REKAPITULASI JUMLAH PESERTA TERDAFTAR DAN DOKTER KELUARGA/PUSKESMAS PPDM TIPE 2

BULAN : ....................... TAHUN : ...........

A. Laporan PKM..

JML PESERTA JML DOKKEL / KLINIK / PKM

No Kab/ Kota Total
Lama Baru Keluar Meninggal Lama Baru Keluar
Peserta

TOTAL - - - - - - - -

- Kelompok Biaya :
- Promotif dan Preventif
- Kode Program :
- 7.20.01.01.1
- Realisasi Biaya (Rp.) = harus sesuai dengan Laporan Keuangan
 Format : 9 - I
TIPE 2

ML DOKKEL / KLINIK / PKM RINCIAN

Total Dokel/KLINIK/PKM Dokkel Klinik PKM

- - -

............., .................2015
Kepala

.............................
REKAPITULASI JUMLAH PESERTA TERDAFTAR DAN DOKTER KELUARGA/PUSKESMAS PPHT
BULAN : ....................... TAHUN : ...........

A. Laporan PKM.

JML PESERTA JML DOKKEL / KLINIK / PKM

No Kab/ Kota Total
Lama Baru Keluar Meninggal Lama Baru
Peserta

TOTAL - - - - - - -

- Kelompok Biaya :
- Promotif dan Preventif
- Kode Program :
- 7.20.01.01.1
- Realisasi Biaya (Rp.) = harus sesuai dengan Laporan Keuangan
 Format : 9 - I
PPHT

JML DOKKEL / KLINIK / PKM RINCIAN

Keluar Total Dokel/KLINIK/PKM Dokkel Klinik PKM

- - - -

............., .................2015
Kepala

.............................
PESERTA TERDAFTAR DAN DOKTER KELUARGA/KLINIK/PUSKESMAS PPDM TIPE 2
BULAN : .................... TAHUN : ...........

A. Laporan PKM

PESERTA
NO KAB / KOTA KODE KC JENIS NO TELP
NAMA NO KARTU PST P/I/S ALAMAT NO TELP/HP ALTERNATIF
KELAMIN

- Kelompok Biaya :
- Promotif dan Preventif
- Kode Program :
- 7.20.01.01.1
- Realisasi Biaya (Rp.) = harus sesuai dengan Laporan Keuangan
 Format : 10 - IV

FASKES PENGELOLA

NAMA FASKES KODE FASKES ALAMAT NO TELP

............., .................2015
Kepala

.............................
PESERTA TERDAFTAR DAN DOKTER KELUARGA/KLINIK/PUSKESMAS PPDM TIPE 2
BULAN : .................... TAHUN : ...........

A. Laporan PKM

PESERTA
NO KAB / KOTA KODE KC JENIS NO TELP
NAMA NO KARTU PST P/I/S ALAMAT NO TELP/HP ALTERNATIF
KELAMIN

- Kelompok Biaya :
- Promotif dan Preventif
- Kode Program :
- 7.20.01.01.1
- Realisasi Biaya (Rp.) = harus sesuai dengan Laporan Keuangan
 Format : 10 - IV

FASKES PENGELOLA

NAMA FASKES KODE FASKES ALAMAT NO TELP

............., .................2015
Kepala

.............................
LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PELAKSANAAN PPDM TIPE 2
BULAN : ....................... TAHUN : ...........

A. Laporan PKM

JUMLAH PESERTA JUMLAH FASKES PENGELOLA

NO NAMA KC TARGET PESERTA TERDAFTAR s/d BULAN %PESERTA TERDAFTAR
INI
DOKKEL KLINIK PKM

Total - - - - - -

Keterangan :
C. Tot : Choleterol Total
C.LDL : Choleterol LDL
C.HDL : Choleterol HDL
Trig : Trigliserida

- Kolom Pemeriksaan GDP, GDPP, dst diisi dengan jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan terkait
- Kolom GDP/Kunj, dst di isi dengan Prosentase perbandingan jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan terkait deng
- Format ini menggantikan Format Pemantauan Status Kesehatan Rutin (Divre langsung mengirimkan dalam bentuk re
Rekap nama peserta hanya dilakukan di Divre.
 JUMLAH PESERTA
%PESERTA BERKUNJUNG Bulanan
BERKUNJUNG
GDP GDP/KUNJ. GDPP GDPP/KUNJ. TD TD/KUNJ.

