RM CHF Pada Ny - Widya

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya kalisari selatan No.1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id fkep.wima@yahoo.co.id Website: http//www.wima.ac.id
FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA :Ny. Widya Sari
NO.RM :RM 982898
TGL.LAHIR/ : 1/9/1966
USIA: 97 thn
ALAMAT : Sidoarjo
DIAGNOSA : CHF (congesti heart failure)
MEDIS
Penjelasan Tentang :
1. √ Perkenalan Diri 6 √ Penjelasan tentang sentralisasi obat
. dan inform concent
2. √ Perkenalan perawat yang bertanggung 7 √ Dilarang membawa barang
jawab . berharga
3. √ Perkenalan dokter yang bertanggung 8 √ Perkenalkan pasien baru dengan
jawab . pasien lain yang sekamar
4. √ Penjelasasan tentang aturan rumah sakit 9 √ Menyakan kembali tentang
● Jam berkunjung . kejelasan informasi yang telah
● Pendamping pasien
disampaikan
● Waktu makan
5. √ Perkenalan ruangan dan lingkungan
● Dapur
● Kamar mandi
● Ruang perawat
● Ruang dokter
● Ruang solat atau kapel
● Ruang farmasi
● Fasilitas
Surabaya,
Kepala Ruangan,
Keluarga/pasien
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Sidoarjo
Untuk : ( ) Diri Sendiri ( ) Istri ( ) Suami
(√ ) Anak ( ) Orang tua ( ) lainnya
Nama Pasien : Ny. Widya sari
Umur : 97 thn
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat : sidoarjo
Ruang : Ruang jantung
No. Reg : RM 982898
Menyatakan (setuju/tidak setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat , setelah

mendapat penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur /
dikoordinasikan oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter .
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolan
sentralisasi obat
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat
4. Nama obat, dosis,jumalah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan di
tandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima
5. Obat akan disimpan dikantor perawatan
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien / keluarga
Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak
akan melakukan tuntutan / gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut
Dengan demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya
Surabaya ( )
Perawat yang menerangkan Yang membuat persetujuan
( cahya dan fani ) ( )
Saksi 1 : Tn.A (anggota keluarga)
(…………………)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Informasi di dapat dari : Pasien Keluarga, Hubungan : Orang lain
STICKER Tanggal MRS/jam : 30-05-2021

Pengkajian tgl/jam : 30-05-2021 / 08.00
Diagnosis medis : CHF
Asal masuk : UGD URJ OK ICU lainnya…….
Suku : Jawa
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Agama : Islam Cara tiba di ruangan : Jalan sendiri kursi roda

Pendidikan : SMA Kereta dorong Lainnya……
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sidoarjo
No telp : 082176xxx
Riwa Keluhan utama :…
yat Klien mengatakan sesak napas, badan lemah, lesu dan kedua kaki mengalami bengkak.
kepe
rawa Riwayat penyakit saat ini:
tan Sejak 1 minggu yang lalu klien mengeluh sesak napas sesak biasanya timbul setelah klien
(Nur melakukan aktivitas dan hilang bila klien istirahat klien juga mengeluh cepat lelah dan letih selama
sing beraktivitas pada tanggal 30-05-2021 klien dibawa oleh anaknya ke UGD RS UKWMS, saat dikaji
Hist klien mengeluh sesak yang membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas. Badanya lemas, kedua kaki
ory) bengkak setalah itu susah tidur dan kepala pusing. Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap dokter
mengatakan bahwa klien terkena CHF, lalu dokter mengajurkan klien untuk rawat inap.
Penyakit yang pernah diderita:

Hipertensi
Riwayat pengobatan :
Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir
diberikan
Amlodipin Oral 3x sehari Pagi, sore dan malam
Riwayat penyakit keluarga : ibu klien mempunyai riwayat hipertensi
Alergi : Obat (jenis :……….) Tidak tahu

Makanan (jenis :………..) Lain-lain
Debu
Reaksi berupa :………………………………………………
Riwayat transfuse darah : Ya TidakReaksi :……………..
Riwayat merokok : Ya Tidak
Riwayat minuman keras : Ya Tidak
Riwayat operasi : Ya Tidak
Komplikasi : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : C Baik Sedang Lemah
Kesadaran : Compos mentis Apatis somnolen sopor koma
GCS : Eye : 4 . Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Tanda vital : TD : 160/ 100mmHg
Nadi : 120 x/mnt, Lokasi :……………., Pulsasi :…………………
Suhu : 36ºC
RR : 32x/mnt
BB : 58 kg TB : 150cm LLA : - cm
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
B1 – Pola nafas : Irama : C Teratur C Tidak teratur

Brea Jenis : C Dispnea Kusmaul C Cheyne stokes Lain-lain
C C
thing Bunyi nafas : C Vesikuler C Kanan C Kiri
:
Pern C Wheezing C Kanan C Kiri
afasa C Ronchi C Kanan C Kiri
n C Melemah C Kanan C Kiri
C Menghilang C Kanan C Kiri
Sesak napas : C Ya C Tidak
Otot bantu nafas : C Ya ,jenis………….. C Tidak
Batuk : Ya C Tidak
Produksi sputum : C Ya, Warna :………… Konsisten :……………. C Tidak
Pergerakan dada : Simetris Asimetris
Terpasang WSD : Ya Tidak Lokasi :…….. Produksi :………..Warna :……….
Alat bantu nafas : : Ya Tidak jenis : Masker Flow :………..lpm : 8 lt
Lain-lain : tidak ada
B2 – Irama Jantung : :C Reguler C Ireguler

Blee
ding: S1/S2 : Ya Tidak, ket :
kardi Nyeri dada : Ya Tidak
ovas
Suara jantung : C Normal C Murmur C Gallop C Lain-lain
kuler
CRT : < 3dtk > 3 dtk
Akral : Hangat C Panas C Dingin kering C Dingin Basah
Distensi vena jugular : Ya Tidak
Cyanosis : Ya Tidak
Lain –lain : tidak ada
B3 – Refleks fisiologis : Patella C Triseps C Biseps C Lain-lain :
Brai Refleks patologis : Babinsky C Brudzinsky C Kerning Lain-lain :
m: Keluhan pusing : Ya C Tidak
pers
yaraf Penglihatan (mata)
an
Pupil : C Isokor C Anisokor Ukuran : 3 mm
Refleks cahaya (ka/ki) :…./….
Diameter (ka/ki) :…..mm/…..mm
Sklera / Konjungtiva : C anemis C ikterus C Lain-lain: -
Penglihatan : C Normal C Kabur C Kacamata C Lensa kontak
Pendengaran (telinga) : : C Bersih C Kotor ka/ki C Tinitus ka/ki C Otitis media ka/ki
Gangguan pendengaran : C Ya C Tidak Jelaskan :…………….
Penciuman (hidung) : : C Tidak bermasalah C Tersumbat C Sekret C Epitaksis

