” tiba-tiba badannya
bengkak, kemudian dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RS
 38

dan didiagnosa ginjal bocor/SN. Sejak itu An “A” sering

sakit dan bolak-balik opname di rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan ini adalah opname yang ketiga. Anak
“A” sudah opname 2x di R. Anak RSU Selong dengan penyakit
yang sama. Opname yang pertama kira-kira pertengahan
Februari 2016. Anak opname selama 10 hari. Kemudian
pulang dan diberikan obat untuk dilanjutkan di rumah.
baru  10 hari di rumah, badan An “A” kembali bengkak dan
AN “A” kembali di bawa opname ke RSU Selong  tgl 9 Maret
2016. Dan An “A” kembali opname selama 10 hari di R. Anak
RSU Selong. Anak kemudian diperbolehkan pulang dengan
tetap meminum obat prednison dan dianjurkan kontrol
setiap bulan. Tgl 12/5/16 badan Anak “A” kembali bengkak
dan anak baru dibawa kontrol ke poli anak tgl 17/5/16 dan
disarankan untuk opname lagi. Selain penyakit yang
diderita saat ini klien tidak menderita penyakit yang
lain.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
 39

6. Riwayat Imunisasi
a. BCG : lengkap
b. DPT : lengkap
c. Polio : lengkap sesuai dengan jadwal KMS
d. Hepatitis B : lengkap
e. Campak : lengkap
7. Riwayat Sosial dan Lingkungan
a. Yang Mengasuh
Ibu klien mengatakan dia sendiri yang mengasuh anaknya
dibantu oleh suami dan ketiga anaknya yang lain.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antar keluarga sangat baik dan akrab. Klien
sering bermain dengan kakak-kakaknya. Orangtua dan
kakaknya sangat menyayangi klien.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Ibu klien mengatakan, kalau sedang tidak sakit, klien
sangat aktif bermain dengan teman-temannya. Klien juga
akrab dan dapat bergaul dengan teman sebayanya.
d. Pembawaan secara umum
Klien tipe anak pendiam, tapi klien tidak takut saat
diajak berkomunikasi dan diperiksa,klien kooperatif.
e. Lingkungan rumah
Ibu klien mengatakan rumah tempat tinggalnya berada di
dekat persawahan, sehingga berudara sejuk dan segar.
Rumah selalu dibersihkan setiap hari dan tidak ada
ternak peliharaan.ibu klien juga membiasakan diri dan
keluarga selalu mencuci tangan dan menjaga kebersihan.
Sumber air bersih yang di gunakan dari PDAM,tersedia
tempat pembuangan sampah dan air limbah.
C. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1. Keadaan Umum : tampak lemah,bengkak pada hampir seluruh
badan
2. Kesadaran : composmentis
3. Vital Sign
suhu : 370C
Nadi : 88x/mnt
 40

SPO2 : 96%
Respirasi : 25x/mnt
TD : 100/80mmhg
4. BB/TB : 14,8 kg/92cm
5. Kepala
a. Mata
Tampak oedema periorbital/polpebra kanan/kiri,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
penglihatan normal. Visus 3/3. Reaksi pupil terhadap
cahaya positif, isokor.
b. Telinga
Bentuk simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada lesi,
tidak ada serumen, tidak ada tanda-tanda peradangan.
fungsi pendengaran baik.
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak tampak septum deviasi, tidak ada
polip, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
d. Mulut
Mulut bersih, mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda
perdarahan, bibir tidak pucat, bibir tampak ikut
membengkak, gigi sudah tumbuh lengkap.
e. Tenggorokan
Tidak ada pembesaran pada tonsil, tidak ditemukan
adanya tanda-tanda peradangan.
6. Leher
Tampak ikut membengkak,tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak teraba peningkatan tekanan vena
jugularis. Pergerakan bebas ke segala arah.
7. Dada /Thorak
Paru-paru
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak tampak retraksi
dinding dada, frekuensi pernafasan
25x/mnt, reguler.
b. Palpasi : tidak teraba massa, kulit teraba hangat,
vocal premitus kesan sama antara kedua
 41

punggung kanan dan kiri.

