LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG PICU RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik (PKK) Keperawatan Kritis Elektif

Disusun Oleh:

FAISAL SACHRUDIN
NIM. P1337420922092

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
Tanggal Pengkajian: 17 Oktober 2022, 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : An. E
b. Usia : 6 bulan, 30 Hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Suku : Jawa
e. Alamat : Pati, Jawa Tengah
f. Diagnosis Medis : Bronkopneumonia
g. Tanggal Masuk RS : 15 September 2022 (32 hari)
2. Penanggung Jawab
a. Nama (Inisial) : Ny. M
b. Usia : 54 Tahun
c. Hubungan dg klien : Ibu
d. Pekerjaan : IRT
e. Suku : Jawa
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Pati, Jawa Tengah

B. Riwayat Klien
1. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan An. E dibawa ke rumah sakit karena sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari Kamis, 15 September 2022 An. E dirujuk dari RSUD Pati ke
RSUP Dr. Kariadi Semarang, saat di IGD An. E merasakan sesak nafas dan
tidak mau menyusui. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil
Bronkopneumonia DE: PJB asianotik, DA: DORV, VSD subpulmonic, DF:
Gagal jantung ROSS III. Pada tanggal 15 September 2022, An. E
dipindahkan ke ruang PICU dikarenakan An. E mengalami gagal nafas,
gerak ekstremitas lemah dan perlu perawatan intensif. An. E sudah 1 bulan
terpasang ETT dan ventilator dengan mode SIMV.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat Bayi
An. E dilahirkan di RS secara normal, lahir pada tanggal 16
Maret 2022. BB 3,3 kilogram, PB 51 cm, LK 33 cm, LD 36 cm. Untuk
saat ini masih mengonsumsi Neocate LCP 8x60 ml dengan NGT.
b. Riwayat Ibu
Riwayat kehamilan G3P3A0. Usia kehamilan 9 bulan. Riwayat
proses persalinan spontan. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit
apapun. Ibu juga tidak memiliki riwayat alergi apapun. Saat melahirkan
tidak terjadi komplikasi.
Ketuban pecah dini: -
Pre-eklamsi: -
Ibu dengan infeksi: -
Lain – lain: -

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga An. E tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan tidak
mempunyai riwayat penyakit menurun.
2. Genogram

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien
D. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sekret pada jalan nafas, terpasang ventilator mode SIM V.
2. Breathing
Klien terpasang ventilator. Frekuensi pernapasan (RR) 32x/menit, terdapat
suara ronkhi pada bagian dada kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada pernapaan cuping hidung.
3. Circulating
Turgor kulit baik, mukosa bibir baik, akral hangat, CRT Kembali < 2 detik
HR 134x/menit, suhu 36,2oc
4. Disability
Kesadaran: Sedasi
5. Exposure
Kondisi pasien lemah
6. Follew Cateter
Klien terpasang cateter urin

E. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan Umum
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dengan tingkat kesadaran sedasi, tidak
terdapat retraksi dada, terdapat obstruksi jalan nafas yang ditandai
dengan suara ronkhi pada dada bagian kanan dan kiri, tidak ada nafas
cuping hidung, terpasang ventilator SIM-V dan terpasang CVC (central
venous catheter) dibagian vena femoralis sinistra.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 128/90 mmHg
HR : 134x/menit
RR : 32x/menit
S : 36,2oC
SpO2 : 90%
2. Oksigenasi
a) Irama napas: reguler
b) Kedalaman nafas: dalam
c) Penggunaan alat bantu pernapasan: ada
d) Penggunaan otot bantu napas: ada
e) Sianosis/ kulit membiru: ada
3. Nutrisi & Cairan
a. Nutrisi
1) Jenis Nutrisi
- BB = 4,3 Kg
- PB = 63 cm
- IMT = 10,83
- Kebutuhan Kalori per hari = 120 kkal x BB (kg)
= 120 x 4,3 = 516 kkal
- Jenis Nutrisi: Saat ini An. E mendapatkan diet Neocate LCP 8x60
ml sebagai makanan tambahan melalui NGT.
- Terpasang NGT: Ya
- Residu NGT: (-)
2) Pengkajian ABCD
Antropometri
BB Saat ini : 4,3 Kg
PB Saat ini : 63 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar dada : 36 cm
Biochemical
HB : 11.4 g/dL Trombosit :396.000
Hematokrit : 36.5% Leukosit : 8.4
Clinical Sign
Tidak terdapat tanda-tanda demam, namun masih terdapat sekret
Dietry
Terpasang NGT. Saat ini An. E memperoleh makanan berupa
Neocate LCP 8x60 ml melalui NGT
b. Cairan
1) Kebutuhan Cairan : 100cc x kgBB/hari = 430cc/hari
2) Jenis minuman : susu, air putih
3) Turgor kulit : CRT < 2 detik
4) Bibir : baik
5) Ubun-ubun : normal
6) IWL : 25cc x kgBB x jam shift / 24 jam = 31,35

