LAPORAN BULANAN

HA-UPK-7
PENGGUNA NARKOBA SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI LAYANAN METADON

UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Laki-laki Perempuan
No Variabel <15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah
Total

1 Jumlah klien baru program Metadon bulan ini

Jumlah warga binaan yang mendapat terapi rumatan

2 Metadon bulan ini

3 Jumlah klien rujuk masuk

4 Jumlah klien rujuk keluar

5 Jumlah klien pernah Drop Out bulan ini

Jumlah klien metadon yang masih aktif mengikuti

6 program metadon sampai dengan akhir bulan ini

7 Jumlah kondom yang diberikan ke klien

…………....……………… , ...……………………………...
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK: ….….…..….

Nama/tandatangan/cap:
……...….………………...……………..…………………….
NIP/NRPTT ………..…….……..…..…………………….
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-2
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Laki-laki Perempuan Kelompok Rist
No Variabel Total Pelangg Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Pasangan Rist Lain2
an PS

1 Jumlah kunjungan layanan IMS

2 Jumlah yang di tes sifilis
3 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
4 Jumlah kasus IMS yang diobati
a. Jumlah pasien yang diobati dalam PPB
4 (PPT)

5 Jumlah orang yang diberi KIE

6 Jumlah orang yang diberi kondom
7 Jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
10 Jumlah bumil yang dites sifilis
11 Jumlah bumil yang sifilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium
Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini
14 yang dirujuk oleh LSM

15 Jumlah bumil yang ditawarkan tes sifilis

16 Jumlah pasien baru berkunjung bulan ini dan

dirujuk oleh petugas pendukung
A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis neonatorum
JUMLAH
B PENDEKATAN LABORATURIUM
1 Sifilis
2 Gonore
3 Suspect GO
4 Servisitis/Proctitis
5 Urethritis non-GO
6 Trikomoniasis
7 Ulkus Mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
10 Lain-lain (BV, BuboKondilomata, LGV)
JUMLAH

…………....……………… , ...……………………………...
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK: ...…....…..….

Nama/tandatangan/cap:
……...….………………...……………..…………………….
NIP/NRPTT ………..…….……..…..…………………….
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
UPK :
Kabupaten/Kota : Bulan : …………………..
Provinsi : Tahun : …………………..
Laki-laki Perempuan Kelompok Rist
No Variabel Total Pasangan Pelanggan Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Lain2
Rist PS

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini

2 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini

Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini

3
yang dirujuk oleh LSM

4 Jumlah orang yang diberi pretest konseling

5 Jumlah orang yang ditesting HIV

Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan

6 menerima hasil

7 Jumlah orang yang HIV positif

Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima
8 hasil

Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima

9 hasil
10 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP
11 (CST)

Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke petugas

12 pendukung ( staf LSM, manajer kasus, kader).

13 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk oleh

petugas pendukung

Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP

14 dan PPIA

15 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif yang

mendapat konseling dan tes HIV
16 Jumlah orang HIV positif diskrining gejala TB
17 Jumlah kondom yang diberikan ke klient
……….….……………….., …...…………..……………...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………………..……..……………...………
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING INISIATIF PETUGAS (KTIP)
UPK :
Kabupaten/Kota : Bulan : …………………..
Provinsi : Tahun : …………………..
Laki-laki Perempuan Penyakit Terkait Pasien
No Variabel Total Toksoplasm Wasting Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah TB Diare Kandidiasis Dermatitis LGV PCP Herpes IMS Lainnya
osis Syndrome

1 Jumlah orang yang ditawarkan tes

HIV

2 Jumlah orang yang di tes HIV

Jumlah orang yang menerima hasil

3 tes

4 Jumlah orang yang HIV positif

Jumlah orang yang dirujuk ke

5
konseling lanjutan
Jumlah orang yang HIV positif
6 dirujuk ke PDP
Jumlah orang yang HIV positif di
7 skrining gejala TB
Jumlah bumil yang ditawarkan tes
8
HIV

