Portofolio Kasus Medik

CA MAMMAE SINISTRA

Oleh :
dr. Sahyudi Darma Asepti

Pendamping :
dr. Yola Herda Putri

Program Internship Dokter Indonesia

RSUD dr. Achmad Darwis Suliki Lima Puluh Kota

2021

1
 Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Sahyudi Darma Asepti

No.ID dan Nama Wahana RSUD dr. Achmad Darwis Suliki Lima Puluh Kota

Topik Ca Mammae
Tanggal (kasus) 2 April 2021
Nama Pasien Ny. YY No.RM 11.44.82
Tanggal Presentasi Pendamping dr.Yola
Tempat Presentasi

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien perempuan usia 46 tahun datang ke IGD dr. Achmad Darwis
Suliki pada tanggal 2 April 2021 pukul 08.42 WIB dengan keluhan
nyeri pada benjolan di payudara kiri sejak ± 15 hari yang lalu SMRS.
Benjolan tersebut muncul sejak ± 2 tahun yang lalu. Pada awalnya,
benjolan tersebut berukuran sebesar telur ayam dan semakin lama
semakin membesar.
Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Ca Mammae.

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos

Diskusi

Data Pasien Nama :Ny. YY No.Registrasi :114482

Nama RS : RSUD dr. Achmad Darwis Suliki Telp : Terdaftar Sejak : 2020

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Ca Mammae

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : -

2
 3. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.

4. Riwayat Alergi: Alergi obat, makanan dan minuman disangkal.

Hasil Pembelajaran :

1. Anamnesis Ca Mammae

2. Diagnosis Ca Mammae

3. Tatalaksana Ca Mammae

4. Komplikasi Ca Mammae

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan :

 Nyeri pada benjolan di payudara kiri sejak ± 15 hari yang lalu SMRS. Benjolan tersebut
muncul sejak ± 2 tahun yang lalu. Pada awalnya, benjolan tersebut berukuran sebesar telur
ayam dan semakin lama semakin membesar.
 Keluhan disertai dengan benjolan di ketiak kiri, namun benjolan di tempat lainnya tidak ada.
 Demam (-), batuk (-), pilek (-)
 Sesak nafas (-),Nyeri pada kepala (-)
 Penurunan nafsu makan (+)
 Penurunan berat badan ada.
 Mual (-) muntah (-)
 Nyeri dada khas infark (-), nyeri perut tidak ada.
 BAB dan BAK dalam batas normal.
 Pasien telah dilakukan pengambilan jaringan (biopsi) pada bulan Februari 2021. Hasil biopsi
rencana keluar hari Senin/ Selasa (5/6 April 2021).
Objektif :
a.Vital sign

3
Keadaanumum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
Tekanan darah : 126/ 73 mmHg
Nadi : 89x/ menit regular, kuat angkat (+)
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,3oC aksila
Berat badan : 51 Kg
Tinggi badan : 158 cm

b. Pemeriksaan sistemik
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya+/+
Leher : JVP 5+0 cmH20
KGB : teraba pembesaran KGB di aksila sinistra, soliter, kenyal, permukaan rata, mobile,
diameter 2 cm, nyeri tekan (+)
Thoraks
Paru : Inspeksi : Simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SN vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba di 1 jari medial midclavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama regular, bising tidak ada
Abdomen : Inspeksi : supel, distensi (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-), CRT < 2 detik

4
 Status Lokalis : regio mammae sinistra
Inspeksi : tampak massa berbentuk bulat, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol, hiperemis
(+), ulkus (+), retraksi putting (+)
Palpasi : teraba massa keras, terfiksir, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol, diameter 10
cm

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin :
Hb : 12,4 g/dl (N : 13-16)
Leukosit : 9.260 /µl (N: 5000-11000)
Trombosit : 290.000 /µl (N: 150.000-400.000)
Hematokrit : 37 % (N : 40-48)
Limfosit absolut : 1.840/mm3
NLR : 3,3
Gula Darah Sewaktu : 140
Ureum/ Kreatinin : 9/ 0,6
Natrium : 141,8
Kalium : 3,73
Klorida : 109,3

Diagnosis
Ca Mammae Sinistra

Plan :
Terapi :
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Inj Ketorolac 1 amp
- Inj Ranitidin 1 amp
- Rujuk
Assesment (penalaran klinis) :
Pasien perempuan usia 46 tahun datang ke IGD dr. Achmad Darwis Suliki pada tanggal 2

5
April 2021 pukul 08.42 WIB dengan keluhan nyeri pada benjolan di payudara kiri sejak ± 15 hari
yang lalu SMRS. Benjolan tersebut muncul sejak ± 2 tahun yang lalu. Pada awalnya, benjolan
tersebut berukuran sebesar telur ayam dan semakin lama semakin membesar. Keluhan disertai
dengan benjolan di ketiak kiri, namun benjolan di tempat lainnya tidak ada. Demam (-), batuk (-),
pilek (-). Sesak nafas (-), Nyeri pada kepala (-). Penurunan nafsu makan (+). Penurunan berat badan
ada. Mual (-) muntah (-). Nyeri dada khas infark (-), nyeri perut tidak ada. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien tidak menggunakan KB.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis, Tekanan Darah 126/ 73 mmHg , nadi 89x/mnt, nafas 20x/mnt, suhu 36,3ºC,berat
pasien 51 kg, pada pemeriksaan mata konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik, pemeriksaan
KGB teraba pembesaran di aksila sinistra, soliter, kenyal, permukaan rata, mobile, diameter 2 cm,
nyeri tekan (+), pemeriksaan thorax tidak ditemukan kelainan dan abdomen supel, nyeri tekan
epigastrium negatif, pemeriksaan ektremitas dalam batas normal. Status Lokalis : regio mammae
sinistra. Inspeksi : tampak massa berbentuk bulat, batas tegas, permukaan berbenjol-benjol,
hiperemis (+), ulkus (+), retraksi putting (+). Palpasi : teraba massa keras, terfiksir, batas tegas,
permukaan berbenjol-benjol, diameter 10 cm.
Ca Mammae merupakan kanker yang menempati urutan pertama tersering pada wanita.
Adapun faktor- faktor yang berkontribusi antara lain : Usia menarche, paritas, usia pada kehamilan
aterm pertama, menyusui yang jarang, usia menopause, hormone eksogen, berat badan dan massa
index tubuh, dan gaya hidup serta pola makan. Manifestasi klinis yang dapat muncul pada pasien
seperti benjolan di payudara, nyeri lokal di salah satu payudara, retraksi kulit atau putting, keluar
cairan dari putting, radang atau ulserasi, benjolan ketiak, retraksi kulit serta limfangitis karsinoma.
Adapun untuk mendiagnosis dari ca mammae dari anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang.
Pemeriksaan pasti dapat dilakuakan biopsy. Tatalaksana yang dapat diberikan seperti pembedahan,
radioterapi, dan terapi sistemik sesuai dengan stadium dari ca nya.
Pada pasien diberikan IVFD RL 8 jam/ kolf, Inj. Ketorolac 1 amp, inj. Ranitidin 1 amp.
Pasien rencana rujuk untuk tatalaksana lebih lanjut.