Bentuk : C Normal C Tidak Jelaskan :……………..
Gangguan penciuman : C Ya C Tidak Jelaskan :……………..
Pola tidur : C Normal C Sulit tidur C Sering terbangun

Istirahat/tidur : 6-8 jam/hari
Lain-lain : sering terbangun karena terasa sesak
Pengkajian Nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/ Skala Waktu Penyebab nyeri hilang/
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Radiasi (0-10) berkurang
Universal Pain Tool
0 2 4 6 8 10
Tidak nyeri Nyeri sangat Nyeri sedang Nyeri hebat Sangat nyeri Tidak dapat
ringan diungkapkan
Nyeri mempengaruhi : C Dapat diabaikan C Tugas C Konsentrasi

C Tidur C Aktivitas fisik C Nafsu makan
B4 – Kebersihan : C Bersih C Kotor
Blad Urine : Jumlah : 600 cc/hari Warna : kuning Bau :amoniak
der: Kateter : Jenis : urine bag Mulai : 30-05-2021
Perk Kandung kencing : Membesar C Ya C Tidak
emih Nyeri tekan C Ya
an C Tidak
Gangguan : C Normal C Anuria C Oliguria C Retensi
C Nokturia C Inkontinensia C
Hematuria C Lain-lain:…………
Intake cairan oral : 500 cc/hari
B5 – Nafsu makan : C Baik C Menurun C Frekuensi: 3x/hari

Bow
C Mual C Mual
el: Porsi makan : C Habis Tidak Ket:………………
Penc C
Diet saat ini : rendah garam Makanan kesukaan : sayur bayam
erna
an Perubahan BB : C Tidak C Iya,kira-kira 3kg/bulan/minggu
Alat bantu makan : C Tidak ada C NGT, mulai…………….
Minum : 500 cc/hari jenis: air putih
Mulut dan tenggorokan

Mulut : C Bersih C Kotor C Berbau
Mukosa : C Lembab C Kering C Stomatitis
Tenggorokan : C Nyeri telan C Kesulitan menelan
C Pembesaran tonsil C Lain-lain:
Abdomen : C Normal C Tegang C Kembung C Asites C Nyeri tekan, Lokasi………

Peristaltik : 20x/mnt
Pembesaran hepar : C Ya C Tidak
Pembesaran limpa : C Ya C Tidak
BAB : 1x/hari Teratur: Ya C Tidak C
Terakhir tgl : 29/05/2021
C Hemoroid C Melena
Konistensi:…………….. Bau……………….. Warna:……………
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
B6 – Kemampuan pergerakan sendi : C Bebas C Terbatas

Bone Kekuatan otot : 4,4,4,4
and
Mus
kulo
skele Fraktur : C Ya C Tidak Lokasi:………………
tal/In
tegu Dekubitus : C Tidak ada C Ada, Lokasi:………………, derajat:……………..
ment Luka : Tidak C Ya, Lokasi…………… Pus: C Ya C Tidak
C
Luka bakar : C Ya C Tidak
Kulit : C Normal C Luka C Memar C Kering C Gatal-gatal

C Bersisik
Warna kulit : C Ikterus C Sianosis C Kemerahan C Pucat C Hiperpigmentasi
C Peteki
Akral : C Hangat C Dingin merah
C Kering C Lembap/basah C Pucat
Turgor : C Baik C Sedang C Jelek
Odema : C Tidak ada C Ada, Lokasi: ke 2 kaki
Pemakaian alat bantu : C Traksi C Gips Lokasi: tidak ada

Lain-lain :………………………………………………………………
Endo Pembesaran kelenjar tiroid : C Ya C Tidak

krin Pembesaran kelenjar getah bening : C Ya C Tidak
Luka gangren : CYa, Lokasi :……………… C Tidak
Lain – lain : tidak ada
Psik Persepsi pasien terhadap penyakitnya : C Cobaan tuhan C Hukuman C Lainnya, Sebutkan: klien
o- mengatakan kaget dan tidak percaya
sosio Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : C Rendah diri C Gelisah
- C Marah/menangis C Tenang
spirit
ual
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Orang yang paling dekat : anak dan keluarga

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : keluarga mengatakna baik hubungan dengan
tetangga dekat rumahnya
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : C Sering CKadang-kadang C Jarang
Selama sakit : C Sering C Kadang-kadang C Jarang
Lain- lain : klien mengatakan tidak bisa melaksanakan ibadah sholat 5 waktu seperti biasanya
karena klien mengalami sakit.
Diagnosis keperawatan :
1. gangguan pola napas
2. intoleransi aktivitas
3. hipervolemia
Pem Laboratorium Foto/ Radiologi USG Lain-lain

eriks
aan
penu
njan
g
dan
Tera
pi
GDS 130 mg/dl

SGOT 12 U/I
SGPT 25 U/I
Ureum 18 mg/dl
Kreatinin 0,19 mg/dl
HB 10.000 gr%
Leukosit 13.000 /mm3
LED 22 mg/jam
Kalium 3,0
Natrium 134
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Terapi/ Tindakan medis :

1. furosemide 3x1 ampul
2. captopril 2x 12,5 mg
3. cefataxim 2x1 gram
4. nebulezer fentolin 2x5 mg
5. infus RL
Surabaya…………………
Dokter Perawat
(…………………………) (…………………………)
Nama Terang Nama Terang
PENILAIAN RISIKO SKALA NORTON DECUBITUS
INDIKATOR KONDISI UMUM SKALA

KONDISI FISIK BAIK 4
CUKUP 3
BURUK 2
SANGAT BURUK 1
CONDISI MENTAL WASPADA 4
APATIS 3
BINGUNG 2
STUPOR/UN RESPON 1
ACTIVITAS BISA GERAKAN 4
DENGAN BANTUAN 3
TERBATAS 2
BEDREST 1
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
MOBILITAS PENUH 4
TERBATAS 3
SANGAT TERBATAS 2
TIDAK BISA PINDAH 1
INCONTINEN TIDAK 4
JARANG 3
BIASANYA 2
SELALU 1
TOTAL INTERPRETASI :
● SCORE MAX 20
● SCORE MIN 5
● PASIEN RESIKO DEKUBITUS < 14
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE

