LAPORAN BULANAN

HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
UPK :
Kabupaten/Kota : Bulan : …………………..
Provinsi : Tahun : …………………..

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total Pasangan Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Rist Pelanggan PS Lain2

Jumlah orang yang berkunjung bulan

1 ini

2 Jumlah orang baru yang berkunjung

bulan ini

Jumlah orang baru yang berkunjung

3 bulan ini yang dirujuk oleh LSM

Jumlah orang yang diberi pretes

4 konseling

5 Jumlah orang yang ditesting HIV

Jumlah orang yang diberi postes

6 konseling dan menerima hasil

7 Jumlah orang yang HIV*

Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan

8 menerima hasil

9 Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan

menerima hasil

10 Jumlah pasangan ibu hamil orang yang

HIV positif

11 Jumlah orang yang HIV positif yang

dirujuk ke PDP

12 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk

ke LSM/ petugas pendukung.

13 Jumlah orang yang HIV positif

diskrining gejala TB

14
Jumlah kondom yang didistribusikan

……….….……………….., …...…………..……………...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………………..……..……………...………

KET 1 2
Jumlah orang yang HIV positif =
Jumlah orang yang HIV positif di
skrining gejala TB
var. no.3: Jumlah orang baru yang berkunjung bulan
ini yang dirujuk oleh LSM dalam satu semester satu
orang dihitung hanya satu kali
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)

UPK :
Kabupaten/Kota : Bulan : …………………..
Provinsi : Tahun : …………………..

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total Pasangan Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Rist Pelanggan PS Lain2

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini

2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini

3 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini yang

dirujuk oleh LSM
4 Jumlah orang yang diberi pretes konseling
5 Jumlah orang yang ditesting HIV
Jumlah orang yang diberi postes konseling dan
6
menerima hasil
7 Jumlah orang yang HIV

8 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima

hasil

Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima

9 hasil

10 Jumlah pasangan ibu hamil orang yang HIV positif

11 Jumlah orang yang HIV positif yang dirujuk ke PDP

12 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke LSM/

petugas pendukung.
13
Jumlah orang yang HIV positif diskrining gejala TB
14 Jumlah kondom yang didistribusikan

Konseling dan Tes Inisiatf Petugas (KTIP)

Laki-laki Perempuan Penyakit Terkait Pasien
No Variabel Total Toksoplasmos Wasting Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah TB Diare Kandidiasis Dermatitis LGV PCP Herpes IMS Lainnya
is Syndrome

1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV

2 Jumlah orang yang dites HIV

3 Jumlah orang yang menerima hasil tes
4 Jumlah orang yang HIV positif *

5
Jumlah orang yang dirujuk ke konseling lanjutan

6
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP

7
Jumlah orang yang HIV positif diskrining gejala TB *
8 Jumlah kondom yang didistribusikan

……….….……………….., …...…………..……………...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………………..……..……………...………

Ket :
Jumlah orang yang HIV positif = Jumlah orang yang HIV positif
1 di skrining gejala TB
……………….…………….….....

………….…………………………
 LAPORAN BULANAN
Pustu/polindes : HA-UPK-2
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
UPK : Pagimana
Kab/Kota : Luwuk Bulan :
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun :

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total Pasangan Pelangg Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Lain2
Rist an PS
1 Jumlah kunjungan layanan IMS
2 Jumlah yang di tes sifilis
3 Jumlah kasus IMS yang diobati
3a Jumlah pasien yang diobati dalam PPB (PPT)
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
5 Jumlah orang yang diberi KIE
6 Jumlah orang yang diberi kondom
7 Jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
10 Jumlah bumil yang dites sifilis
11 Jumlah bumil yang sifilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium

14 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini yang

dirujuk oleh LSM
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis Neonatorum
Jumlah
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis
2 Gonore
3 Suspect GO
4 Servisitis/Proctitis
5 Urethritis non-GO
6 Trikomoniasis
7 Ulkus Mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
10 Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV)
Jumlah

Pagimana, .............................
Kepala
……...….………………...……………..…………………….
NIP
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-4
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PMTCT)

UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Kelompok Umur (Perempuan) Kelompok Risiko
No Variabel
<15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml WPS IDU Lain2