- 0.00% - 0.00% - 0.00% - 100%

an pemeriksaan terkait dengan jumlah peserta berkunjung

engirimkan dalam bentuk rekapannya, bukan per nama peserta lagi).
 Pemeriksaan Rutin
6 bulan Setiap tahun di RS
IMT IMT/KUNJ. A1C A1C/KUNJ. C.TOT C.TOT/KUNJ. C.LDL C.LDL/KUNJ. C.HDL C.HDL/KUNJ.

- 0.00% - - - - - - - -
 Format : 10 - II

+ / - Jumlah
Peserta
TRIG TRIG/KUNJ.

- - -

..........., ...............2015
Kepala

.............................
LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN
BULAN : ............................ TAHUN : .............

A. Laporan PKM

JENIS
NO NAMA KC KODE KC NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S
KELAMIN
N, 6 BULAN DAN TAHUNAN

BULAN MULAI
NAMA FASKES PRIMER KODE FASKES PRIMER DIAGNOSA
TERDAFTAR
 Format : 10 - III

BULAN .................................
TEK. DARAH
IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERIDA
(Kg/m2) TOTAL SISTOLE
 Format : 10 - III

TEK. DARAH
DIASTOLE
LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PELAKSANAAN PPHT
BULAN : ....................... TAHUN : ...........

A. Laporan PKM

JUMLAH JUMLAH
PESERTA JUMLAH FASKES PENGELOLA %PESERTA
TARGET %PESERTA PESERTA
NO NAMA KC TERDAFTAR
PESERTA TERDAFTAR BERKUNJUN BERKUNJUN
s/d BULAN G
DOKKEL KLINIK PKM G
INI

Total - - - - - 0.00%

Keterangan :
C. Tot : Choleterol Total
C.LDL : Choleterol LDL
C.HDL : Choleterol HDL
Trig : Trigliserida

- Kolom Pemeriksaan GDP, GDPP, dst diisi dengan jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan terkait
- Kolom GDP/Kunj, dst di isi dengan Prosentase perbandingan jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan terkait den
- Format ini menggantikan Format Pemantauan Status Kesehatan Rutin (Divre langsung mengirimkan dalam bentuk re
Rekap nama peserta hanya dilakukan di Divre.
 Pemeriksaan Rutin
Bulanan 6 bulan
GDP GDP/KUNJ. GDPP GDPP/KUNJ. TD TD/KUNJ. IMT IMT/KUNJ. A1C A1C/KUNJ.

- - - - - 0% - 0.00% - -

n pemeriksaan terkait dengan jumlah peserta berkunjung

ngirimkan dalam bentuk rekapannya, bukan per nama peserta lagi).
 Format : 10 - II

saan Rutin
+ / - Jumlah
Setiap tahun di RS Peserta
C.TOT C.TOT/KUNJ. C.LDL C.LDL/KUNJ. C.HDL C.HDL/KUNJ. TRIG TRIG/KUNJ.

- - - - - - - - -

..........., ...............2015
Kepala

.............................
LAPORAN JUMLAH PESERTA PPHT YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN
BULAN : ............................ TAHUN : .............

A. Laporan PKM

JENIS
NO NAMA KC KODE KC NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S
KELAMIN
DAN TAHUNAN

KODE FASKES BULAN MULAI

NAMA FASKES PRIMER DIAGNOSA
PRIMER TERDAFTAR
 Format : 10 - III

BULAN .................................
IMT CHOL TEK. DARAH
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERI
(Kg/m2) TOTAL SISTOLE
DA
 Format : 10 - III

TEK. DARAH
DIASTOLE