FALL SCALE
Skor Hari Perawatan Ke-
N Risiko Sk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
o or T T T T T T T T T 0
g g g g g g g g g T
l l l l l l l l l g
.. .. .. .. .. . . . . l
.. .. .. .. .. . . . . ..
. . . . . . . . . ..
. . . . .
. . . .
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau
.
dalam 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 2
5
2 Diagnosis sekunder > 1
.
 Tidak 0
 Ya 2
5
3 Ambulasi berjalan
.
 Bedrest/dibantu perawat 0
 Penyangga/tongkat/walker/ 1
threepot/ kursi roda 5
 Mencengkeram furniture
3
0
4 Terpasang IV line/pemberian
.
antikoagulan (heparin)/obat lain
yang
digunakan mempunyai side effects
jatuh
 Tidak 0
 Ya 2
0
5 Cara berjalan/berpindah
.
 Normal/bedrest/imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 1
0
 Keterbatasan/terganggu 2
0
6 Status mental
.
 Normal/sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan 1
diri/penurunan 5
kesadaran
TOTAL SKOR
Nama dan paraf petugas
yang melakukan penilaian
Keterangan:
Tingkat risiko:
skor > 51 risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh
risiko tinggi;
skor 25−50 risiko rendah, lakukan intervensi jatuh
standar;
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI
Skor Hari Perawatan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
N Risiko Sk T T T T T T T T T 0
o or g g g g g g g g g T
l l l l l l l l l g
. . . . .. .. .. .. .. l
. . . . .. .. .. .. .. .
. . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
.
1 Gangguan gaya berjalan 4
. (diseret, menghentak,
berayun)
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
.
3 Kebingungan setiap saat 3
.
4 Nokturia/inkontinen 3
.
5 Kebingungan intermitten 2
.
6 Kelemahan umum 2
.
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik,
. narkotik, sedatif, antipsikotik, laksatif,
vasodilator, antiangina, antihipertensi,
obat hipoglikemik, antidepresan, 2
neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 2
. bulan sebelumnya
9 Osteoporosis 1
.
1 Gangguan pendengaran 1
0 dan/atau penglihatan
.
1 Usia >70 tahun 1
1
.
TOTAL SKOR
Nama dan paraf petugas yang
melakukan penilaian
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
Ruang Rawat : Ruang Jantung
Keterangan : Sistolik beri tanda (↑) warna hitam Nadi beri tanda titik (.) warna merah
Diastolik beri tanda (↓) warna hitam Temperatur beri tanda (.) warna biru
Tanggal : 31/05/2021
Waktu 6 12 18 24 12 1 24 6 1 18 24 6 12 18 24 6 12 18 2 6 12 1 24 6 1 18 24
PK. 00-24
8 2 4 8 2
TEMPERATUR 40 230
TEKANAN 39 220
DARAH DAN 38 210
NADI 37 200
36 190
35 180
34 170
33 160
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
32 150
31 140
130
120 ↑
110
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
100
90
80 ↓
70
60
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
50
40
30
FREKUENSI PERNAPASAN 24 24 23
170/10 170/10 140/

Tekanan Darah
0 0 90
SATURASI OKSIGEN 89% 89% 92%
CVP
BERAT BADAN 67 67 67
SKALA NYERI
LUKA SKALA NORTON
PARAF/INISIAL NAMA PERAWAT
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
LEMBAR IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. DX Implementasi dan respon hasil Tanda tangan & nama
31-05-2021 12:00 1 1. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Senin R: klien kooperatif, klien mau menerima tindakan yang akan dilakukan
2. Memberikan posisi semifowler kepada pasien yaitu 45 derajat
R: klien kooperatif, klien alam posisi semifowler
3. Memberikan oksigenasi yaitu masker oksigen 8lpm
R: klien kooperatif, klien mengatkan sesak sedikit berkurang
4. Memonitor pola nafas (freknesi, kedalaman, usaha nafas)
R: RR 24x/menit, Nadi 102x/menit, terdapat suara nafas tambahan, Spo2 89%
31-05-2021 12:00 2. 1. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan dilakukan
Senin R: klien kooperatif, klien mau menerima tindakan yang akan dilakukan
2. melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif yaitu pada kaki dan tangan pasien
R: klien kooperatif, klien mau dilakukan latihan gerak pasif
3. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan yaitu dengan meminta klien ntuk
membaca buku, dan menonton televisi
R: klienkooperatif, klien mau mengikuti anjuran yang diberikan
4. Menganjurkan tirah bring kepada klien
R: klien kooperatif, klien mau mengikuti anjuran yang diberikan
5. Berkolaborsi dengan ahli gizi tentang cara menigkatan asupan makanan
R: klien kooperatif, klien makan satu porsi
6. Mengidentifikasi fungsi tubuh yang kelelahan
R: klien kooperatif, klien mengatakan badan masih lemah dan aktivitas terganggu
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
31-05-2021 12:00 3. 1. Mengidentfikasi penyebab dari hipervolemia yaitu terjadi karena penyakitnya terjadilah
Senin kelebihan volume cairan
R: klien kooperatif, klien mengerti apa yang dijelaskan
2. Memonitor intake cairan klien
R: klien kooperatif, cairan masuk 1100cc/24 jam
3. Meninggikan kepala 30-40 derajat
R: klienkooperatif, klien mau ditinggikan kepalanya
4. Berkolaborasi dengan dokter pemberian diuretik
R: klien kooperatif, cairan dikeluarkan
31-05-2021 20.00 1. 1. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan dilakukan
R: klien kooperatif, klien mau menerima tindakan yang akan dilakukan
2. Memberikan posisi semifowler kepada pasien yaitu 45 derajat
R: klien kooperatif, klien alam posisi semifowler
R: klien kooperatif, klien mengatkan sesak sedikit berkurang
4. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
R: RR 23x/menit, Nadi 110x/menit, terdapat suara nafas tambahan, Spo2 : 92%
31-05-2021 20.00 2. 1. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan dilakukan
R: klien kooperatif, klien mau menerima tindakan yang akan dilakukan
2. melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif yaitu pada kaki dan tangan pasien
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
R: klien kooperatif, klien mau dilakukan latihan gerak pasif
3. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan yaitu dengan meminta klien menutup
mata sambil mengajarkan imanjinasi terbimbing
4. Menganjurkan tirah bring kepada klien
5. Berkolaborsi dengan ahli gizi tentang cara menigkatan asupan makanan
R: klien kooperatif, klien mengatakan badan masih lemah dan aktivitas terganggu
31-05-2021 20.00 3. 1. Mengidentfikasi penyebab dari hipervolemia yaitu terjadi karena penyakitnya terjadilah
kelebihan volume cairan
R: klien kooperatif, klien mengerti apa yang dijelaskan
R: klien kooperatif, cairan masuk NS 1000cc/24 jam

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
R: klienkooperatif, klien mau ditinggikan kepalanya
31-05-2021 21.00 1. 1. Memberikan posisi semifowler kepada pasien yaitu 45 derajat
R: klien kooperatif, klien bersedia diberikan posisi semifowler
R: klien kooperatif, klien mengatakan sesak sedikit berkurang
3. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
R: RR 22x/menit, Nadi 110x/menit, terdapat suara nafas tambahan, Spo2 : 90%
31-05-2021 21.00 2. 1. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif yaitu pada kaki dan tangan pasien
R: klien kooperatif, klien mau dilakukan latihan gerak pasif,
2. Meminta klien untuk mempraktekan kembali terapi distraksi yang menenangkan yaitu
dengan meminta klien menutup mata sambil memberikan imanjinasi terbimbing
R: klien kooperatif dan mampu mempraktekkan kembali distraksi yang menenangkan
3. Menganjurkan tirah baring kepada klien
R: klien kooperatif, klien bersedia melakukan tirah baring

