FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STIKES TENGKU MAHARATU

Nama : Debby Chrismay S.Kep

NIM :2141271
Tempat Praktek : Shorea B
Tanggal : 04 – 05 Agustus 2022

A. INDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Tomu
Umur : 60 Tahun
Tanggal lahir : 29 September 1961
Jenis kelamin : Laki laki
Suku Bangsa : Batak
Tanggal Masuk : 04 Agustus 2022
Tanggal Pengkajian : 04 Agustus 2022
Dari/Rujukan : Shorea B
Diagnosa Medik : Angina Pectoris
Nomor Medical Record : 351347

KELUHAN UTAMA (PQRST)

Pasien datang kepoli dengan keluhan nyeri dada jika aktivitas agak berat. Dada terasa tertekan,
terhimpit. Pasien rencana tindakan kateterisasi jantung jam 16.00 wib , pasien mengatakan
cemas mau di kateterisasi jantung.

Post operasi
Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi di pergelangan tangan kanan, telapak tangan terasa
kebas, nyeri hilang timbul, skala nyeri 3.
Kesimpulan hasil Tindakan : CAD 3 VD Lesi signifikan di LCx , PCI 1 DES LCx
B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Tidak ada penyakit lain, tidak pernah operasi. Pasien riwayat smoker 2 bungkus/hari.

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA/ GENOGRAM

Keterangan :
Laki laki Pasien
Perempuan Tingga serumah
Garis menikah
Garis keturunan

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
TD : 150 mmHg Suhu : 360C Nadi :76x/menit Pernafasan :20x/menit
Tinggi Badan :168 cm, Berat Badan :73 kg

1. Kepala
Rambut : pendek
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Mata : pakai kacamata
Masalah keperawatan : Tida ada masalah keperawatan
 Hidung : normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Mulut : normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Gigi : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Telinga : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Leher :Normal
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Dada
Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat luka atau jejas, warna kulit tidak
ikterik, tidakterlihat adanya penggunaan otot pernapasan (interkosta).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tektil fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Dullness (redup) di paru-paru kanan dan kiri, tidak adanya pembesaran jantung.
Auskultasi: Terdengar suara vesikuler pada paru-paru kanan dan kiri, bunyi jantung
normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Tangan : Pergelangan Tangan kanan terpasang NICHIBAND, NICHIBAND dilepas
pukul 22.30 wib
Masalah Keperawatan : nyeri akut
5. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, warna kulit sawo matang tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasanabdomen.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada hepatomegali.
Perkusi : Tidak ada asites, tidak ada suara abdomen pekak (timpani).
Auskultasi: Bising usus 12x/menit.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Genitalia : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 7. Kaki: Normal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Punggung : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Pasien tampak mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga.
Pasien merasa cemas karena mau operasi.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

PEMERIKSA HASIL SATUAN NILAI

AN NORMAL
HEMATOLOGI

Lengkap
Hemoglobin 14.0 g/dL 13.2 - 17.3
Jumlah Leukosit 8.6 10^3/µL 4 - 10.8
Hitung Jenis .
8
Basofil 1 % 1

0
-
Eosinofil 3 % 2 4
-
Neutrofil 60 % 50 – 70
Limfosit 29 % 25 – 40
Monosit 7 % 2 - 8
Lain- -
lain 2. 10^3/µL 1.00 - 4.00
Limfosit Absolut 48
Neutrofil Limfosit 2. < 5.8
Ratio 07
Laju Endap Darah 11 mm/jam 0 – 15
Jumlah Eritrosit 4. 10^6/µL 4.40 - 5.90
56
Hematokrit 41 % 40.0 - 52.0
.6
MCV 91 fL 79.0 - 99.0
.2
MCH 30 pg 27.0 - 31.0
.7
MCHC 33 g/dL 33.0 - 37.0
 .7
Jumlah Trombosit 228 10^3/µL 150 – 440

KOAGULASI

Masa Protrombin (PT)

Kontrol PT 11 detik 9.3 - 12.7
.3
Pasien PT 10 detik 9.7 - 13.1
.7
INR 1.
05

APTT
Kontrol APTT 24.4 detik 20.9 - 28.3
Pasien APTT 23.2 detik 21.8 - 28.0

KIMIA KLINIK

SGOT L 16 U/L 18 3
9
SGPT L 13 U/L 20 6
2
Gluko Dar Sewaktu 97 mg/dL 60 1
sa ah 4
0
Ureum 24 mg/dL 10 2
6

CREATININE
Creatinine 1.01 mg/dL 0.71 - 1.16
eGFR 80.5 mL/min/1.73^2 >=66.00

SEROLOGI

Rapid Antigen Covid-19

Rapid Antigen Covid-19 Negative NEGATIVE Catatan:
Bila Hasil Positif maka disarankan :
- Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
- Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria
- Menerapkan PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat : mencuci tangan, menerapkam
etika batuk, menggunakan masker, menjaga stamina) dan physical distancing.
 Bila Hasil Negatif :
- Tidak menyingkirkan terinfeksi SARS-COV-2 sehingga masih beresiko menularkan ke
orang lain, disarankan tes ulang dengan PCR, terutama bila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID-19.