1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif mendapatkan

pelayanan PMTCT
2 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif
menerima ARV
Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif yang
3
mendapat Profilaksis Kotrimoksasol
4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin
di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui
Seksio sesarea
4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin spontan per
vaginam

5 Jumlah kondom yang didistribusikan

Perempuan Laki-laki
No Bayi - Balita Total
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml
6 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa
HIV (PCR)

8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa

HIV (PCR), hasil HIV positif

9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan

mendapat Profilaksis Kotrimoksasol

10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan

mendapat Profilaksis ARV regimen untuk bayi

11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat

Pengganti Air Susu Ibu (PASI)

12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yg

mendapat ASI eksklusif

13 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat

PASI & ASI eksklusif

14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif

diperiksa HIV
Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif
15 diperiksa HIV, hasil HIV positif
…..……...……….., …….…...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ………...…...…..………..……..……………...………
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-7
PENGGUNA NARKOBA SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI LAYANAN METADON

UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Laki-laki Perempuan
No Variabel <15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah
Total
Jumlah klien baru program metadon
1 bulan
Jumlahiniwarga binaan yang mendapat
2
terapi rumatan metadon bulan ini
3 Jumlah klien rujuk masuk
4 Jumlah klien rujuk keluar
5 Jumlah
Jumlah klien
klien pernah
metadon "Drop
yangOut"
masihbulan
aktifini
6 mengikuti program metadon sampai
7 dengan akhir bulan
Jumlah kondom yanginididistribusikan
…………....……………… , ...……………………………...
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK: ….….…..….

Nama/tandatangan/cap:
……...….………………...……………..…………………….
NIP/NRPTT ………..…….……..…..…………………….
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART

UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Laki-laki Perempuan
No Variabel Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Masuk dalam perawatan HIV 0 0 0

Jumlah kumulatif orang yang
1.1 pernah masuk perawatan HIV s/d
akhir bulan lalu
Jumlah orang baru yang masuk
1.2 perawatan HIV (termasuk rujuk
masuk) selama bulan ini
Jumlah orang yang rujuk keluar
1.3
perawatan HIV selama bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang
1.4 pernah masuk perawatan HIV s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
1.5 pernah masuk perawatan HIV s/d
akhir bulan lalu
Jumlah ibu hamil baru yang
1.6 masuk perawatan HIV (termasuk
rujuk masuk) selama bulan ini