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
4. Berkolaborsi dengan ahli gizi tentang cara meningkatan asupan makanan
R: klien kooperatif, klien mengatakan lemah pada badan klien sudah menurun sedikit tetapi
masih belum bisa beraktivitas
31-05-2021 21.00 3. 1. Mengidentifikasi penyebab dari hipervolemia yaitu terjadi karena penyakitnya terjadilah
kelebihan volume cairan
R: klien kooperatif, klien memahami apa yang telah dijelaskan perawat
R: klien kooperatif, cairan masuk NS 1000cc/24 jam
R: klien kooperatif, klien bersedia kepalanya ditinggikan

07.00
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
LEMBAR OBSERVASI KEPERAWATAN

Tanggal: 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 Pemakaian O2
Jumlah
Tekanan Darah: 120/ 140/ 135/ 130/ Jam Jumlah Nama
70 90 80 80 Perawat
Suhu : 35,7 36,5 36 36

Nadi :
Pernapasan : 68 110 110 100
Skala Nyeri :
CVP/Saturasi O2 : 24 23 22 22
90% 92% 90% 90
Ukuran 3
Kanan/Kiri
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Pupi Reaksi 3
l Kanan/Kiri
Pervusi (CRT)
GCS E M
V
C I RL 100 100 100
a N 0/24 0/24 0/24
i F jam jam jam
r U
a S
n
M
a Makan :250
s Minum :250
u Darah :
k Jumlah 500
C Cairan
a Lambung:
i Drain : 500
r
a BAK : 600
n BAB : 100
K Jumlah : 700 500

e
l
u
a
r
Total Balans
Nama Perawat
Jumlah Cairan Masuk CC Jumlah Cairan Keluar CC Total Balans CC
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hari/ Jam Hasil pemeriksaan, Assesment dan penatalaksanaan pasien oleh Tenaga Nama &
Tanggal kesehatan Tanda Tangan
( diisi oleh Dokter, dalam format SOAP
perawat/bidan dan atau tenaga kesehatan lainnya, mengisi dengan format SOAP
harap membubuhkan paraf dan nama serta profesi pengisi pada setiap akhir
catatan)
Garis mulai pengisian oleh dokter
Garis batas pengisian, perawat/bidan dan atau tenaga kesehatan lainnya
31/05/2 13:30 S klien mengatakan sesak sedikit berkurang Pare
021
O RR 24x/menit, Nadi 102x/menit, masih menggunakan otot
nafas tambahan, Spo2 89%.
A masalah teratasi sebagian
P ntervensi dilanjutkan
31/05/2 13:30 S Klien mengatakan masih lemah Pare

021
O Skala kekuatan otot 4 4 4 4, klien tampak lemas
A Masalah belum teratasi
P Intervensi dilanjtkan
31/05/2 13.30 S Klien mengelh sering haus Pare

021
O Klien tapak masih pucat, turgor kulit jelek, membran ukosa
kering , balancaa cairan +300 cc
A Masalah teratasi sebagian
P Intervensi dilanjutkan
31/05/2 20.30 S klien mengatakan sesak nafas berkurang Wahyuni

021
O RR: 23 x/mnt, TD: 140/90 mmHg, SpO2: 92%
31/05/2 20.30 S klien mengatakan masih lemas dan lemah Wahyuni

021
O Skala kekuatan otot 4 4 4 4, klien tampak lemas

P Intervensi Dilanjutkan
31/05/2 20.30 S klien mengatakan sering merasakan haus, Wahyuni

021
O klien tampak pucat, turgor kulit jelek, membran mukosa
kering, balance cairan +600cc
01/06/2 06.30 S Klien mengatakan sesak nafas sudah agak berkurang Agatha
021
O RR: 22, TD: 130/80 mmhg, Spo2: 90%, nadi 100x/menit,
adanya otot bantuan nafas tambahan
01/06/2 06.30 S Klien mengatakan lemas sudah berkurang tetapi masih lemah Agatha
021 jika harus beraktivitas
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
O Skala kekuatan otot 4 4 4 4, klien masih tampak lemas
01/06/2 06.30 S Klien mengeluh masih sering haus Agatha

021
O Klien masih tampak pucat, turgor kulit jelek, membrann

mukosa kering, balance cairan +500cc, terdengar suara napas
tambahan
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
JADWAL PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Nama obat Tangga Ju

TT TTD
Dosis l m D
Signa Jam lah si si si si
TTD oba ns p ns p ns p sa ns p ns p ns p sa ns p ns p ns p sa ns p ns p ns p sa Ap dr
t x x x x x x x x x x x x t
Nama obat : furosemide 1 P N w a N
am ar y a g y
Dosis : 3x1 ampul
pul e w h at w
Signa : id y h id
y u a
a ni y
a
Nama obat :captopril 1 P N a N

Dosis :2x12,5 mg am ar y g y
Signa : pul e w at w
id
h id
y
a a y
a
Nama obat :cefataxin 1 P N a N

Dosis :2x1 gram am ar y g y
Signa : pul e w at w
id h id
y
a a y
a
Nama obat :nebulezer 1 P N

fentolin am ar y
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Dosis : 2x5 mg pul e w

Signa : id
y
a
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
STICKER PASIEN
JADWAL PEMBERIAN OBAT ORAL
Nama obat Tangga Ju

TT TTD
Dosis l m D
Signa Jam lah si si si si
TTD oba ns p ns p ns p sa ns p ns p ns p sa ns p ns p ns p sa ns p ns p ns p sa Ap dpjp
t x x x x x x x x x x x x t
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Dosis :
Signa :
Nama obat :
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Dosis :
Signa :
PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pola nafas Tidak Efektif b/d depresi pusat pernapasan
DATA LUARAN INTERVENSI

⮚ Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi Utama :
Subjektif : Tujuan Polanafas Tidak Efektif dapat teratasi Manajemen Jalan Napas
✓dispenea setelah dilakukan perawatan selama 2x 24jam , O:
dengan kriteria hasil : ✓Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman, usaha
Objektif Ventilasi semenit Meningkat napas)
✓Penggunan otot bantu ● Kapasitas vital Meningkat ● Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
nafas ● Tekanan eksipirasi Meningkat mengi, wheezing,ronkhi kering)
● Polanafas abnormal ● Tekanann inspirasi Meningkat ● Monitor Sputum (jumlah, warna, aroma)
(kusmaul) ✓Dipsnea Menurun T:
● wheezing, ✓Penggunaan otot Menurun ❏ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
bantu nafas tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma
⮚ Data Minor : ● Pememnjangan fase Menurun cervical)
Subjektif : ekspirasi ✓ Posisikan pasien semi fowler atau fowler
● Ortopnea ● orteopnea Menurun ❏ Berikan minum hangat
● Pernafasan pursed- Menurun ❏ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Objektif : lip ❏ Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
● Pernafasan pursed-lip ● Pernafasan cuping Menurun detik
● Pernafasan cuping hidung ❏ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
hidung endotrakeal
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
● Ventilasi menurun ❏ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep

● Kapasitas vital menurun, ✓Frekuensi Nafas Membaik McGill
● Tekanan ekspirasi ● Kedalamam nafas Membaik ✓Berikan oksigen, jika perlu
menurun ● Ekskursi dada Membaik
● Tekanan inspirasi E:
menurun ❏ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
● Ekskurisi dada berubah ada kontraindikasi
❏ Ajarkan teknik batuk efektif
K:
✓Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
2. Resiko Penurunan Curah Jantung b/d ……………………………………….………………………………………………………
⮚ Faktor resiko : Luaran Utama : Intervensi utama :
• Tujuan Resiko Penurunan Curah Jantung Perawatan jantung
● Perubahan afterload dapat teratasi setelah dilakukan perawatan O
● Perubahan frekuensi selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : ❏ Identifikasi tanda/gejalah priemer/sukunder
jantung ● Cura jangtung Membaik penurunan curah jantuang
● Perubahan kontraktilitas ● Perfusi miokart Membaik ❏ Monitor tekanan darah
● Perubahan preload ❏ Monitor intek dan output
● Status cairan Memebaik ❏ Monitor berat bedan
● status neurologis Membaik ❏ Monitor spo2
● status sirkulasi Membaik ❏ Monitor EKG 12 sadapan
● tingkat kelitahan menurun ❏ Monitor aretmia
❏ Posisikan pasien semi fowler/fowler dengan

kaki ke bawa atau psisi nyaman
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
❏ Meberikan diet jangtun yng seusi

❏ Fasilitasi pasien dan keluraga untuk merubah
gaya hidup
❏ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi sters
❏ Berikan dukungan spritual
❏ Berika o2 untuk memepertahan sp02
E
❏ Anjurkan beraktifitas fisik sesuai anjuran
❏ Anjurka berheti merokok
❏ Ajarkan pasien untuk mengukur bertaa badan
❏ Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengukur
bert badan
K
❏ Kolaborasi pemberian anti aaritmia
❏ Rujuk kerehabilitasi jantung
3 Nyeri Akut b/d ……………………………………….………………………………………………………

⮚ Data Mayor : Luaran Utama : Intervensi utama :
Subjektif : Tujuan nyeri akut dapat teratasi setelah Manajemen Nyeri
● Mengeluh nyeri dilakukan perawatan selama…..x…..jam , O
dengan kriteria hasil : ❏ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Objektif ● Kemampuan Meningkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
● Tampak meringis menuntaskan ❏ Identifikasi skala nyeri
kesakitan aktivitas ❏ Identifikasi respons nyeri nin verbal
● Bersikap protktif (mis. ● Keluhan nyeri Menurun ❏ Identifikasi faktor yang memperberat dan
Waspada, posisi ● Meringis Menurun memperingan nyeri
menghindari nyeri) ● Sikap protektif Menurun ❏ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
● Gelisah ● Gelisah Menurun tentang nyeri
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
● Frekuensi nadi ● Kesulitan tidur Menurun ❏ Identifikasi pengaruh budaya terhadap

meningkat ● Menarik diri Menurun respon nyeri
● Sulit tidur ● Berfokus pada diri Menurun ❏ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
sendiri hidup
⮚ Data Minor : ● Diaforesis Menurun ❏ Monitor keberhasilan terapi komplementer
Subjektif : ● Perasaan depresi/ Menurun yang sudah diberikan
● Tidak tersedia tertekan ❏ Monitor efek samping penggunaan analgetik
● Perasaan takut Menurun
Objektif : mengalami cedera T
● Tekanan darah berulang ❏ Berikan terapi non farmakologis untuk
meningkat ● Anoreksia Menurun menurunkan nyeri
● Pola napas berubah ● Perinium terasa Menurun ❏ Berikan teknik nonfarmakologis untuk
● Napsu makan berubah tertekan mengurangi rasa nyeri
● Proses berpikir ● Uterus terasa Menurun ❏ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
terganggu membulat nyeri
● Menarik diri ● Ketegangan otot Menurun ❏ Fasilitasi istirahat dan tidur
● Berfokus pada diri ● Pupil dilatasi Menurun ❏ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
sendiri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
● Muntah Menurun
● Diaforesis ❏
● Mual Menurun
E
● Frekuensi nadi Membaik
❏ Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
● Pola napas Membaik
nyeri
● Tekanan darah Membaik ❏ Jelaskan strategi meredakan nyeri
● Proses berpikir Membaik ❏ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
● Fokus Membaik ❏ Anjurkan menggunakan analgetik secara
● Fungsi berkemih Membaik tepat
● Perilaku Membaik ❏ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
● Napsu makan Membaik mengurangi rasa nyeri
● Pola tidur Membaik
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
K
❏ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4 Bersihan jalan napas tidak efektif b/d……………………………………….………………………………………………………
Subjektif : Tujuan bersihan jalan napas dapat teratasi Manajemen Jalan Napas
● Tidak tersedia setelah dilakukan perawatan O
Objektif selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : ❏ Monitor pola napas
● Batuk tidak efektif ● Batuk efektif Meningkat ❏ Monitor bunyi napas tambahan
● Tidak mampu batuk ● Produksi sputum Menurun ❏ Monitor sputum
● Sputum berlebih ● Mengi Menurun T
● Mengi, wheezing dan / ● Wheezing Menurun ❏ Pertahankan kepatenan jalan napas head til
atau ronkhi kering ● Mekonium pada Menurun and chin lift
● Meconium dijalan nafas neonates ❏ Posisikan semi-fowler atau fowler
pada neonates ● Dyspnea Menurun ❏ Berikan minum hangat
● Orthopnea Menurun ❏ Lakukan fisio terapi dada
⮚ Data Minor : ● Sulit bicara Menurun ❏ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
Subjektif : ● Sianosis Menurun detik
● Dyspnea ● Gelisah Menurun ❏ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
● Sulit bicara ● Frekuensi napas Membaik penghiapan endotrakeal
● Ortopnea ❏ Keluarkan sumbatan benda padat dengan
● Pola napas Membaik
Objektif : forsep McGill
● Gelisah ❏ Berikan oksigen
● Sianosis
● Bunyi napas menurun E
● Bunyi napas berubah ❏ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
● Pola napas berubah ❏ Ajarkan teknik batuk efektif
K
❏ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
ekspektoran, dan mukolitik

