INTERVENSI LANJUT PROGRAM PIS-PK DENGAN INTEGRASI LINTAS PROGRAM

UPTD PUSKESMAS PENRANG

TAHUN ......

Program :
Tanggal kunjungan :
Nama KK :
NIK :
Jumlah ART :
Alamat : RW : RT : 098 Desa/Kel :

A. Daftar anggota rumah tangga

Hubungan Jenis Status

No NIK / JKN Nama Tgl Lahir
dgn KK Kelamin Pernikahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Indikator Keluarga Sehat

Status
No Indikator Status Akhir
Awal
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu melakukan persalinan di Faskes
3 Bayi mendapat IDL
4 Bayi mendapat ASI eksklusif
5 Bayi dipantau pertumbuhannya
6 Penderita TBC mendapatkan pengobatan sesuai standar
7 Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan sesuai standar
8 Penderita ODGJ mendapatkan pengobatan dan tidak diterlantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
Perhitungan IKS

C. Daftar KK / Anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan

No Nama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ket
1
2
3

Formulir Intervensi Lanjut Program PIS-PK UPTD Puskesmas Penrang

 4
5
6
7
8
9
10

D. Identifikasi Masalah dan Analisa Penyebab

No. Masalah Kesehatan Analisa Penyebab

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E. Pemecahan Masalah

No. Masalah Kesehatan Rencana Tindak Lanjut Waktu Pelaksanaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

F. Pelaksanaan dan Evaluasi Kegiatan

No. Masalah Kesehatan Tindak Lanjut Hasil yang dicapai

1
2
3
4
5
6

Formulir Intervensi Lanjut Program PIS-PK UPTD Puskesmas Penrang

 7
8
9
10

G. Tindak lanjut yang diharapkan

Pelaksana Program / Pembina Keluarga

Formulir Intervensi Lanjut Program PIS-PK UPTD Puskesmas Penrang