LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN IMUNISASI UPTD PUSKESMAS BAWOLATO

Bulan : Jumlah Pendudu:

Tahun : 2023 Sasaran Bayi :
Nama Posyandu : Sasaran Baduta :
Desa : Sasaran Balita :
Nama Bidan/PJ Desa : Sasaran WUS/Bu:
Tanggal Imunisasi (Tanggal/Bulan)
Bayi Baduta WUS/Bumil
Tanggal Imunisasi
No. Nama Penerima Imunisasi NIK Nama Ibu NIK Ibu DPT/ DPT/ DPT/ DPT/
Lahir HB BCG OPV1 HB/HIB1 OPV2 PCV1 HB/HIB2 OPV3 PCV2 HB/HIB3 OPV4 IPV1 MR1 IPV2 Dasar
Lengkap PCV3 HB/HIB4 MR2 Baduta
Lengkap TT
(IDL)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 1 2 3 4 5

10

11

12

Hasil Imunisasi (Angka)

Hasil Vaksin yang digunakan (Flc/Vial)

Desa______________, _______________2023
Bidan/Penanggung Jawab Desa

(_________________________________)