5 Intoleransi aktivias b/d imobilitas
Subjektif : Tujuan intoleransi aktivitas dapat teratasi Manajemen Energi
✓Mengeluh lelah setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam , O
dengan kriteria hasil : ✓Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Objektif : ● Frekuensi nadi Meningkat mengakibatkan kelelahan
● Frekuensi jantung ✓Saturasi oksigen Meningkat ❏ Monitor kelelahan fisik dan emosional
meningkat > 20% dari ✓Kemudahan dalam Meningkat ❏ Monitor pola dan jam tidur
kondisi istirahat melakukan aktivitas ❏ Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
sehari – hari melakukan aktivitas
⮚ Data Minor : ● Kecepatan berjalan Meningkat T
Subjektif : ● Jarak berjalan Meningkat ❏ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
● Dyspnea saat/setelah ● Kekuatan tubuh Meningkat stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
aktivitas bagian atas ✓Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
● Merasa tidak nyaman ● Kekuatan tubuh Meningkat ✓Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
setelah aktivitas bagian bawah ❏ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
✓Merasa lemah ● Toleransi dalam Meningkat tidak dapat berpindah atau berjalan
Objektif : menaiki tangga
● Tekanan darah berubah ✓Keluhan lelah Menurun E
>20% dari kondisi istirahat ● Dispnea saat Menurun ✓Anjurkan tirah baring
● Gambaran EKG aritmia aktivitas ❏ Anjurkan melakukan aktivita secara
saat/setelah aktivitas ● Dispnea setelah Menurun bertahap
● Gambaran EKG aktivitas ❏ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
menunjukan iskemia dan gejala kelelahan tidak berkurang
✓Perasaan lemah Menurun
● Sianosis ❏ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
● Aritmia saat Menurun
kelelahan
aktivitas
K
● Aritmia setelah Menurun
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
aktivitas ✓Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

● Sianosis Menurun meningkatkan asupan makanan
● Warna kulit Membaik
● Tekanan darah Membaik
✓Frekuensi napas Membaik
● EKG iskemia Membaik
6 Retensi Urine b/d ……………………………………….………………………………………………………

Subjektif : Tujuan intoleransi aktivitas dapat teratasi Katerisasi Urine
● Sensasi penuh pada setelah dilakukan perawatan O
kandung kemih selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : ❏ Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran,
● Sensasi berkemih Meningkat tanda – tanda vital, daerah perineal, distensi
Objektif : ● Desakan Menurun kandung kemih, inkontenensia urine, refleks
● Disuria atau anuria berkemih/urgensi berkemih)
● Distensi kandung kemih ● Kemudahan dalam Menurun T
melakukan aktivitas ❏ Siapakan bahan – bahan dan ruangan
⮚ Data Minor : sehari – hari tindakan
Subjektif : ● Distensi kandung Menurun ❏ Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah
● Dribling kemih dan posisikan dorsal rekumben (untuk
Objektif : ● Berkemih tidak Menurun wanita) dan supine (untuk laki – laki)
● Inkontenensia berlebih tuntas/hesitancy ❏ Pasang sarung tangan
● Residu urine 150 ml atau ● Volume residu urine Menurun ❏ Bersihkan daerah perineal atau preposium
lebih ● Urine Menurun dengan cairan nacl atau aquades
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
menetes/dribbling ❏ Lakukan insersi kateter urine dengan

● Nokturia Menurun menerapkan prinsip aseptik
● Mengompol Menurun ❏ Sambungkan kateter urine dengan urine bag
● Enuresis Menurun ❏ Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai anjuran
● Disuria Menurun ❏ Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di
● Anuria Menurun paha
● Frekuensi BAK Membaik ❏ Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
● Karakteristik urine Membaik rendah dari kandung kemih
❏ Berikan label waktu pemasangan
E
❏ Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
7 Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi
Subjektif : Tujuan hipervolemia dapat teratasi setelah Manajemen Energi
✓Ortopnea dilakukan perawatan selama…..x…..jam , O
✓Dyspnea dengan kriteria hasil : ✓Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis.
● Paroxysmal nocturnal ● Asupan cairan Meningkat Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
dyspnea (PND) ● Haluaran urine Meningkat reflek hepatojugular positif, suara napas
● Kelembaban Meningkat tambahan)
Objektif : membran mukosa ✓Identifikasi penyebab hipervolemia
✓Edema anasarka atau ● Asupan makanan Meningkat ❏ Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi
edema perifer ● Edema Menurun jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
● Berat badan meningkat ● Dehidrasi Menurun PCWP, CO, CI) jika tersedia
dalam waktu singkat ● Asites Menurun ✓Monitor intake dan output cairan
✓Jugular venous pressure ● Konfusi Menurun ❏ Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
(JVP) dan central venous ● Tekanan darah Membaik natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
pressure (CVP) meningkat ● Denyut nadi radial Membaik ❏ Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
● Reflek hepatojugular ● Tekanan arteri rata Membaik plasma (mis. Kadar protein dan albumin
positif – rata meningkat)
● Membran mukosa Membaik ❏ Monitor kecepatan infus ketat
⮚ Data Minor : ● Mata cekung Membaik ❏ Monitor efek samping diuretik (mis.
Subjektif : ● Mata cekung Membaik Hipotensi ortotostatik, hipovolemia,
● Tidak tersedia ● Turgor kulit Membaik hipokalemia, hiponatremia)
Objektif : ● Berat badan Membaik
● Distensi vena jugularis T
✓Terdengar suara napas ❏ Timbang berat badan setiap hari pada waktu
tambahan yang sama
● Hepatomegaly ❏ Batasi asupan cairan dan garam
● Kadar Hb atau ht turun ✓Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
● Oliguria
● Intake lebih banyak dari
output (balance cairan E
positif) ❏ Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
● Kongesti paru ml/kg/jam dalam 6 jam
❏ Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg
dalam sehari
❏ Anjurkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
✓Ajarkan cara membatasi cairan
K
✓Kolaborasi pemberian diuretic
❏ Kolaborasi pengganti kehilangan kalium
akibat diuretik
❏ Kolaborasi pemberia continous replacement
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
therapy (CRRT), jika perlu

8 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d ……………………………………….…………………………………………………
⮚ Faktor Resiko : Luaran Utama : Intervensi utama :
● Keabnormalan masa Tujuan resiko perfusi serebral dapat teratasi Manajemen Nyeri
protrombin dan atau setelah dilakukan perawatan O
masa tromboplastin selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : ❏ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
parsial ● Tingkat kesadaran Meningkat ❏ Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
● Penurunan kinerja ● Kognitif Meningkat ❏ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
ventrikel kiri ● Sakit kepala Menurun ❏ Monitor CVP (Central Venous Pressure)
● Aterosklrosis aorta ● Gelisah Menurun ❏ Monitor gelombang PAWP
● Diseksi arteri ● Kecemasan Menurun ❏ Monitor PAP
● Fibrilasi atrium ● Agitasi Menurun ❏ Monitor ICP (Intra Cranial Pressure)
● Tumor otak ● Demam Menurun ❏ Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
● Stenosis karotis ● Tekanan arteri rata- Membaik ❏ Monitor gelombang ICP
● Miksoma atrium rata ❏ Monitor status pernapasan
● Aneurisma serebri ● Tekanan intra Membaik ❏ Monitor intake dan output cairan
● Koagulopati (mis. kranial ❏ Monitor cairan serebro-spinalis
anemia sel sabit) ● Tekanan darah Membaik
● Dilatasi kardiomiopati sistolik T
● Koagulasi (mis. anemia ● Tekanan darah Membaik ❏ Minimalkan stimulus dengan menyediakan
sel sabit) diastolik lingkungan yang tenang
● Embolisme ❏ Berikan posisi semi fowler
● Reflex saraf Membaik
● Cedera kepala ❏ Hindari manufer valsava
● Hiperkolesteronemia ❏ Cegah terjadinya kejang
● Hipertensi ❏ Hindari penggunaan PEEP
● Endocarditis infektif ❏ Hindari pemberian cairan IV hipotonik
● Katup prostetik mekanis ❏ Atur ventilator agar PaCO2 optimal
● Stenosis mitral ❏ Pertahankan suhu tubuh normal
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
● Neoplasma otak K
● Infark miokard akut ❏ Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
● Sindrom sick sinus konvulsan
● Penyalahgunaan zat ❏ Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
● Terapi tombolitik ❏ Kolaborasi pemberian pelunak tinja
● Efek samping tindakan
(mis. tindakan operasi
bypass)
9 Penurunan Curah Jantung b/d ……………………………………….…………………………………………………