Jumlah Ibu hami yang rujuk keluar

1.7
perawatan HIV selama bulan ini

Jumlah kumulatif ibu hamil yang

1.8 pernah masuk perawatan HIV s/d
akhir bulan ini
Jumlah orang yang berkunjung ke
1.9 perawatan HIV (termasuk Ibu
hamil) selama bulan ini
Jumlah kondom yang
1.10
didistribusikan
Jumlah orang yang HIV positif
dirujuk ke LSM/ petugas
1.11 pendukung.
Memenuhi syarat secara medis untuk
2
ART
Jumlah kumulatif orang yang
2.1 memenuhi syarat untuk ART s/d
akhir bulan lalu
Jumlah orang baru yang
2.2 memenuhi syarat untuk ART
selama bulan ini
Jumlah orang yang rujuk keluar
2.3 dan memenuhi syarat untuk ART
selama bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang
2.4 memenuhi syarat untuk ART s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang
memenuhi syarat untuk ART tetapi
2.5
belum memulai ART s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
2.6 memenuhi syarat untuk ART s/d
akhir bulan lalu
Jumlah ibu hamil baru yang
memenuhi syarat untuk ART
2.7
(termasuk rujuk masuk) selama
bulan ini
Jumlah Ibu hamil yang rujuk
2.8 keluar dan memenuhi syarat untuk
ART selama bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
2.9 memenuhi syarat untuk ART s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
memenuhi syarat untuk ART tetapi
2.10
belum memulai ART s/d akhir
bulan ini
3 Masuk dengan ART
Jumlah kumulatif orang yang
3.1 pernah memulai ART s/d akhir
bulan lalu
Jumlah orang baru yang memulai
3.2
ART selama bulan ini
Jumlah orang dengan ART yang
3.3
dirujuk masuk bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang
3.4 pernah memulai ART s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
3.5 pernah memulai ART s/d akhir
bulan lalu
Jumlah ibu hamil baru yang
3.6
memulai ART selama bulan ini
Jumlah ibu hamil dengan ART
3.7
yang dirujuk masuk bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
3.8 pernah memulai ART s/d akhir
bulan ini
4 Dampak ART
Jumlah kumulatif yang dilaporkan
4.1 meninggal dunia s/d akhir bulan
ini
Jumlah kumulatif yang pasti
4.2 menghentikan ART s/d akhir bulan
ini
Jumlah kumulatif yang tidak hadir
4.3 dan lolos follow-up > 3 bulan s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif yang dirujuk
4.4 keluar dengan ART s/d akhir bulan
ini
Jumlah kumulatif orang dengan
4.5
ART s/d akhir bulan ini
4.5.1. Diantara mereka, jumlah
yang masih dengan rejimen lini
ke-1 orisinal
4.5.2. Jumlah yang substitusi
dalam rejimen lini ke-1
4.5.3. Jumlah Switch ke rejimen
lini ke-2
 Jumlah kumulatif ibu hamil yang
4.6 dilaporkan meninggal dunia s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
4.7 pasti menghentikan ART s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
4.8 tidak hadir dan lolos follow-up > 3
bulan s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang
4.9 dirujuk keluar dengan ART s/d
akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan
4.10
ART s/d akhir bulan ini
4.10.1. Diantara mereka, jumlah
yang masih dengan rejimen lini
ke-1 orisinal
4.10.2. Jumlah yang substitusi
dalam rejimen lini ke-1
4.10.3. Jumlah Switch ke rejimen
lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
Jumlah pasien yang dinilai
5.1
adherence selama bulan ini
Dari yang dinilai adherencenya,
5.2 derajat adherence pada akhir
bulan ini :
5.2.1. < 3 dosis tidak diminum
dalam periode 30 hari (> 95%)

5.2.2. 3 - 12 dosis tidak diminum

dalam periode 30 hari (80-85%)

5.2.3. > 12 dosis tidak diminum

dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
Jumlah Odha yang diskrining
6.1
status TB selama bulan ini
Jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV
6.2
s/d akhir bulan lalu
Jumlah kasus baru koinfeksi TB-
6.3
HIV selama bulan ini
Jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV
6.4
s/d akhir bulan ini
Jumlah kasus baru koinfeksi TB-
6.5 HIV dan mendapatkan terapi TB
dan ARV selama bulan ini
7 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
Jumlah kumulatif orang dengan
7.1 profilaksis kotrimoksazol s/d akhir
bulan lalu
Jumlah orang yang baru
7.2 mendapat profilaksis
kotrimoksazol selama bulan ini
Jumlah kumulatif orang dengan
7.3 profilaksis kotrimoksazol s/d akhir
bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan
7.4 profilaksis kotrimoksazol s/d akhir
bulan lalu
Jumlah ibu hamil yang baru
7.5 mendapat profilaksis
kotrimoksazol selama bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan
7.6 profilaksis kotrimoksazol s/d akhir
bulan ini
Jumlah orang yang sedang
7.7 menndapat kotrimoksazol selama
bulan ini

……………………., ………………………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..

………………………………………….
NIP/NRPTT ………………………………….
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8B
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : ………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : ………………………………………………………………………
Periode laporan : bulan ……………………. tahun …………………
Tanggal terima laporan : ………………………………………………………………………
(Kosong) (Kosong) (Kosong)

08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak UPK KABUPATEN
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

0 0 0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini 0
0
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
Jumlah diperlukan/ bln Jumlah diperlukan/ bln
Berat badan (kg) pasien anak
diperlukan/
(b x c x pasien anak
diperlukan/
(b x c x
hari hari
30) 30)
a b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0
10-13.9 2 0 2 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0
20-24.9 3 0 3 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

09. STOK OBAT

Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Selisih fisik Stok obat

Perkiraan
Stok obat Stok obat stok obat pada akhir Jumlah
Stok obat yang Stok obat yang Jumlah obat
pada awal yang diterima dengan bulan ini Stok obat pada obat yang
dikeluarkan bulan kedaluwarsa Tanggal Kedaluwarsa dan Jumlahnya yang Alasan selisih K
Nama obat Merek bulan bulan ini
ini (tablet) bulan ini (tablet)
pencatatan (tablet) akhir bulan ini
(botol) (H) diperlukan
diminta
dan J
(tablet) (tablet) bulan ini (F) = (botol)(G) (botol)
(C) (D) * (botol)
(A) (B) (tablet) (A+B)-(C+D) (K) *
(J)
(E) * +E

