Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS YOMDORI
Alamat : Jalan Raya Wardo Distrik Biak Barat Telepon : (0981) 085269812485
Email : puskesmasyomdoribaru@gmail.com.Kode Pos : 98154

KARTU STATUS PASIEN


I .DATA PASIEN

Nama Pasien : Nama Ayah :

Nomor Rekam Medis : Nama Nama Ibu :

Tempat/ tanggal lahir : StatusPerkawinan :

Jenis kelamin : Nama Suami / Istri :

Agama : Alamat :

Pekerjaan : Telp/No HP :

No.Identitas(KTP/SIM/......) :

II.DATA MEDIK

RiwayatPenyakitSebelumnya : 1.

2.

Riwayat alergi obat obatan :1.

Pemeriksaan KODE
Tgl/Jam Anamnesa Diagnosa ICD X Pengobatan Paraf
Fisik
KODE ICD X
Tgl/Jam Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Pengobatan

Anda mungkin juga menyukai