c. Perkusi :
diperoleh/terdengar suara sonor pada semua dinding
thorak dan terdengar suara pekak pada area jantung.
Batas atas jantung pada ICS ke 2 midsternalis,
Batas bawah jantung pada ICS ke 5,
Batas kanan jantung pada ICS ke 4 midsternalis dextra,
Batas kiri jantung pada ICS ke 5 midclavicula sinistra.
d. Auskultasi : suara nafas terdengar vesikuler di semua
lapang paru, tidak terdengar suara
ronchi/whezing, bunyi jantung S1 dan S2
terdengar murni tunggal reguler. Tidak
terdengar suara jantung tambahan seperti
mur-mur atau gallop
8. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk kembung, kesan asites, tidak ada
lesi/luka, kulit tampak mengkilat.
b. Auskultasi : terdengar bising usus, peristaltik usus
terdengar 8x/menit.
c. Palpasi : tidak teraba adanya massa, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, tidak ada
nyeri tekan.
d. Perkusi : terdengar suara pekak dan lebih terdengar
pekak pada regio hipokondrium kanan/kiri
s/d iliaka kanan/kiri pada posisi klien
tidur terlentang. Pekak alih/shifting
dullness (+)
9. Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, tampak scrotum
membengkak. orivisium uretra tepat di
ujung gland penis. Tidak ada tanda-tanda
hipospadia/fimosis. Pancaran miksi
lancar.
10. Ekstremitas
a. Atas : tampak simetris kiri dan kanan. Jumlah jari-
jari tangan lengkap. Tidak ada deformitas.
 42

Tampak oedema. Pergerakan bebas,kulit tampak

mengkilat, dan teraba hangat.
b. Bawah : tampak simetris kiri dan kanan. Jumlah
jari-jari lengkap. Tidak ada deformitas, kulit
tampak mengkilat, tampak oedema. Pergerakan
bebas. Pitting oedema (+).
11. Tingkat Perkembangan
Perkembangan anak sesuai dengan tingkat usia (anak tidak
mengalami gangguan perkembangan ).dari pemeriksaan DDST
di dapatkan :
a. Motorik Kasar
Anak sudah bisa berlari, melompat, berdiri pada satu
kaki, dan ibu mengatakan anaknya juga sudah bisa
menaiki sepeda roda tiga.
b. Motorik halus
Anak sudah bisa menyusun kubus dan mencoret-coret
kertas.
c. Bicara
Anak sudah bisa berbicara lancar, sudah bisa menyebut
nama-nama binatang dan sudah bisa mengikuti perintah.
d. Sosial kemandirian
Klien/anak bisa menyebutkan nama-nama teman bermainnya
dan anak sudah bisa makan sendiri.
D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik
2. Status Nutris
a. BB Lahir : 3500 gram
b. BB Sekarang : 14,8 kg
c. PB : 92 cm
d. Lingkar Dada : 56 cm
e. Lingkar Perut : 60 cm
f. Lingkar Kepala : 48 cm
g. Lingkar Lengan : 15 cm
𝐵𝐵 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔
h. Status Nutrisi : 𝑥 100%
𝐵𝐵 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝐵𝐵𝐼
14,8 kg
13,4 kg
𝑥 100%= 110,4%
 43

Status gizi : kelebihan berat

badan.
(BB standar : 13,4 kg berdasarkan
tabel BB/TB)
Presentase kelebihan berat badan berdasarkan tingkat
𝐵𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙
oedema 𝐵𝐵 𝑘𝑒𝑟𝑖𝑛𝑔/𝑠𝑒ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠𝑛𝑦
𝑥 100%
14,8 kg
10,4 kg
𝑥 100%= 142%