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 0 0 0

Zidovudine (ZDV) 100mg 0 0 0
ZDV(100): Merek Lain 0
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 0 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0
0 0
0
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg 0
3TC(150): Merek Lain 0
Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL 0 0 0
Stavudine (d4T) 30mg STAVIR 0 0
Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV 0 0 0 0
Stavudine (d4T) 30mg ZERIT 0 0
Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain 0 0
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0 0 0
Efavirenz (EFV) 200mg 0 0 0
EFV(200): Merek Lain 0
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0 0 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg 0
EFV(600): Merek Lain 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0
0 0
0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg 0
NVP(200): Merek Lain 0
Didanosine (ddI) 100mg VIDEX 0 0 0
Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE 0 0
0 0
Didanosine (ddI) 100mg DINEX 0 0
Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0
0 0
0
Tenofovir (TDF) 300mg 0
TDF(300): Merek Lain 0
Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0 0 0 0
Abacavir (ABC) 300mg 0
ABC(300): Merek Lain 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0
0 0
0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek 0
Lain 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 0 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 0 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZDV(300)+3TC(150): 0
Merek Lain 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO 0 0 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR 0
0
0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg d4T(30)+3TC(150): 0
Merek Lain 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg TRIOMUNE 0 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg TRIVIRO 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0 0
30/150/200mg NEVILAST 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg d4T(30)+3TC(150)+N
VP(200): Merek Lain 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0 0 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0
0 0
0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TDF(300)+FTC(200): 0
Merek Lain 0
d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60) 0
d4T(12)+3TC(60) Ped 0 0 0
Dual FDC: Merek Lain 0
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100) d4T(12)+3TC(60)+NV 0
P(100) Ped Triple 0 0 0
FDC: Merek Lain 0

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan ……………… , ……………………………...
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
………………………………………….
Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: (Kosong) NIP/NRPTT ………………………………….
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (Kosong)
Email Petugas RR dan Farmasi : (Kosong)

Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB

PROPINSI
MONTH_PERIOD
YEAR_PERIOD
 LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
HA-UPK-9

kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

Nama RS: …………………………………. mereka memulai ART

dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

Untuk kohort yang memulai ART menurut bulan/tahun:
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

M Mulai ART di klinik ini - kohort orisinal

RM Rujuk Masuk Tambahkan +
RK Rujuk Keluar Kurangi -
S Jumlah kohort sekarang
H Dengan rejimen lini pertama orisinal
I Dengan rejimen lini pertama lain (Substitusi)
J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich)
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART
(H + I + J) / S
Proporsi CD4 > 200
Status fungsional
A Proporsi Kerja
B Proporsi Ambulatori
C Proporsi Berbaring

Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan

selama 6 bulan
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan
selama 12 bulan
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan
selama 24 bulan

Kepada Yth.: ……………… , ……………………………...

1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota ………………………… ………………………………………….
NIP/NRPTT ………………………………….
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-13
BAHAN dan ALAT

UPK : ………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………. Bulan : .....................................................
Provinsi : …………………………………………. Tahun : ...........................................

Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Merk Tanggal Stock Awal yang yang yang akhir
No JENIS BARANG Kadaluarsa bulan ini diterima dipakai rusak/
Dagang bulan ini bulan ini kadaluarsa bulan

A. REAGEN HIV
1
2
3
4
5
B. ALAT dan REAGEN CD4
1
2
3
4
5
C. ALAT dan REAGEN PCR DNA
1
2
3
4
5
D. ALAT dan REAGEN PCR RNA (VIRAL LOAD)
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1
2
3
4
5
F. OBAT IMS
1. Cefixime 400 mg + Azitromisin 1000mg
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Tiamfenikol 500 mg
4. Doksisiklin 100 mg
5. Metronidazol 500 mg
6. Klotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin vag.tab 100.000 u
8. Benzatin penisilin 2,4 jt.u
9. Aciclovir 200 mg
10
11
12
13
14
15
 Jumlah Jumlah Jumlah
Nama Tanggal Stock Awal yang yang yang Jumlah
No Jenis Barang Merk Kadaluarsa bulan ini diterima dipakai rusak/ akhir
Dagang bulan ini bulan ini kadaluarsa bulan