Rongent Thorak
Thorax foto :
Skeletal dan soft tissue yang terscanning
dalam batas normal. Pulmonum :
Kedua hili dan paratracheal tidak lebar.
Corakan vaskuler normal. Tidak tampak
bayangan infiltrat.
Pleura tidak tebal, diaphragma
dan sinuses normal. Cor tidak
membesar.
Concl. :
Rontgenologik tidak
tampak kelainan pada cor
dan pulmo. Tidak tampak
TB pulmonum atau
kelainan lain.
Medikasi/ obat-obatan yang diberikan saat ini
Infus Nacl 0,9% à 7 tetes/menit
Cedocard r 1 x 20 mg Po pagi
Lipitor 1 x 40 mg PO malam
Thromboaspilet 1x 80 mg pagi

Pekanbaru , 04/08/2022
Mahasiswa

Debby Chrismay
 Analisa Data

No Data (DO/DS) Etiologi Masalah

1 DS: Pasien megeluh cemas Kekhawatiran Ansietas
karena mau tindakan keteterisasi
jantung

DS: pasein tampak gelisah dan

tegang Ansietas
TD : 150/82 mmHg
Suhu : 360C
Nadi :76x/menit
Pernafasan :20x/menit

2 DS: Pasien mengeluh nyeri Agen pencedera fisik Nyeri akut

bekas luka operasi,di
pergelangan tangan kanan,

DO: skala nyeri 3, pasien tampak Luka punchture

meringis
Pergelangan tangan kanan
terpasang NICHIBAND
TD : 142/63mmHg
Suhu : 360C Nyeri akut
Nadi 780x/menit Pernafasan
:20x/menit
 Diagnosa keperawatan
1. Ansietas bd kekhawatiran dd pasien tampak gelisah dan tegang
2. Nyeri akut bd agen pencedera fisik: luka punchture dd skala nyeri 3, pasien tampak
meringis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1 Ansietas bd Setelah 2x24 jam asuhan Terapi relaksasi
kekhawatiran dd keperawatatan ansietas kepada Observasi

pasien tampak pasien berkurang dengan kriteris 1. Identifikasasi tehnik relaksasi

hasil :
gelisah dan tegang
Tingkat Ansietas
1. Perilaku gelisah menurun (5)
2. Perilaku tegang menurun (5)
2 Nyeri akut .bd agen Setelah dilakukan asuhan
pencedera fisik, luka keperawatan selama 1 x 6 jam
operasi dd tampak diharapkan nyeri pada pasien
yang pernah efektif digunakan
2. Identifiksasi kesediaan ,
kemampuan dan penggunaan
tehnik rebelumnya.
3. Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Teraupetik
1. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman
Edukasi
1. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
2. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
meringis, gelisah berkurang dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurusn (5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
3. Gelisah menurun (5 nonverbal
Kontrol Nyeri 4. Identifikasi factor yang
4. Melaporkan bahwa nyeri memperingan dan memperberat
terkontrol (5) nyeri
5. Kemampuan mengenali 5. Identifikasi pengetahuan dan
penyebab nyeri keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Fasilitasi istirahat tidur
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
3. Beri teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
4. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Pemberian analgesic, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA DAN

DAN JAM KEPERWARATAN TANDA TANGAN
04 /08/ 2022 Ansietas Terapi relaksasi DS: Pasien megeluh cemas DEBBY
08.00 WIB Observasi karena mau tindakan keteterisasi
1. Mengidentifikasasi tehnik relaksasi yang pernah jantung
efektif digunakan à tehnik relaksasi napas dalam
2. Mengidentifiksasi kesediaan , kemampuan dan DS: pasein tampak gelisah dan
penggunaan tehnik rebelumnya. à pasien mampu tegang
melakukannya TD : 150/82 mmHg
3. Memonitor respon terhadap terapi relaksasi à pasien Suhu : 360C
tampak lebih rileks dan tenang Nadi :76x/menit
Edukasi Pernafasan :20x/menit
4. Menganjurkan mengambil posisi yang nyaman à A: Masalah teratasi sebagian
pasien tampak nyaman dengan posisi semi powler P: intervensi dilanjutkan
5. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi 4. Identifikasasi tehnik
à pasien sambil mendengarkan musik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
5. Identifiksasi kesediaan ,
kemampuan dan
penggunaan tehnik
rebelumnya.
 6. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Teraupetik
2. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman
Edukasi
3. Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
28 JULI 2022 Nyeri akut Manajemen nyeri DS: Pasien mengeluh nyeri DEBBY
14.00 WIB Observasi bekas luka operasi,di
pergelangan tangan kanan,
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri à
DO: skala nyeri 3, pasien
2. Identifikasi respon nyeri nonverbal à
3. Identifikasi factor yang memperingan dan tampak meringis
memperberat nyeri à Pergelangan tangan kanan
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik à terpasang NICHIBAND
TD : 142/63mmHg
 Terapeutik Suhu : 360C
5. Fasilitasi istirahat tidur à pasien dapat israhat Nadi: 78x/menit
6. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri Pernafasan :20x/menit
( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan P: intervensi dilanjutkan
kebisingan). 1. Identifikasi lokasi,
7. Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri karakteristik, durasi,
(terbimbimbing, teknik tarik napas dalam ) àpasien frekuensi, kualitas,
dianjurkan tehnik relaksasi napas dalam intensitas nyeri
Edukasi 2. Identifikasi respon nyeri
nonverbal
1. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
3. Identifikasi factor yang
nyeri à nyeri dirasakan karena luka luka
puncture, sebagai sarana untuk masuknya kateter memperingan dan
ke jantung. memperberat nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri à nyeri
akan berkurang jika tidak banyak gerak. 4. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Kolaborasi
Terapeutik
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. Fasilitasi istirahat tidur
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
( missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan).
7. Beri teknik non
 farmakologis untuk
meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback,
teknik imajinasi
terbimbimbing, teknik
Edukasi
8. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
10. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu