Form Puskesmas

FORM MONITORING DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI DETEKSI DINI FR PTM

Puskesmas :
Tanggal Monev :
Nama Petugas Monev :

A. Informasi Dasar

1. Pr
ovinsi :.
....................... ...
.........................................
2. K
abupaten / Kota
:.
.

………………………………………………
3. P
uskesmas :
…

….…………………………………………
4. Al
amat
:.
....................................................................
5. Ju
mlah tenaga yang mengelola P2PTM :
...
.................................................................
6. N
ama Petugas / Koordinator P2PTM
:.
...................................................................

1
7. N
omor Telp/Hp Koordinator P2PTM
:.
.................................................... ...
...........

2
No Kelompok Umur Jumlah Penduduk Sekolah Tidak Bekerja Tidak
Sekol Bekerja
ah Formal Informal

Laki- Perem Total dalam luar dalam luar dalam luar

Laki puan wilayah wilaya wilaya wilaya wilayah wilaya
h h h h

1 0 - ≤ 15 tahun                      

2 15 - ≤ 30 tahun                      

3 30 – 50 tahun                      

4 ≥ 50 – 59 tahun                      

5 ≥ 60 tahun                      
A. Data Demografi

3
 B. Data Umum

No Data Umum Jumlah /

Keterangan
1 Jumlah Total Kunjungan Tahun 2019

2 Jumlah Kunjungan PTM Tahun 2019

3 Jumlah pasien PTM yang ditatalaksana di puskesmas

4 Jumlah Kasus PTM yang Dirujuk ke FKRTL

5 Jumlah Kasus PTM yang dilakukan rujuk balik dari FKRTL

6 Jumlah Kelurahan/ Desa

7 Jumlah Posbindu yang dibina

8 Jumlah Posbindu Umum

9 Jumlah Posbindu Khusus

10 Akses Penyandang Disabilitas Ada / Tidak Ada

C. Komponen Input

I. Ketenagaan Dokumen
Pendukung
1.1 Apakah tersedia
petugas/tim yang ○ Ada ○ Tidak
melaksanakan Deteksi Dini
di FKTP

1.2 Apakah tenaga kesehatan

telah mendapatkan Jumlah Keterangan
pelatihan posbindu ○ Ya

○ Tidak

1.3 Apakah setiap posbindu

. memiliki kader yang cukup Jumlah Keterangan
○ Ya

○ Tidak

1.4 Apakah kader posbindu

telah mendapatkan ○ Ya Jumlah Keterangan
pembekalan

4
 ○ Tidak

II. Pedoman Kerja Dokumen Pendukung

2.1 Apakah ada SK tentang

penunjukan sebagai ○ Ada ○ Tidak
petugas yang bertanggung
jawab untuk Deteksi Dini di
FKTP

2.2 Apakah ada SK tentang

penunjukan sebagai ○ Ada ○ Tidak
petugas yang bertanggung
jawab untuk Deteksi Dini di
Posbindu

2.3 Apakah ada SK tentang

penunjukan sebagai Kader ○ Ada ○ Tidak
Posbindu

2.4 Apakah ada uraian tugas

dari masing-masing ○ Ada ○ Tidak
petugas

2.5 Apakah ada SOP terkait

pelayanan deteksi dini di ○ Ada ○ Tidak
FKTP

2.6 Apakah ada SOP terkait

pelayanan deteksi dini di ○ Ada ○ Tidak
Posbindu

2.7 Apakah tersedia Buku

pedoman atau Juknis ○ Ada ○ Tidak
Posbindu dan Pedoman
PANDU PTM

III. Pembiayaan Dokumen

Pendukung
3.1 Adakah alokasi anggaran Jumlah Sumber Dana
untuk Kegiatan Deteksi ○ Ada
Dini FR PTM

5
 ○ Tidak

3.2 Adakah alokasi anggaran Jumlah Sumber Dana

untuk BHP Deteksi Dini ○ Ada

○ Tidak

IV. Sarana Prasarana

4.1 Apakah Deteksi Dini FR

PTM dilakukan di Poli ○ Ya ○ Tidak
Umum, Poli Lansia, Poli
PTM atau di KIA

4.2 Apakah hasil deteksi dini

ditulis di rekam medis ○ Ada ○ Tidak

4.3 Alat Kesehatan

A Posbindu Kit Jumlah Jumlah berdasarkan Kondisi

Baik : Rusak :

Apakah setiap posbindu

memiliki Posbindu Kit? ○ Ya ○ Tidak

B Detail Alat

6
- Stetoskop
○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
-
Tensimeter ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
-
Timbangan ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
-
Microtoise ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
-
○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Pita Ukur pinggang Berfungsi
-
Alat pemeriksaan Gula ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
darah Berfungsi
-
IVA Kit ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
-
Krioterapi Set* ○ Ada ○ Tidak ○ Berfungsi ○Tidak
Berfungsi
Catatan : * ketersediaan disesuaiakan dengan kemampuan Puskesmas dalam memeberikan
layanan menggunakan alat kesehatan tersebut

4.5 Media KIE Pendukung

Apakah tersedia media KIE
terkait deteksi dini FR PTM ○ Ada ○ Tidak

D. KOMPONEN PROSES

2.1 Konseling

Apakah ada Konseling

Modifikasi gaya hidup ○ Ada ○ Tidak

Apakah ada Integrasi

pelayanan dengan Gizi

7
 Apakah ada Integrasi
pelayanan dengan promkes ○ Ada ○ Tidak

Apakah ada Integrasi

dengan pelayanan ○ Ada ○ Tidak
Kesehatan Olahraga

Apakah ada Integrasi

pelayanan konseling Upaya ○ Ada ○ Tidak
berhenti merokok

2.2 Pencatatan dan Pelaporan

Apakah Mengisi Form

Offline SI PTM ○ Ya ○ Tidak

Apakah Laporan
menggunakan form sesuai ○ Ya ○ Tidak
yang ditentukan

Apakah Form laporan diisi

dengan lengkap dan tepat ○ Ya ○ Tidak

Apakah ada pelaporan dari

Posbindu ke Puskesmas ○ Ya ○ Tidak

Apakah ada pelaporan Ke

Kabupaten/Kota ○ Ya ○ Tidak

Apakah Pelaporan tetap

waktu ○ Ya ○ Tidak

2.3 Pengolahan dan penyajian data

Apakah dilakukan
pengolahan data PTM ○ Ya ○ Tidak

Apakah Pengolahan data Sebutkan Misalnya

dilakukan secara rutin ○ Ya ○ Tidak frekwensinya setiap Lokmin

Apakah Pengolahan data

menggunakan ○ Ya ○ Tidak
aplikasi/software

Apakah Tersedia dokumen

hasil olahan data PTM ○ Ya ○ Tidak

8
2.4 Analisa dan interpretasi data

Apakah dilakukan analisa

data PTM di Puskesmas ○ Ya ○ Tidak

Apakah Data dianalisis

secara epidemiologi ○ Ya ○ Tidak
(tempat, waktu, orang)

Apakah disusun rencana

tindak lanjut (RTL) untuk ○ Ya ○ Tidak
menjawab hasil analisa

Apakah ada penyajian data

(grafik, tabel, pemetaan) ○ Ya ○ Tidak
deteksi dini?

Apakah hasil analisis data Jika ya, sebutkan frekuensi

dan RTL dilaporkan ○ Ya ○ Tidak pelaporan hasil
analisa ...............
2.5 Monitoring dan Evaluasi oleh Puskesmas

Apakah ada monev dari Jika Ya, sebutkan frekuensi

Puskesmas terhadap ○ Ya ○ Tidak Monev.........x/tahun
kegiatan posbindu

Apakah ada rekomendasi

hasil monev yang diberikan ○ Ya ○ Tidak
puskesmas

Apakah ada tindak lanjut

terhadap rekomendasi yang ○ Ya ○ Tidak
diberikan

2.6 Monitoring dan Evaluasi oleh Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten

Apakah ada monev dari Jika Ya, sebutkan frekuensi

DKK ke puskesmas ○ Ya ○ Tidak Monev dari Dinas
Kesehatan ke
Puskesmas.........x/tahun
Apakah ada rekomendasi
hasil monev yang diberikan ○ Ya ○ Tidak
DKK

Apakah ada tindak lanjut

terhadap rekomendasi yang ○ Ya ○ Tidak
diberikan

9
E. KOMPONEN OUTPUT

3.1 Proporsi Kunjungan Posbindu

Rumus :
Jumlah Kunjungan Posbindu ....%
x 100%
Jumlah penduduk usia ≥15 tahun
Proporsi Penduduk yang melakukan Deteksi Dini di Posbindu
Rumus :
Jumlah Penduduk Yang Melakukan Deteksi Dini
x 100 %
Jumlah Penduduk usia ≥15 tahun yang berkunjung ke Posbindu
3.2 Proporsi Penduduk yang mendapatkan pemeriksaan gula darah di Posbindu
Rumus :
JumlahPendudukYangMendapatkanpemeriksaanguladarah ....%
x 100 %
JumlahPendudukusia ≥ 15 tahunyangberkunjungkePosbindu
3.3 Proporsi Pengunjung FKTP yang dideteksi dini di FKTP
Rumus :
JumlahPengunjungFKTPyangmelakukandeteksidini ....%
x 100%
JumlahPengunjungFKTPusia ≥15 tahunberkunjungkePuskesmas
3.4 Proporsi pasien dengan faktor risiko merokok yang mendapatkan konseling upaya
berhenti merokok
Rumus :
JumlahPasiendenganFRmerokokyangdiberikankonselingUBM .....%
x
JumlahPasienusia 15 tahunkeatasdenganFRmerokokyangberkunjungkePuskesmas
100%

3.5 Jumlah seluruh penduduk ≥15 tahun yang memiliki FR PTM yang berkunjung ke
Posbindu

3.6 Jumlah seluruh penduduk ≥15 tahun yang memiliki FR PTM yang berkunjung ke
FKTP ........

3.7 Jumlah Kunjungan Posbindu yang dirujuk ke FKTP

........

3.8 Persentase Desa Berposbindu

10