G. OBAT INFEKSI OPORTUNISTIK

1. Cotrimoksasol 400/80 mg
2. Cotrimoksasol forte 800/160 mg
3. Sulfadiazin 500 mg tab
4. Phyrimetamine 25 mg tab
5. Folinic Acid 200 mg
6. Amphotericin B 50 mg
7. Fluconazole 200 mg
8. Prednisolone 5 mg
9. Clindamicin 150 mg/4 ml ampul
10. Clindamicin 150 mg
11. Clindamicin 300 mg
12. Amoxicillin+clavulanic acid iv 1,2 g
13. Amoxicillin+clavulanic acid Po 500 mg/125 mg
14. Acyclovir 400 mg
15. Ceftriaxone injection 1 g
16. Rifampisin
17. INH
18. Ethambuthol
19. Pyrazinamide
20. Sreptromisin
21
22
23
24
H. KONDOM
1
2
3
I. JENIS SPUIT DAN JARUM SUNTIK
1. Spuit + jarum suntik 0,5 cc
2. Spuit + jarum suntik 2,5 cc
3. Spuit + jarum suntik 5 cc
4. Spuit + jarum suntik 10 cc
J. ALAT PENDUKUNG LAINNYA
1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box
9. Automatic micropipet Uk. 60
10. Automatic micropipet Uk. 61

……………….., …………………………...…………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………………..

Tanda tangan dan cap

………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
 Dokumen Pendukung Untuk Pembayaran Jasa dan Operasional Layanan di Klinik PTRM

UPK : :
KAB/KOTA : :
PROVINSI : :
Bulan :
Tahun :

Tanggal Jumlah klien metadon yang masih aktif mengikuti program metadon sampai dengan akhir bulan ini,
Jumlah per hari
[1] [2]
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
……….….……………….., …...…….……………...……………….…………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………..……………...………

*dokumen pendukung PTRM

 Dokumen Pendukung Untuk Pembayaran Jasa dan Operasional Layanan di Klinik PPPIA

UPK :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
Bulan :
Tahun :

Tanggal JUMLAH IBU HAMIL DENGAN HIV POSITIF MENERIMA ARV YANG BERKUNJUNG BULAN INI
(Baru& Lama)
Jumlah per hari
[1] [2]
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
……….….……………….., …...…….……………...……………….…………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………..……………...………

*dokumen pendukung PPIA

 FORMAT UMPAN BALIK JUMLAH KLIEN HASIL RUJUKAN LSM YANG DIOBATI IMS

UPK : :
KAB/KOTA : :
PROVINSI : :
Bulan :
Tahun :
Jumlah kunjungan layanan Jumlah pasien IMS yang ditemukan/ diobati
IMS
Tanggal yang dirujuk
hari ini oleh LSM hari ini
(penjangkau)
[1] [2] [3] [4]
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 TOTAL
……….….……………….., …...…….……………...……………….…………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………..……………...………
HASIL RUJUKAN LSM YANG DIOBATI IMS

Jumlah pasien IMS yang ditemukan/ diobati

yang dirujuk oleh LSM (penjangkau)

[5]
 FORMAT UMPAN BALIK JUMLAH KLIEN HASIL RUJUKAN LSM YANG DILAYANI DI KLINIK KT/ VCT

UPK : :
KAB/KOTA : :
PROVINSI : :
Bulan :
Tahun :
Jumlah orang yang Jumlah orang yang diberi
berkunjung pos tes konseling dan
menerima hasil

Tanggal yang
dirujuk oleh yang dirujuk
hari ini LSM hari ini oleh LSM
(penjangka (penjangkau)
u)

[1] [2] [3] [4] [5]

26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 24
25
TOTAL
……….….……………….., …...…….……………...……………….…………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………..……………...………
LSM YANG DILAYANI DI KLINIK KT/ VCT

Jumlah orang yang HIV positif dirujuk

ke LSM/ petugas pendukung (untuk
dukungan psikososial)

[6]