(karena oedema anasarka maka di kurangi 30%)

i. Status cairan :
Kebutuhan cairan anak umur 3 tahun 3 bulan dengan
BB:14,8 kg = 50 cc x 14,8 =740 CC/24 jam
a. Input/masukan
Parentral : infus DS ½ NS 20tpm mikro= 480 cc/24 jam
(4jam + 80cc)
Minum/peroral =±300cc/24jam
(4 jam + 150 CC)
b. Output/haluaran :
Urine/BAK : 4 jam sudah tertampung ± 150cc
IWL : ± 40 cc/kg BB = ± 592 cc (4jam + 96cc)
Balance cairan selama 4 jam perawatan :
Input – output
(80 +100)-(150 + 96)
180 – 246 = -66 cc
j. Aktivitas :
Klien tampak agak lemah, bersandar di pangkuan ibu
kooperatif saat diperiksa dan diberikan pertanyaan. Ibu
klien juga mengatakan sejak sakit anaknya tidak terlalu
mau bermain, lebih banyak tidur atau dipangku oleh ibu.
k. Istirahat tidur :
Ibu klien mengatakan tidak ada masalah/gangguan pada
tidur anaknya.
j. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan:
a. mengobservasi k/u dan vital sign
b. menimbang BB dan mengukur Antropometri
c. melakukan pemeriksaan UL (urine)
 44

d. memberikan terapi cairan/infus sesuai advis dokter

e. memberikan terapi medis sesuai advis dokter

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Tgl 17/5/16
a. urine lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
BJ 1,015 1,010-1,025
Ph 6,5 4,5-8
Nitrit - -
Protein + 4 -
Glukosa + 1 -
Keton - -
Leukosit 10 - 20 0-5 /lpb
Eritrosit 10 – 20 0-2 /lpb
Epitel 5 – 10 0-5 /lpb
Bilirubin + 3 -

b. Kimia Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Ureum 3,5 10-50 Mg%
Kreatinin 0,50 L:0,9-1,3 Mg%
Kolesterol total 510 <200 Mg%
Protein Total 4,2 6,4-8,3 Mg%
Albumin 1,9 3,5-5,0 Mg%

F. PROGRAM THERAPY
Therapi tgl 17/5/16 (dari poli anak):
Nama Obat Jenis Cara Dosis
Pemberian
DS ½ NS Infus IV 20tpm micro
Prednison Kostikosteroid Oral 10 mg–10 mg – 5mg
Simvastatin Penurun Kolesterol oral 0 mg-0mg-5 mg
Furosemid Diuretik IV 10mg-10mg-0mg
 45

CLINICAL NURSING PATHWAY

ASKEP PADA ANAK “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS SINDROM NEFROTIK
DI RUANG ANAK RSU dr. R. SOEDJONO SELONG
TGL. 17 - 20 MEI 2016

Idiopatik

Sindrom Nefrotik

Permeabilitas
gromerulus meningkat

Albumin melewati membran

bersama urine

Hipoalbumin (1,9mg%)

Tekanan osmotik
plasma menurun

Cairan masuk ke
ekstra seluler

Retensi cairan di
rongga perut Oedema
(Periorbital,anasarka,exstr
emitas atas dan
bawah,scrotum dan abdomen)

Asites
Gangguan mobilisasi
Retensi air dan
Menekan isi perut natrium
Penekanan terlalu lama pd
bagian-bagian tubuh
Mual/muntah Kelebihan volume
cairan
Pengiriman nutrisi dan
Nafsu makan menurun
O2 ke jaringan menrun

