RS.

AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

Jl. Jend. M.Jusuf No.57 A Telp : (0411) 3617343-3613054-3613071
Makassar 90174 Fax : (0411) 3613914

RAHASIA
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT Nomor
Rekam medis
Nama Pasien : Tgl Lahir : Umur : Jenis Kelamin :
L /P
Tanggal Masuk Tanggal Pindah Nama Rumah Sakit & Alamat yang dituju :
(Transfer)
Penanggung Pembayaran Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Transportasi : Pendamping : Dokter Keluarga Nama

Ambulance RS Ambulance 118/119 Pendamping :
Kendaraan RS Ambulance Polisi Perawat Tidak ada
Nomor Kendaraan : ..
Alasan pindah rumah sakit : Tempat Penuh
Tanda Vital pada saat di pindah : Permintaan Keluarga Perawatan Khusus :
Suhu : Tensi : Nadi :
ALLERGI : Obat (drug)
Status Nyeri : Respirasi :
Makanan (food)
INFORMASI MEDIS Pemeriksaan Fisik :
Disabilitas Inkontinensia
Amputasi Bladder
Paralisis Bowel
Kontraktur Saliva Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik :
Pressure Ulkus
Pasien tahu
diagnosis
Cacat dan alasan
pindahannya
Mental Ya
Bicara Tidak
Pendengaran
Perasaan Terapi Pengobatan serta hasil konsultasi selama di RSAJ :

Diagnosis Utama :
Diagnosis Sekunder
:

Tindakan/Prosedu
r:

Bersambung ke hal 2

 RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
Jl. Jend. M.Jusuf No.57 A Telp : (0411) 3617343-3613054-3613071
Makassar 90174 Fax : (0411) 3613914