DINAS KESEHATAN KABUPATEN …......................

PUSKESMAS : …..................... Posyandu:

Posyandu:
DESA/KELURAHAN : ….......................
REGISTER KOHORT IMUNISASI BAYI-BADUTA

IMUNISASI LANJUTAN
IMUNISASI DASAR LENGKAP (BAYI 0-11 Bulan 29 Hari) Imunisasi
Imunisasi (BADUTA 18-24 bulan)
Rutin
Nama Orang Tua Tanggal Lahir/ Alamat Dasar
No Nama Bayi-Baduta L/P NIK Lengkap
(Ibu/Ayah) Umur RT/RW Lengkap
HB-0 DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Campak (IDL) DPT-HB- Campak (Bayi dan
BCG Polio1 Polio2 PCV1 RV-1 Polio3 PCV2 RV-2 Polio4 IPV1 RV-3 IPV2 PCV3
Hib1 Hib2 Hib3 Rubella1 HIB4 Rubella2 Baduta)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN …......................
PUSKESMAS : …..................... Posyandu:
Posyandu:
DESA/KELURAHAN : ….......................
REGISTER KOHORT IMUNISASI WUS

Ibu Hamil Yang di Imunisasi Ibu Hamil Yang di Screening Status Imunisasi WUS Yang di Imunisasi WUS Yang di Screening Status Imunisasi Jumlah
Nama Calon Tanggal Lahir/ Alamat
No Nama WUS /Catin NIK Imunisasi
/Suami Umur RT/RW
T2+
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20