9 Jumlah bumil yang ditest HIV

10 Jumlah bumil yang HIV Positif

Jumlah bumil HIV positif yang

11 dirujuk ke PDP dan PPIA
Jumlah kondom yang diberikan ke
12
klient
……….….……………….., …...…………..……………...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..…………....………...………………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………………..……..……………...………
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART

UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Laki-laki Perempuan
No Variabel Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Masuk dalam perawatan HIV 0 0 0

Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk
1.1
perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
Jumlah orang baru yang masuk (termasuk
1.2
rujuk masuk) selama bulan ini
Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan
1.3
HIV selama bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk
1.4
perawatan HIV s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah
1.5
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk
1.6
rujuk masuk) selama bulan ini
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan
1.7
HIV selama bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah
1.8
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini

Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan

1.9
HIV (termasuk ibu hamil) selama bulan ini

2 Memenuhi syarat secara medis untuk ART

Jumlah kumulatif orang yang memenuhi
2.1
syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
Jumlah orang baru yang memenuhi syarat
2.2
untuk ART selama bulan ini

Jumlah orang yang rujuk keluar dan

2.3
memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini

Jumlah kumulatif orang yang memenuhi

2.4
syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi
2.5 syarat untuk ART tetapi belum memulai ART
s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi
2.6
syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat
2.7 untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama
bulan ini

Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan

2.8
memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini

Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi

2.9
syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi
2.10 syarat untuk ART tetapi belum memulai ART
s/d akhir bulan ini
3 Masuk dengan ART
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai
3.1
ART s/d akhir bulan lalu
Jumlah orang baru yang memulai ART selama
3.2
bulan ini
Jumlah orang dengan ART yang dirujuk
3.3
masuk bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai
3.4
ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah
3.5
memulai ART s/d akhir bulan lalu
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART
3.6
selama bulan ini
Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk
3.7
masuk bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah
3.8
memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal
4.1
dunia s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan
4.2
ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan lolos
4.3
follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan
4.4
ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir
4.5
bulan ini
4.5.1. Diantara mereka, jumlah yang masih
dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.5.2. Jumlah yang substitusi dalam rejimen
lini ke-1
 Laki-laki Perempuan
No Variabel Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

1 Masuk dalam perawatan HIV 0 0 0

4.5.3. Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan
4.6
meninggal dunia s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti
4.7
menghentikan ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir
4.8 dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan
ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar
4.9
dengan ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d
4.1
akhir bulan ini
4.10.1. Diantara mereka, jumlah yang masih
dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.10.2. Jumlah yang substitusi dalam rejimen
lini ke-1
4.10.3. Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
Jumlah pasien yang dinilai adherence selama
5.1
bulan ini
Dari yang dinilai adherencenya, derajat
5.2
adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1. < 3 dosis tidak diminum dalam periode
30 hari (> 95%)
5.2.2. 3 - 12 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (80-85%)
5.2.3. > 12 dosis tidak diminum dalam periode
30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
Jumlah ODHA yang diskrining status TB
6.1
selama bulan ini
Jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV s/d akhir
6.2
bulan lalu
Jumlah kasus baru koinfeksi TB-HIV selama
6.3
bulan ini
Jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV s/d akhir
6.4
bulan ini
Jumlah kasus baru koinfeksi TB-HIV dan
6.5 mendapatkan terapi TB dan ARV selama
bulan ini
7 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis
7.1
kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
Jumlah orang yang baru mendapat profilaksis
7.2
kotrimoksazol selama bulan ini
Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis
7.3
kotrimoksazol s/d akhir bulan ini

Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis

7.4
kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu

Jumlah ibu hamil yang baru mendapat

7.5
profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis
7.6
kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
Jumlah orang yang sedang mendapat
7.7
kotrimoksazol selama bulan ini
8 Jumlah Kondom Yang Diberikan Ke Klien