Resiko kerusakan
integritas kulit
 46

ANALISA DATA

No Sympton/Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. S : - Ibu klien menggatakan Berbagai sebab Kelebihan
badan anaknya bengkak (idiopatik, skunder, volume
sejak 5 hari yang bawaan) cairan
lalu.
- Ibu klien mengatakan sindrom nefrotik
anaknya pernah opname
dengan penyakit yang permaebilitas
sama sebelumnya. membran gromerulus
meningkat
O : - oedem seluruh tubuh
(oedem periorbital, albumin melewati
muka, extremitas, membran bersama
daerah abdomen dan urine
scrotum)
- BB: 14,8 kg hipoalbumin
- TB: 92 cm (albumin 1,9 mg%)
- NCHS: 110,4%
- Presentase kelebihan tekanan osmotik
BB berdasarkan tingkat plasma menurun
oedema :142%
- Lab. UL: protein ± 4 cairan masuk ke
- Kimia darah:albumin ekstraseluler
1,9 mg%
- S: 37℃ oedema
- TD: 100/80 mmhg
- N: 88x/mnt retensi air dan
- SPO2: 96% natrium
- RR: 25x/mnt
- Pitting Oedem (+) kelebihan volume
- Shifting Dulness cairan
(pekak alih (+))
2 S : Ibu klien mengatakan Sindrom nefrotik Kurang nafsu
sejak sakit anaknya makan/mual
kurang mau makan. Permaebilitas
gromerulus menurun
O : - tampak porsi tidak
hipoalbumin
dihabiskan
- Sesekali tampak sperti tekanan osmotik plasma
ingin muntah menurun
- Asites (+)
- LP: 60 cm cairan masuk ke
- BB:14,8 kg extrasel
- Diet dr RS,TKTPRG
- retensi cairan di
rongga perut

asites

menekan isi perut

mual/kurang nafsu mkn

 47

3. S : ibu klien mengatakan oedema Resiko

badan anaknya bengkak
sejak 5 hari yang lalu. gangguan mobilisasi
O : - tampak oedem seluruh
tubuh (oedem
periorbital, muka,
extremitas, daerah
abdomen dan scrotum)
- Kulit tampak
mengkilat
- BB: 14,8 kg
- TB: 92 cm
- NCHS: 110,4%
- Presentase kelebihan
BB berdasarkan tingkat
oedema :142%
kerusakan
integritas
kulit
penekanan terlalu
lama pada bagian-
bagian tubuh
pengiriman nutrisi
dan O2 ke jaringan
menurun
resiko kerusakan
integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan
natrium,sekunder dari hipo albumin.
2. Mual/kurang nafsu makan berhubungan dengan penekanan isi
perut oleh asites.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
oedem/penekanan pada daerah oedem.
 48

RENCANA INTERVENSI

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1. Kelebihan Setelah dilakukan Mandiri :
volume cairan tindakan keperawatan 1. Observasi k/u dan vital sign - Untuk mengetahui kondisi
berhubungan dalam 3 x 24 jam, pasien
dengan diharapkan volume cairan 2. Kaji adanya oedem - Untuk menentukan status
retensi air seimbang dengan kriteria cairan pasien
dan - TTV dalam batas 3. Monitor intake dan output - Untuk menentukan balance
natrium,sekun normal cairan pasien
der dari hipo S: 365-375 ℃ 4. Pembatasan sodium - Sodium dapat meretensi
albumin N: 80-120x/mnt cairan
RR: 20-30x/mnt 5. Ukur dan catat BB dan lingkar
- Untuk menentukan balance
TD: 80-100/60-80 perut tiap hari
cairan pasien
mmhg 6. Ukur urine/balance cairan
- Untuk mengetahui balance
SPO2 > 95% cairan
- Oedem (-) 7. Kaji status pernafasan
- Oedem yang berlebihan dapat
- BB kembali ke BB mempengaruhi status
ideal (berdasarkan Kolaborasi :
8. Berikan obat sesuai program pernafasan
NCHS:13,4kg). - Diuretik diharapkan dapat
terapi
9. Kolaborasi pemberian infus membantu pengeluaran cairan
albumin bila perlu - Pemberian infus albumin
depat menaikkan kadar
10. Diet tinggi protein/albumin albumin dalam darah
2. Asupan protein yang tinggi
dapat menaikkan nilai dalam
Edukasi : darah.
11. Anjurkan ibu untuk membatasi
intake oral/minum pasien 3. Untuk mencegah kebihan
sesuai anjuran dokter. volume cairan
 49

