Kartu Rawat Inap
Kartu Rawat Inap
PUSKESMAS : PAGIMANA
No Indeks (RM)
Nama Peserta Askes/ Dana Sehat/ Astek Nama :
No Askes / Dana sehat astek Tgl Lahir :
Instansi : Pekerjaan :
Hubungan Keluarga : Peserta/Suami/Istri/Anak Agama :
Alamat :