7) Balance Cairan 7 Jam (07.00-14.00 WIB) 17-Oktober-2022

- Intake
a) Neocate LCP 60cc/3jam = 140cc (7 jam)
b) Obat:
Infus D 10% 3ml/jam = 21 ml (7 jam)
Midazolam masuk 0,8m/jam = 5.6 ml (7 jam)
Dobutamin masuk 0,5ml/jam = 3.5 ml (7 jam)
Morphin masuk 1 ml/jam = 7 ml (7 jam)
Total = 177.1 cc

- Output
a. Urin 110cc (7 jam)
b. BAB Cair 30cc (7 jam)
c. IWL 31,35 cc
Total = 171.35

- Balance Cairan (Intake – Output)

= 177.1 - 171
= + 5.75
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
a. Tengkorak : simetris
b. Kelainan : tidak
c. Tulang tengkorak / sutura : menutup
d. Distribusi rambut belum merata
e. Kelopak mata (bentuk dan gerak)
Bentuk : simetris
Gerak : simetris
f. Warna konjungtiva : merah muda
g. Sklera : normal
h. Pupil (reflek cahaya): positif
i. Telinga
Bentuk dan ukuran telinga simetris kanan dan kiri
Kebersihan : bersih
j. Hidung : Bentuk dan ukuran simetris lubang hidung kanan dan kiri
sama, terdapat sekret, tidak ada polip hidung dan tidak terdapat septum
deviasi
k. Mulut : mukosa bibir baik, lidah pucat
l. Leher : Bentuk normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
2. Paru-paru & Jantung
a. Paru-paru
I : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada Pigeon
chest (-) Funnel chest (-) Barrel chest (-)
P : Taktil fremitus teraba simetris kanan kiri, tidak ada nyeri dan massa
P : terdapat suara sonor saat dilakukan perkusi
A :terdengar suara ronkhi di bagian dada kanan dan kiri.
b. Jantung
I : ictus kordis terlihat di ic 5
P : ictus kordis teraba di ic ke 4 -5 mid klavikula
P : redup
A : S1 dan S2 reguler tidak terdengar suara jantung tambahan.
3. Abdomen
a. Bentuk : simetris
b. Lambung : timpani
c. Hati : pekak
d. Usus : timpani
e. Hepar : tidak teraba
f. Limpa : tidak teraba
g. Buang air kecil
Klien tidak ada masalah dengan BAK
h. Buang air besar
Anus tidak ada kelainan, BAB 1 kali dalam 7 jam dengan konsistensi
cair, tanpa lendir, serta feses berwarna serta berbau khas
4. Reproduksi
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelainan : tidak ada
Kebersihan : Bersih
Iritasi : Tidak
5. Integumen
Suhu 36,2 oC, akral teraba hangat, tidak terdapat lesi, tidak tampak ruam,
dan integritas kulit utuh.
6. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada lesi dan edema, kulit tampak
kebiruan, tangan bergerak kurang aktif
b. Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak terdapat edema maupun lesi,
kaki bergerak kurang aktif
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboraturium (Tanggal 14 Oktober 2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nila Normal

Hematologi
Hemoglobin 11.4 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 36.5 % 32-62
Eritrosit 4.77 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 23.9 pg 27.00-32.00
MCV 76.5 fL 76-96
MCHC 31.2 g/dL 29-36
Leukosit 8.4 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 396 10^3/uL 150-400

Kimia Klinik
Calcium 2.2 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 4.1 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 103 mmol/L 95-105

Imuno serologi
Procalsitonin 0.04 ng/ml < 0.05 risiko
rendah sepsis,
0.05-2 perlu
ulangan 6-24 jam,
> 2 risiko tinggi
sepsis berat (septik
syok)

2. Radiologi
X THORAKS AP SUPINE (ASIMETRIS)
KLINIS: PJB SIANOTIK, VSD, ASD, GAGAL NAFAS ON VM
KESAN:
- ETT terpasang dengan ujung distal setinggi corpus vertebra Th. 4
- Cardiomegaly (RV, LA) disertai penonjolan conus pulmonum
- Gambaran bronkopneumonia
 H. Program Terapi