2 Mual/kurang Setelah dilakukan Mandiri :

nafsu makan tindakan keperwatan 1. Kaji asupan nutrisi klien 1. Untuk menentukan kecukupan
berhubungan dalam 3 x 24 jam, nutrisi klien
dengan diharapkan nutrisi 2. Ciptakan lingkungan yang 2. Lingkungan yang nyaman
penekanan isi terpenuhi dengan nyaman dapat meningkatkan nafsu
perut oleh kriteria makan
asites - Mual muntah (-) 3. Perhatikan hiegiene oral 3. Untuk meningkatkan nafsu
- Nafsu makan baik makan klien.
- Porsi dapat Kolaborasi :
dihabiskan 4. Kolaborasi dengan tim gizi 4. Untuk pengaturan diet klien
- Tidak menunjukkan untuk pengaturan diet klien sehingga mendapatkan diet
kekurangan zat sesuai kebutuhan
nutrisi Edukasi :
5. Anjurkan keluarga untuk 5. Menu/diet hangat dapat
menyajikan menu makanan dalam mengurangi mual
keadaan hangat

3 Resiko Setelah dilakukan Mandiri :

tindakan keperawatan 1. Kaji area kulit dari 9. Untuk mengetahui status
kerusakan
dalam 3 x 24 jam kemerahan, tenderness, dan integritas kulit
integritas diharapkan tidak lecet
terjadi kerusakan 2. Jaga kebersihan tubuh dan 10. Untuk mencegah infeksi
kulit
integritas kulit dengan alat tenun/pengalas
berhubungan kriteria 3. Gunakan lotion bila kulit 11. Untuk meningkatkan
6. Tidak ada tanda-tanda kering kelembaban kulit
dengan
kerusakan kulit. 4. Support/sanggah daerah yang 12. Untuk meminimalkan
oedem/penekana Seperti kemerahan, oedem dengan bantal/kain yang penekanan pada daerah yang
tenderness bila lembut dan halus oedema.
n pada daerah
disentuh, dan tidak Edukasi :
oedem. lecet, kulit utuh 5.Anjurkan untuk merubah posisi 13. Untuk menghindari
7. Kulit tidak mengkilat pasien setiap 2 jam atau penekanan yang lama pada
8. Oedem (-) sesuai kondisi daerah oedem
 50

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1. 17/15/16 1 Mandiri : S: ibu klien mengatakan
14.30 - Mengobservasi k/u anaknya masih bengkak.
dan vital sign Sudah BAK (kencing) 4x
- Mengkaji adanya O: - k/u lemah
oedem - S: 37℃
- Memonitor intake - SPO2: 96%
dan output - N:88x/mnt
- Menimbang BB - RR: 25x/mnt
- Mengukur LP, - TD: 100/80 mmhg
Lila - Oedem seluruh tubuh
- Menghitung (polpebra (+),
balance cairan extremitas atas/bawah
- Mengkaji status (+), scortum (+),
pernafasan perut (+)), asites,
lila: 15 cm. LP: 60 cm
Edukasi : - BB: 14,8 kg
- Menganjurkan ibu - Infus DS ½ NS 20 ttm
untuk membatasi mikro
intake oral/minum - Minum ± 150 cc
pasien sesuai Balance cairan 4 jam
anjuran dokter
perawatan (dari jam
Kolaborasi : 10.30 – 14.30 ) =
- Memberikan obat
oral prednison 2 Input – output
tablet (10mg) (80 +100)-(150 + 96)
- Memberikan obat
180 – 246 = -66 cc
injeksi furosemid
10 mg IV - Obat sudah diberikan
sesuai advis dokter
A: masalah belum teratasi
P: intervensi lanjutkan
No:1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
11

