RUMAH SAKIT

CANDIMAS MEDICAL CENTER

JALAN JEND. HI. ALAMSYAH RATU PERWIRA NEGARA
NO.47
KOTABUMI SELATAN KAB. LAMPUNG UTARA
TELP. (0724) 3290231

ASESMEN MEDIS Nama :

Tgl lahir/ Umur :
PASIEN RAWAT No. RM :

JALAN Jenis Kelamin : Ruang:

Tgl. Masuk : Kelas :
No. Register :
DPJP :
PPJP :
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat : Reaksi Tanggal/ Tahun

1
2
3

Anamnesis/ alloanamnesis dengan Hubungan dengan pasien

KELUHAN UTAMA

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

(Lokasi, Onset dan Kronologis, kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala
Penyakit )

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat – obat yang sedang di konsumsi pasien saat ini

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TD : RR :
HR : Nd :

Kondisi Umum : 1. Baik 3. Tampak Sakit 5. Lemah 7. lainnya

2. Sesak 4. Pucat 6. Kejang
Gambaran umum lainnya
Nutrisi : Clubbing finger :
Hidrasi : Jaundice :
Edema :
Pucat :
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat inap Ruang : Indikasi

TINDAK
LANUT DPJP Rawat Inap :
Penganter pasien : Ada/ Tidak ( Bila tidak, Tujuk ke Pekerja Sosial )
Rujuk ke : 1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter Keluarga 4. Dokter 5.
Home Care
Kontrol Klinik / Homecare di Tgl :
EDUKASI Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
PASIEN 1. Pasien
2. Keluarga pasien, Nama .....
3. Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau kelauarga, karena ....

Tanda Tangan dan Nama Terang DPJP Tgl Jam :