9 Jumlah Orang Yang Dirujuk Ke Petugas

Pendamping (Staf Lsm,Manajer Kasus,Kader)
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-4
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PMTCT)
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Kelompok Umur (Perempuan) Kelompok Risiko
No Variabel
<15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml WPS IDU Lain2

1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif yang berkunjung

bulan ini
2 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif
menerima pengobatan ARV
Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif yang
3
mendapat Profilaksis Kotrimoksasol
4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin
di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui
Seksio sesarea
4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin spontan per
vaginam

5 Jumlah Kondom yang diberikan ke klient

Perempuan Laki-laki
No Bayi - Balita Total
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml
6 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa
HIV (PCR)

8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa

HIV (PCR), hasil HIV positif

9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan

mendapat Profilaksis Kotrimoksasol

10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan

mendapat Profilaksis ARV
11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat
Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yg
12 mendapat ASI eksklusif

13 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat

PASI & ASI eksklusif
14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif
diperiksa HIV
15 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif
diperiksa HIV, hasil HIV positif
…..……...……….., …….…...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..

Nama/ tanda tangan/cap

…..………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ………...…...…..………..……..……………...………
Lampiran 1.a.

Contoh Formulir : "Surat Rujukan Klien ke LSM"

Nama Fasyankes : ....................................... Nama Fasyankes : .......................................

Surat Rujukan Klien ke LSM REF-01 Surat Rujukan Klien ke LSM REF-02

ID Klien __________________ ID Klien __________________

Jenis Kelamin __________________ Umur : _____ tahun Jenis Kelamin __________________ Umur : _____ tahun
Alamat _______________________________________________________ Alamat _______________________________________________________
Tipe Klien * __________________ Tipe Klien * __________________

Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM
Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya. Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya.

Nama LSM _______________________________________________________ Nama LSM _______________________________________________________

Terima kasih, Terima kasih,

Petugas LSM Tgl : _______________ Petugas LSM Tgl : _______________

yg menerima rujukan Petugas Fasyankes yg merujuk yg menerima rujukan Petugas Fasyankes yg merujuk

(...............................) (...............................) (...............................) (...............................)

* form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM * form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas unit pelayanan kesehatan
Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8B
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : ………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : ………………………………………………………………………
Periode laporan : bulan ……………………. tahun …………………
Tanggal terima laporan : ………………………………………………………………………
(Kosong) (Kosong) (Kosong)

08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak UPK KABUPATEN
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

0 0 0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini 0
0
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
Jumlah diperlukan/ bln Jumlah diperlukan/ bln
Berat badan (kg) pasien anak
diperlukan/
(b x c x pasien anak
diperlukan/
(b x c x
hari hari
30) 30)
a b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0
10-13.9 2 0 2 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0
20-24.9 3 0 3 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

09. STOK OBAT

Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Selisih fisik Stok obat

Perkiraan
Stok obat Stok obat stok obat pada akhir Jumlah
Stok obat yang Stok obat yang Jumlah obat
pada awal yang diterima dengan bulan ini Stok obat pada obat yang
dikeluarkan bulan kedaluwarsa Tanggal Kedaluwarsa dan Jumlahnya yang Alasan selisih K
Nama obat Merek bulan bulan ini
ini (tablet) bulan ini (tablet)
pencatatan (tablet) akhir bulan ini
(botol) (H) diperlukan
diminta
dan J
(tablet) (tablet) bulan ini (F) = (botol)(G) (botol)
(C) (D) * (botol)
(A) (B) (tablet) (A+B)-(C+D) (K) *
(J)
(E) * +E