2 Mandiri : S:ibu klien mengatakan

- Mengkaji asupan anaknya tidak terlalu mau
nutrisi klien makan.
- Menciptakan O: - k/u tampak lemah
lingkungan yang - Porsi makan tidak
nyaman dengan dihabiskan
membatasi - Tampak klien sedang
pengunjung dan diberikan makan telur
membersihkan - Amprahan diet ke
lingkungan pasien bagian gizi diet TKTP-
- Mengecek RG (1400 Kal,Prot
amprahan/diet 30gr,lemak 35 gr,KH
klien 232 gr)
 51

Edukasi : - Infus DS ½ NS 20 tpm

- Menganjurkan mikro menetes lancar
keluarga untuk A: masalah belum teratasi
menyajikan P: intervensi dilanjutkan
/memberikan makan No:1,2,3,4,5
anak dalam
keadaan hangat
- Mengajurkan
keluarga untuk
memberikan extra
telur (6 butir
telur) kepada
anak

Kolaborasi :
- Pertahankan
masukan
perparentral/obse
rvasi tetesan
infus.

3 Mandiri : S: ibu mengatakan mengerti

- Mengkaji kondisi dengan penjelasan yang
dan area kulit diberikan
- Mengoleskan O: - kulit tampak mengkilat
lotion pada klien - Tidak ada lecet dan
kemerahan, oedem (+)
Edukasi : - Kulit dan badan klien
- Menganjurkan dalam keadaan bersih
kepada ibu untuk - Klien tampak terbaring
mengubah posisi dengan dialasi kain
klien setiap 2 yang lembut
jam - Klien dioleskan lotion
- Menganjurkan A: masalah belum teratasi
kepada ibu untuk P: intervensi dilanjtukan
selalu menjaga No:1,2,3,4,5
kebersihan tubuh
dan kulit dan
alat tenun klien
- Menganjurkan
kepada ibu untuk
memberikan
sanggahan berupa
bantal/kain yang
lembut dan halus
pada daerah yang
oedem
 52

2. 18/5/16 Mandiri : S: ibu klien mengatakan

08.00 1 - Mengobservasi k/u badan anaknya masih
dan vital sign bengkak
- Mengkaji tingkat O: - k/u lemah
oedem - S: 365℃
- Memonitor intake - SPO2: 97%
dan output - N: 94x/mnt
- Menimbang BB - RR: 24x/mnt
- Mengukur LP dan - TD: 100/60mmhg
LILA - Oedem polpebra (+)
- Manghitung - Oedem ext atas/bawah
balance cairan. (+)
- Mengkaji status - Oedem perut/asites (+)
pernapasan - Oedem scrotum (-)
- Suara pernafasan
Edukasi : vesikuler ronchi (-)
- Menganjurkan ibu retraksi (-)
untuk membatasi - Lila: 14 cm
intake peroral - LP: 54 cm
klien (minum
- BB: 14,3 kg
sesuai anjuran
dokter) - Minum + 500CC
- Mendapat terapi dari
Kolaborasi : dokter SpA
- Memberikan obat - Infus DS ½ NS 5 tpm
10.00 mikro (120 cc/24 jam)
injeksi foresemid
10 mg - Balance cairan 24
- Memberikan obat jam(jam.10.30-10.30)
oral prednison 2 - Input – output =
tablet (10mg) (480 + 500)-(572+1000)
18.00 - Memberikan obat 980-1572 = -592CC
injeksi foresemid -
10 mg A: masalah teratasi
- Memberikan obat sebagian
oral prednison 2 P: Intervensi di lanjutkan
tablet (10mg)
22.00 No:1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
- Memberikan obat
11
oral prednison 1
tablet (5mg)
- Memberikan obat
oral simvastatin
1 tablet(5mg)
 53

2 Mandiri : S: ibu klien mengatakan

- Mengkaji asupan anaknya sudah mulai mau
nutrisi klien makan. Hari ini sudah
dan keluhan makan 4 butir telur
pasien O: - k/u masih lemah
- Mengobservasi - Muntah(-)
porsi makan - Tampak sisa makanan di
klien piring pasien
- Diet dari gizi TKTPRG.
Kolaborasi : - Infus DS ½ NS 5 tpm
- Mempertahankan mikro menetes lancar
masukan A: masalah teratasi
perparental sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Edukasi : No :1,2,3,5
- Mengingatkan
keluarga klien
untuk mematuhi
diet yang
diberikan rumah
sakit
- Menganjurkan ibu
klien menyajikan
menu bervariasi
- Menganjurkan ibu
untuk meberikan
extra putih
telur (6 butir
sehari) kepada
anak