No Obat Aturan Pakai Rute

1 Infus IV
Dextrose 10% 72 ml/24 jam
2 Injeksi
Paracetamol 50mg/8jam, jika perlu IV
3 Oral
Captopril 1.5 mg/8 jam Oral
Furosemid 2 mg / 8 jam Oral
Sildenafil 1 mg/ 12 jam Oral
Digoksin 0.02 mg/ 12 jam Oral
NaCl kapsul 1 kaps/ 8 jam Oral
3 Syring Pump
Morphin 1 ml/jam IV
Dobutamin 0,5ml/jam IV
Midazolam 0,8m/jam IV

II. ANALISIS DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1 17-Okt-2022 Data Subjektif: - Hipersekresi (D.0001) Bersihan
08.30 WIB Data Objektif: Jalan Nafas Jalan Nafas Tidak
- Terdapat obstruksi jalan Efektif
nafas ditandai dengan
terdengar suara ronkhi pada
kedua sisi dada An. E
- Hipersekresi jumlah banyak
- Kesan Foto Thorax:
terdapat gambaran
bronkopneumonia
- Vital Sign:
TD : 128/90 mmHg
HR : 134x/menit
RR : 32x/menit
SpO2 : 90%

2 17-Okt-2022 Data Subjektif: - Kelemahan otot (D.0002) Gangguan

08.30 WIB Data Objektif: pernafasan Penyapihan
- Penggunaan alat bantu Ventilator
nafas: ada
- Penggunaan otot bantu
nafas: ada
- An. E tampak terjadi
sianosis apabila tanpa
bantuan ventilator
- Tanpa ventilator, HR
meningkat menjadi
180x/menit
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. (D.0001) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi Jalan Nafas
2. (D.0002) Gangguan Penyapihan Ventilator b.d Kelemahan otot pernafasan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Kode Dx Tujuan Intervensi TTD

1 17-Okt-2022 D.0001 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas Faisal

09.00 WIB tindakan keperawatan (I. 01011)
selama 3x24 jam
diharapkan jalan nafas Observasi:
bersih (L.01001) dengan - Monitor bunyi napas
kriteria hasil : tambahan (mis. Gurgling,
- Produksi sputum weezing, ronkhi)
menurun - Monitor sputum (jumlah,
- Tidak terjadi sianosis warna, aroma)
- Frekuensi dan pola Terapeutik:
nafas dalam batas - Posisikan semi-Fowler atau
normal Fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
- Monitor TTV
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan
sesuai kebutuhan

2 17-Okt-2022 D.0002 Setelah dilakukan Penyapihan Ventilasi Faisal

09.00 WIB tindakan keperawatan (I.01002)
selama 3 x 24 jam
diharapkan penyapihan Observasi:
ventilator membaik - Periksa kemampuan di sapih
(L.01002) dengan kriteria (meliputi: hemodinamik
hasil : stabil, optimal, bebas
- Kesinkronan bantuan infeksi)
ventilator meningkat - Monitor pola nafas (seperti
- Penggunaan otot bantu bradipnea, takipnea dan
nafas menurun hiperventilasi)
- Frekuensi nafas Terapeutik:
membaik - Lakukan suction secara
berskala
- Lakukan ujicoba penyapihan
30-60 menit dengan nafas
spontan
Edukasi:
- Ajarkan pengontrolan nafas
saat penyapihan
V. TINDAKAN KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal/Jam Implementasi Respon TTD

D.0001 17-Okt-2022 1. Memposisikan semi fowler DS: - Faisal

09.15 WIB DO: An. E dalam posisi
semi fowler

2. Memberikan diet cairan DS: -

melalui NGT sesuai DO:
kebutuhan An. E diberikan diet
neocate melalui NGT
sesuai kebutuhannya
430cc/hari

3. Memonitor bunyi napas DS: -

tambahan DO:
Terdapat suara ronkhi saat
diauskultasi pada kedua
paru-paru

4. Memonitor TTV DS: -

DO:

TD : 128/90 mmHg
HR : 134x/menit
RR : 32x/menit
SpO2 : 90%

D.0002 17-Okt-2022 1. Memonitor pola nafas DS: - Faisal

09.30 WIB (seperti bradipnea, takipnea DO:
dan hiperventilasi) Keadaan An. E tampak
lemah, kesadaran sedasi
dan takipnea (RR: 35x/mnt)