Subjektif : Tujuan penurunan curah jantung dapat teratasi Manajemen Jalan Napas
● Palpitasi setelah dilakukan perawatan O
● Lelah selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : ❏ Identifikasi tanda atau gejala primer
● Dyspnea ● Kekuatan nadi Meningkat penurunan jantung
● Paroxymal nocturnal perifer ❏ Identifikasi tanda /gejala sekunder
dyspnea (PND) ● Ejection fractiom Meningkat penurunan curah jantung (meliputi
● Ortopnea ● Cardiac index Meningkat peningkatan berat badan, hepatomegali
● Batuk ● Left ventricular Meningkat ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
stroke work index/ basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
Objektif : LVSWI ❏ Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
● Bradikarida/takikardia ● Palpitasi Menurun darah ortostatik, jika perlu)
● Gambaran EKG aritmia ● Bradikardi Menurun ❏ Monitor intake dan output cairan
atau gangguan konduski ● Takikardia Menurun ❏ Monitor berat badan setiap hari pada waktu
● Edema ● Gambaran EKG Menurun yang sama
● Distensi vena jugularis aritmia ❏ Monitor saturasi oksigen
● Central venous pressure ● Lelah Menurun ❏ Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
(CVP) meningkat atau ● Edema Menurun lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
menurun ● Distensi vena Menurun mengurangi nyeri)

● Tekanan darah jugularis ❏ Monitor EKG 12 sadapan
meningkat atau menurun ● Dispnea Menurun ❏ Monitor aritmia (kelainan irama dan
● Nadi perifer teraba ● Oliguria Menurun frekwensi)
lemah ● Pucat/sianosis Menurun ❏ Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
● CRT >3 detik ● Proxymal noctural Menurun Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
● Oliguria dyspnea ❏ Monitor fungsi alat pacu jantung
● Warna kulit pucat atau ● Ortopnea Menurun ❏ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sianosis ● Batuk Menurun sebelum dan sesudah aktifitas
● Terdengar suara jantung ● Suara jantung S3 Menurun ❏ Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
S3 dan S4 ● Suara jantung S4 Menurun sebelum pemberian obat (mis. Betablocker,
● Ejection fraction (EF) ● Murmur jantung Menurun ACEinhibitor, calcium channel blocker,
menurun ● Hepatomegali Menurun digoksin)
T
● Pulmonary vaskular Menurun
⮚ Data Minor : ❏ Posisikan pasien semifowler atau fowler
resistance
Subjektif : ❏ Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
● Systemic vaskular Menurun
● Penurunan preload (tidak Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
resistance
tersedia) makanan tinggi lemak)
● Tekanan darah Membaik
● Perubahan afterload ❏ Gunakan stocking elastis atau pneumatik
● Pengisian kapiler Membaik
(tidak tersedia) intermiten, sesuai indikasi
● Perubahan kontraktilitas ● Berat badan Membaik ❏ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
(tidak tersedia) ● CVP Membaik modifikasi hidup sehat
● Cemas ● Pulmonary artery Membaik ❏ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
● Gelisah wedge presure/ stres, jika perlu
Objektif : PAWP ❏ Berikan dukungan emosional dan spiritual
● Murmur jantung ❏ Berikan oksigen untuk memepertahankan
● Berat badan bertambah saturasi oksigen >94%
● Pulmonary artery wedge E
pressure (PAWP) menurun ❏ Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
● Pulmonary vascular ❏ Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

resistance (PVR) ❏ Anjurkan berhenti merokok
meningkat atau menurun ❏ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
● Sistem vascular badan harian
resistance (SVR) ❏ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
meningkat atau menurun intake dan output cairan harian
● Cardiac index (CI)
menurun K
● Left ventricular stroke ❏ Kolaborasi pemberian antiaritmia
work index (LVSWI) ❏ Rujuk ke program rehabilitasi jantung
menurun
● Stroke colume indeks
(SVI) menurun
10 Resiko defisit nutrisi b/d ……………………………………….…………………………………………………
⮚ Faktor Resiko : Luaran Utama : Intervensi utama :
● Ketidakmampuan Tujuan resiko defisit nutrisi dapat teratasi Manajemen Nutrisi
menelan makanan setelah dilakukan perawatan O
● Ketidakmampuan selama…..x…..jam , dengan kriteria hasil : ❏ Identifikasi status nutrisi
mencerna makanan ● Porsi makan Meningkat ❏ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
● Ketidakmampuan ● Kekuatan otot Meningkat ❏ Identifikasi amkanan yang disukai
mengabsorbsi makanan mengunyah ❏ Indentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
● Peningkatan kebutuhan ● Verbalisasi Meningkat nutrein
metabolisme keinginan untuk ❏ Identifikasi perlunya pemakaian selang
● Faktor ekonomi (mis. meningkatkan nasogastric
Finansial tidak nutrisi ❏ Monitor asupan makanan
mencukupi) ● Pengetahuan Meningkat ❏ Monitor berat badan
● Faktor psikologis (mis. tentang pilihan ❏ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Cemas, stres, makanna sehat
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
keengganan untuk ● Pengetahuan Meningkat T

makan) tentang pilihan ❏ Lakukan oral hygien sebelum makan, jika
minuman sehat perlu
● Pengetahuan Meningkat ❏ Fasilitasi menentukan pedoman diet
tentang pilihan ❏ Sajikan makanan secara menarik dan suhu
tandart asupan yang sesuai
nutrisiyang tepat ❏ Berikan makanan tinggi serat untuk
● Penyiapan dan Meningkat mencegah kostipasi
penyimpanan ❏ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
makanan yang aman protein
● Sikap terhadap Meningkat ❏ Berikan suplemen makanan, jika perlu
makanan atau ❏ Hentikan pemberian makanan melalui
minuman sesuai selang nasogastric jika asupan oral dapat
dengan tujuan ditoleransi
kesehatan
● Perasaan cepat Menurun E
kenyang ❏ Anjurkan posisi duduk
● Nyeri abdomen Menurun ❏ Ajarkan diet yang diprogramkan
● Sariawan Menurun
K
● Rambut rontok Menurun
❏ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
● Diare Menurun
makan (mis. Pereda nyeri)
● IMT Membaik
❏ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
● Frekuensi makan Membaik
menentukan jumlah kalori danjenis nutrein
● Bising usus Membaik yang dibutuhkna, jika perlu
● Tebal lipatan kulit Membaik
trisep
● Membran mukosa Membaik
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR
(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)
Rumah Sakit Widya Mandala Surabaya
Kalisari Number 12, Surabaya City