Mandiri : S: -
3
- Mengkaji kondisi O: - kulit masih tampak
kulit mengkilat dan oedem
- Mengganti alat - Tidak ada lecet dan
tenun/sprei kemerahan pada kulit
pasien - Kulit dan badan klien
- Mengalasi badan dalam keadaan bersih
dan kaki pasien - Kain tenun diganti
dengan bantal - Klien disanggah dan
dan selimut dialasi dengan selimut
lembut yang lembut
- Mengoleskan - Klien sudah dipakaikan
lotion pada lotion
kulit klien A: masalah teratasi
sebagian
Edukasi : P: intervensi dilanjutkan
- Mengingatkan ibu No:1,2,5
untuk tetap
merubah posisi
kien setiap 2
jam
 54

19/5/16 1 Mandiri: S: - ibu klien mengatakan

08.30 - Mengobservasi bengkak pada badan
k/u dan vital anaknya sudah jauh
sign berkurang
- Mengkaji tingkat - Klien sering sekali
oedem kencing (± sudah 12x)
- Memonitor intake O: - k/u cukup
dan output - S: 365℃
- Menimbang BB - SPO2: 98%
- Mengukur lingkar - N: 100x/mnt
perut dan - RR: 24x/mnt
lingkar lengan - TD: 100/80 mmhg
- Menghitung - Oedem polpebra (+)
10.00
balance cairan tapi sudah berkurang
- Mengkaji status - Muka sudah tidak
pernafasan sembab
- Oedem extrem atas (-)
Kolaborasi : - Oedem extrem bawah (+)
- Memberikan obat - Oedem scrotum (-)
injeksi foresemid
- Oedem perut (+)
10 mg
- Suara pernafasan
- Memberikan obat
vesikuler. Ronchi (-)
oral prednison 2
tablet (10mg) - Lila: 13 cm
- Lp: 52 cm
18 - Memberikan obat
injeksi foresemid - BB: 14 kg
10 mg - Infus DS ½ NS 5 tpm
- Memberikan obat mikro
oral prednison 2 - Minum ± 500 cc
tablet (10mg) - Balance caira dalam 24
- Memberikan obat jam ke 2 :
oral prednison 1 - Input – output =
tablet (5mg) (240 + 500)-(560+900)
22 - Memberikan obat 740 - 1460 = -720CC
oral simvastatin - Obat sudah diberikan
1 tablet(5mg) sesuai advis dokter
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
No:1,2,3,5,6,7,10

12.00 2 Mandiri :
- Mengkaji asupan S: ibu klien menyatakan
nutrisi dan anaknya sudah tidak ada
keluhan pasien masalah dalam makan.
- Mengatur tetesan Tidak pernah muntah lagi
infus Ibu klien mengatakan
4. - Menganjurkan ibu anaknya sudah makan putih
untuk memberikan telur 3 butir sampai
extra putih dengan jam 12 ini
 55

telur (6 butir O: - k/u cukup,

sehari ) kepada - mual (-)
anak - muntah (-)
- Diet TKTPRG dihabiskan
- Infus DS ½ NS 5 tpm
mikro menetes lancar
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan-

Mandiri : S: -
3 - Mengkaji kondisi O: - k/u cukup
kulit klien - Kulit sudah tidak
- Memberikan mengkilat lagi
sanggahan berupa - Oedem tinggal di
bantal/selimut bagian perut,
halus di kaki extremitas bawah dan
pasien polpebra
- Tidak ada lecet dan
Edukasi : kemerahan pada kulit
- Mengingatkan ibu - Kulit pasien bersih
untuk mengubah A: masalah teratasi
posisi anak sebagian
setiap 2 jam P: intervensi dilanjutkan
No:1,2