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 0 0 0

Zidovudine (ZDV) 100mg 0 0 0
ZDV(100): Merek Lain 0
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 0 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0
0 0
0
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg 0
3TC(150): Merek Lain 0
Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL 0 0 0
Stavudine (d4T) 30mg STAVIR 0 0
Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV 0 0 0 0
Stavudine (d4T) 30mg ZERIT 0 0
Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain 0 0
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0 0 0
Efavirenz (EFV) 200mg 0 0 0
EFV(200): Merek Lain 0
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0 0 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg 0
EFV(600): Merek Lain 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0
0 0
0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg 0
NVP(200): Merek Lain 0
Didanosine (ddI) 100mg VIDEX 0 0 0
Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE 0 0
0 0
Didanosine (ddI) 100mg DINEX 0 0
Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0
0 0
0
Tenofovir (TDF) 300mg 0
TDF(300): Merek Lain 0
Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0 0 0 0
Abacavir (ABC) 300mg 0
ABC(300): Merek Lain 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0
0 0
0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek 0
Lain 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 0 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 0 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZDV(300)+3TC(150): 0
Merek Lain 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO 0 0 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR 0
0
0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg d4T(30)+3TC(150): 0
Merek Lain 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg TRIOMUNE 0 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg TRIVIRO 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0 0
30/150/200mg NEVILAST 0
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 0
30/150/200mg d4T(30)+3TC(150)+N
VP(200): Merek Lain 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0 0 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0
0 0
0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TDF(300)+FTC(200): 0
Merek Lain 0
d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60) 0
d4T(12)+3TC(60) Ped 0 0 0
Dual FDC: Merek Lain 0
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100) d4T(12)+3TC(60)+NV 0
P(100) Ped Triple 0 0 0
FDC: Merek Lain 0

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan ……………… , ……………………………...
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
………………………………………….
Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: (Kosong) NIP/NRPTT ………………………………….
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (Kosong)
Email Petugas RR dan Farmasi : (Kosong)

Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB

PROPINSI
MONTH_PERIOD
YEAR_PERIOD
 LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
HA-UPK-9

kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

Nama RS: …………………………………. mereka memulai ART

dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

Untuk kohort yang memulai ART menurut bulan/tahun:
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

M Mulai ART di klinik ini - kohort orisinal

RM Rujuk Masuk Tambahkan +
RK Rujuk Keluar Kurangi -
S Jumlah kohort sekarang
H Dengan rejimen lini pertama orisinal
I Dengan rejimen lini pertama lain (Substitusi)
J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich)
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART
(H + I + J) / S
Proporsi CD4 > 200
Status fungsional
A Proporsi Kerja
B Proporsi Ambulatori
C Proporsi Berbaring

Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan

selama 6 bulan
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan
selama 12 bulan
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan
selama 24 bulan

Kepada Yth.: ……………… , ……………………………...

1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota ………………………… ………………………………………….
NIP/NRPTT ………………………………….
 Jumlah Jumlah Jumlah
Nama Tanggal Stock Awal yang yang yang Jumlah
No Jenis Barang Merk akhir
Dagang Kadaluarsa bulan ini diterima dipakai rusak/ bulan
bulan ini bulan ini kadaluarsa
H. KONDOM
1
2
3
I. JENIS SPUIT DAN JARUM SUNTIK
1. Spuit + jarum suntik 0,5 cc
2. Spuit + jarum suntik 2,5 cc
3. Spuit + jarum suntik 5 cc
4. Spuit + jarum suntik 10 cc
J. ALAT PENDUKUNG LAINNYA
1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box
9. Automatic micropipet Uk. 60
10. Automatic micropipet Uk. 61

……………….., …………………………...……………………………
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………………..

Tanda tangan dan cap

………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-13
BAHAN dan ALAT
(KONDOM)
UPK : ………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………. Bulan : .....................................................
Provinsi : …………………………………………. Tahun : ...........................................

Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Merk Tanggal Stock Awal yang yang yang akhir
No JENIS BARANG Kadaluarsa bulan ini diterima dipakai rusak/
Dagang bulan Keteranga
bulan ini bulan ini kadaluarsa n
H. KONDOM
1
2
3

Catatan : ……………….., …………………………...…………………………….

* UPK terdiri dari: Layanan: Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………………..
1.PTRM. 2. IMS.3 KT. 4. PDP. 5. PPIA
Tanda tangan dan cap

………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………