Nama pasien : Ny. Widya
Umur : 55 tahun
No. RM : 982898
Diagnosis Medis : CHF (congesti heart failure)
S Diagnosis Keperawatan : pola nafas tidak efektif, intoleransi aktivitas, hipervolemi
Lama hari rawat : 8 hari
Klasifikasi Pasien :
Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang : klien masih sesak nafas, merasa lemah, dan balance cairan +300 cc
Riwayat Penyakit terdahulu : klien menderita penyakit jantung
B Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Alergi :
: tidak ada
Ya Tidak Drug: Food:
Riwayat penyakit menular : tidak ada
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
TD : 120/80 Nadi :80 x menit
A Suhu : 36,5
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :-
RR : 24x/menit
X-ray :-
ECG :-
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Tindakan yang sudah dilakukan pemberian obat injeksi sudah terlampir dibuku obat, infus RL 1000cc/24 jam
Rencana tindak lanjut: lakukan ekg dan gantikan infus NS 1000/24 jam
Instruksi dokter : terapi tetap
Tanggal : 31-05-2021 Jam : 13.30
Perawat Shift Perawat shift selanjutnya
R
(…………….) (…………….)
Karu
(…………….)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278

Umur : 55 tahun
No. RM : 982898
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang : klien masih sesak nafas, merasa lemah, dan balance
cairan +600 cc

Riwayat Alergi :
: tidak ada

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
A Suhu : 36,5
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :-
RR : 25x/menit
X-ray :-
ECG :-
Tindakan yang sudah dilakukan pemberian obat injeksi sudah terlampir dibuku obat,
R terpasang infus Ns 1000cc/24 jam
Rencana tindak lanjut: lakukan ekg besok pagi
Tanggal : 31-05-2021 Jam : 20.30
(Wahyuni) (…………….)
Karu
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
(…………….)

Umur : 55 tahun
No. RM : 982898
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak napas, badan lemah, lesu, dan sering haus
Riwayat penyakit sekarang : klien masih sesak nafas, merasa lemah, dan haus,
balance cairan +500 cc

Riwayat Alergi :
: tidak ada

Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
A Suhu : 36
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :-
RR : 22x/menit
X-ray :-
ECG :-
Tindakan yang sudah dilakukan pemberian obat injeksi sudah terlampir dibuku obat,
terpasang infus Ns 1000cc/24 jam
Rencana tindak lanjut: lakukan ekg, monitor balance cairan, monitor pernafasan
R Tanggal : 01-06-2021

Jam : 06.30
(Agatha) (…………….)
Karu
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
(…………….)
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Lembar Discharge Planning
Nomor Registrasi : Alamat :

Nama : Ruangan :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk Rumah Sakit : Tanggal dilakukan discharge :
Diagnosa Masuk: Diagnosis keluar :
Diagnose keperawatan :
Diit :
Obat-obatan yang masih dikonsumsi, warna, dosis, dan efek samping:
Aktivitas dan istirahat :
Tanggal dan tempat kontrol :
Barang yang dibawa pulang (hasil laboratorium, EKG,Photo)
Kembali dari rumah sakit widya mandala dalam kondisi ini:

Sembuh Pulang paksa
Lanjut dengan obat jalan Lari
Pindah ke Rumah Sakit lain Mati
Telp. (031) 99005299, ext (10853), fax. (031) 99005278
Dll : (break certificate)
Surabaya,.......................2021
Keluarga pasien Mengetahui Perawat

Kepala Ruangan
( ) ( ) ( )

RM CHF Pada Ny - Widya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM CHF Pada Ny - Widya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan (setuju/tidak setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat , setelah

Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut :

Dengan demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

( cahya dan fani ) ( )

Saksi 1 : Tn.A (anggota keluarga)

Informasi di dapat dari : Pasien Keluarga, Hubungan : Orang lain

STICKER Tanggal MRS/jam : 30-05-2021

Agama : Islam Cara tiba di ruangan : Jalan sendiri kursi roda

Penyakit yang pernah diderita:

Riwayat penyakit keluarga : ibu klien mempunyai riwayat hipertensi

Alergi : Obat (jenis :……….) Tidak tahu

B1 – Pola nafas : Irama : C Teratur C Tidak teratur

B2 – Irama Jantung : :C Reguler C Ireguler

Penciuman (hidung) : : C Tidak bermasalah C Tersumbat C Sekret C Epitaksis

Pola tidur : C Normal C Sulit tidur C Sering terbangun

Radiasi (0-10) berkurang

Universal Pain Tool

Nyeri mempengaruhi : C Dapat diabaikan C Tugas C Konsentrasi

B5 – Nafsu makan : C Baik C Menurun C Frekuensi: 3x/hari

Mulut dan tenggorokan

Abdomen : C Normal C Tegang C Kembung C Asites C Nyeri tekan, Lokasi………

Lain-lain : tidak ada

B6 – Kemampuan pergerakan sendi : C Bebas C Terbatas

Kulit : C Normal C Luka C Memar C Kering C Gatal-gatal

Pemakaian alat bantu : C Traksi C Gips Lokasi: tidak ada

Endo Pembesaran kelenjar tiroid : C Ya C Tidak

Orang yang paling dekat : anak dan keluarga

Pem Laboratorium Foto/ Radiologi USG Lain-lain

GDS 130 mg/dl

Terapi/ Tindakan medis :

Nama Terang Nama Terang

PENILAIAN RISIKO SKALA NORTON DECUBITUS

INDIKATOR KONDISI UMUM SKALA

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

Skor Hari Perawatan Ke-

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Ruang Rawat : Ruang Jantung

DARAH DAN 38 210

170/10 170/10 140/

SATURASI OKSIGEN 89% 89% 92%

LUKA SKALA NORTON

LEMBAR IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

R: klien kooperatif, klien mau menerima tindakan yang akan dilakukan

2. Memberikan posisi semifowler kepada pasien yaitu 45 derajat

R: klien kooperatif, klien alam posisi semifowler

3. Memberikan oksigenasi yaitu masker oksigen 6lpm

R: klien kooperatif, klien mengatkan sesak sedikit berkurang

4. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

R: RR 23x/menit, Nadi 110x/menit, terdapat suara nafas tambahan, Spo2 : 92%

31-05-2021 20.00 2. 1. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan dilakukan

R: klien kooperatif, klien mau menerima tindakan yang akan dilakukan

R: klien kooperatif, klien mau dilakukan latihan gerak pasif

R: klien kooperatif, klien mau mengikuti anjuran yang diberikan

4. Menganjurkan tirah bring kepada klien

R: klien kooperatif, klien mau mengikuti anjuran yang diberikan

5. Berkolaborsi dengan ahli gizi tentang cara menigkatan asupan makanan

R: klien kooperatif, klien makan satu porsi