20/5/16 1 Mandiri : S: ibu klien mengatakan

10.00 - Mengobservasi anaknya sudah tidak
k/u dan vital bengkak lagi
sign O: - k/u cukup
- Mengkaji tingkat - S: 365℃
oedema - SPO2: 98%
- Memonitor intake - N: 106
dan output - RR: 26x/mnt
- Menimbang BB - TD: 100/80 mmhg
- Mengukur lingkar - Oedem polpebra (-)
perut danlingkar
- Oedem extrem atas (-)
lengan
- Oedem extrem bawah (-)
- Mengukur jumlah
UT - Tinggal di punggung
kaki saja,
- Menghitung
balance cairan - pitting oedem (-)
- Oedem/asites pada
- Mengkaji status
perut sudah berkurang
10.05 pernafasan
- Oedem scrotum (-)
- Memberikan obat
oral prednison 2 - Suara pernafasan
tablet (10 Mg) vesikuler ronchi (-)
shifting dulness (-)
- Memberikan
njeksi furosemid - BB: 13 kg
10 mg iV - LP: 51 cm
- Lila: 13 cm
 56

- Infus DS 1/2NS 5 tpm

mikro
- Minum 600 cc
- Balance caira dalam 24
jam ke 3 :
- Input – output =
(240 + 600)-(520+1000)
- 840 - 1520 = -680CC
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
No :1,2,3,5

2 Mandiri :
S: ibu klien mengatakan
- Mengkaji kondisi kulit anaknya tidak ada
kulit klien luka/lecet
O: - k/u cukup
- Kulit tidak mengkilat
- Oedem tinggal di
bagian perut dan
punggung kaki saja
- Tidak ada lecet dan
kemeraha pada kulit
- Kulit tampak lembab
dan bersih
A: masalah teratasi
P:intervensi di hentikan
 57

EVALUASI

NO TGL/JAM NO.DX EVALUASI PARAF

1 19/5/16 II S: ibu klien menyatakan anaknya
12.00 sudah tidak ada masalah dalam
makan. Tidak pernah muntah lagi
Ibu klien mengatakan anaknya
sudah makan putih telur 3 butir
sampai dengan jam 12 ini
O: - k/u cukup,
- mual (-)
- muntah (-)
- Diet TKTPRG dihabiskan
- Infus DS ½ NS 5 tpm mikro
menetes lancar
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan-

2 20/5/16 I S: ibu klien mengatakan anaknya

10.00 sudah tidak bengkak lagi
O: - k/u cukup
- S: 365℃
- SPO2: 98%
- N: 106
- RR: 26x/mnt
- TD: 100/80 mmhg
- Oedem polpebra (-)
- Oedem extrem atas (-)
- Oedem extrem bawah (-)
- Tinggal di punggung kaki
saja,
- pitting oedem (-)
- Oedem/asites pada perut sudah
berkurang
- Oedem scrotum (-)
- Suara pernafasan vesikuler
ronchi (-) shifting dulness
(-)
- BB: 13 kg
- LP: 51 cm
- Lila: 13 cm
- Infus DS 1/2NS 5 tpm mikro
- Minum 600 cc
- Balance caira dalam 24 jam ke
3 :
- Input – output =
(240 + 600)-(520+1000)
- 840 - 1520 = -680CC
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Tetap observasi k/u dan VS
 58

- Observasi derajat oedem

- Lanjutkan terapi sesuai advis
dokter

3 20/5/16 III S: ibu klien mengatakan kulit

anaknya tidak ada luka/lecet
10.00
O: - k/u cukup
- Kulit tidak mengkilat
- Oedem tinggal di bagian perut
dan punggung kaki saja
- Tidak ada lecet dan kemeraha
pada kulit
- Kulit tampak lembab dan
bersih
A: masalah teratasi
P:intervensi di hentikan