2. Melakukan suction secara DS: -

berkala dan kurang dari 10 DO:
detik An.E tampak mengeluarkan
sekret dari jalan nafasnya

D.0001 18-Okt-2022 1. Memonitor suara nafas DS: - Faisal

21.30 WIB tambahan DO:
Terdapat suara ronkhi saat
diauskultasi pada keduaa
paru-paru

2. Memberikan minum cairan DS: -

melalui NGT sesuai DO:
kebutuhan An. E diberikan diet
neocate melalui NGT
 sesuai kebutuhannya
430cc/hari
DS: -
3. Memonitor TTV DO:
TD : 110/64 mmHg
HR : 169x/menit
RR : 36x/menit
SpO2 : 84%

D.0002 18-Okt-2022 1. Memonitor pola nafas DS: - Faisal

22.00 WIB (seperti bradipnea, takipnea DO:
dan hiperventilasi) Keadaan An. E tampak
lemah, kesadaran sedasi
RR: 36x/mnt
HR: 169x/mnt

2. Melakukan suction secara DS: -

berskala DO:
An.E tampak mengeluarkan
sekret dari jalan nafasnya

D.0001 19-Okt-2022 1. Memonitor bunyi napas DS: - Faisal

06.30 WIB tambahan DO:
Terdapat suara ronkhi saat
diauskultasi pada kedua
paru-paru

2. Melakukan fisioterapis DS: -

dada DO:
An. E tampak lemas dan
dada terdengar suara grok
grok

3. Memonitor TTV DS: -

DO:
TD : 116/72 mmHg
HR : 165x/menit
RR : 34x/menit
SpO2 : 91%

D.0002 19-Okt-2022 1. Melakukan suction secara DS: - Faisal

06.45 WIB berkala DO:
An. E tampak
mengeluarkan sekret pada
jalan nafas

2. Melakukan uji coba DS: -

penyapihan 30-60 menit DO:
dengan nafas spontan An. E tampak belum
mampu melakukan nafas
secara spontan
VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD

D.0001 17-Okt-2022 S: - Faisal

O:
09.20 WIB - Terdapat suara ronkhi saat diauskultasi
pada kedua paru-paru
- An. E diberikan diet neocate melalui
NGT sesuai kebutuhannya 430cc/hari

Vital Sign:
TD : 128/90 mmHg
HR : 134x/menit
RR : 32x/menit
SpO2 : 90%

A:
Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

D.0002 09.40 WIB S: - Faisal

O:
- Keadaan An. E tampak lemah, kesadaran
sedasi dan takipnea (RR: 35x/mnt)
- An. E tampak mengeluarkan sekret dari
jalan nafasnya

A:
Masalah Gangguan penyapihan ventilator
belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

D.0001 18-Okt-2022 S: - Faisal

O:
21.45 WIB - Masih terdapat suara ronkhi saat
diauskultasi pada keduaa paru-paru
- An. E diberikan diet neocate melalui
NGT sesuai kebutuhannya 430cc/hari
Vital Sign:
TD : 110/64 mmHg
HR : 169x/menit
RR : 36x/menit
SpO2 : 84%

A:
 Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
D.0002 22.15 WIB S: - Faisal
O:
- An. E masih mengeluarkan sekret dari
jalan nafasnya
- Keadaan An. E tampak lemah, kesadaran
sedasi
RR: 36x/mnt
HR: 169x/mnt

A:
Masalah Gangguan penyapihan ventilator
belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

D.0001 19-Okt-2022 S: - Faisal

06.40 WIB O:
- Terdapat suara ronkhi saat diauskultasi
pada kedua paru-paru
- An. E tampak lemas dan dada terdengar
suara grok grok
Vital Sign:
TD : 116/72 mmHg
HR : 165x/menit
RR : 34x/menit
SpO2 : 91%

A:
Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
Observasi:
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, weezing, ronkhi)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
- Monitor TTV
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan
D.0002 07.00 WIB S: - Faisal

O:
- An. E tampak mengeluarkan sekret pada
jalan nafas
- An. E tampak belum mampu melakukan
nafas secara spontan
A:
Masalah Gangguan penyapihan ventilator
belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
Observasi:
- Periksa kemampuan di sapih (meliputi:
hemodinamik stabil, optimal, bebas
infeksi)
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea dan hiperventilasi)
Terapeutik:
- Lakukan suction secara berskala
- Lakukan ujicoba penyapihan 30-60 menit
dengan nafas spontan
Edukasi:
- Ajarkan pengontrolan nafas saat
penyapihan