ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI BANGSAL
EDELWIS RSUD WATES

LAPORAN KELOMPOK

Oleh:
ALIFA NUZUL NABILA (23102061152)
AZYUMA SHAFA TRISWANDA (2310206142)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2024
HALAMAN PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI BANGSAL
EDELWIS RSUD WATES

LAPORAN KELOMPOK

Disusun Oleh:
ALIFA NUZUL NABILA (23102061152)
AZYUMA SHAFA TRISWANDA (2310206142)

Mengesahkan
Pembimbing Lahan,

(…………………………………….)
A. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama (inisial) : Tn. K
2) Usia / Tanggal lahir : 68 Tahun / 23-03-1955
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat & No tlp : Plampang III, Kalirejo, Kokap
5) Suku / Bangsa : Jawa / Warga Negara Indonesia
6) Status Perkawinan : Kawin
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Diagnosa Medis : CHF, Hematochezia
10) No. Medical Record : 74791xx
11) Tanggal Mauk RS : 16-01-2024
12) Tanggal Pengkajian : 18-01-2024
b. Penanggung jawab
1) Nama (inisial) : Ny.A
2) Usia :-
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Hubungan dengan pasien : Istri
6) Alamat & No tlp : Plampang III, Kalirejo, Kokap

II. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan pasien / alasan utama pasien membutuhkan perawatan / datang ke
RS
Pasien masuk ke Rumah Sakit pada tanggal 16 Januari 2024 dari
rujukan Puskesmas Temon. Pasien datang dengan keluhan sesak napas +
nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke punggung seperti terbakar dan
tertindih, pasien juga mengalami BAB berdarah, lemas. Pasien memiliki
RPD ambeyen dan sudah dilakukan operasi pada tahun 2015.

b. Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian

Pasien mengatakan nyeri dada kiri terasa seperti terbakar dan tertindih,
pasien juga mengeluh pusing pada kepala.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit / kronologi kejadian
Pasien mengalami nyeri dan pusing sejak kemarin tanggal 16/01/2024
dan tak kunjung berkurang. Nyeri dada terasa seperti terbakar dan
menjalar ke daerah punggung belakang dengan skala 8. Pasien juga
mengeluh sesak napas dan BAB masih keluar lendir darah.

2. Awal munculnya penyakit? (tiba-tiba /akut, berangsur angsur)

Awal muncul penyakit tiba-tiba pada saat beraktivitas.
 3. Keadaan penyakit sekarang (membaik, semakin parah atau tetap) sama
dengan sebelum datang ke RS
Pasien mengatakan saat ini kadang-kadang masih terasa nyeri pada dada
dan sesak napas. Pasien juga mengatakan BAB masih berdarah.

b. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya

Pasien mengatakan selalu melaporkan kepada perawat jika merasakan
keluhan tidak nyaman.

c. Riwayat kesehatan lalu

1) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan Ambeyen sudah OP tahun
2015. Obat rutin yang dikonsumsi yaitu Nitrokaf, Candesartan,
Amlodipin, Minraspi, Bisoprolol, Furosemide.
2) Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap
3) Kecelakaan yang pernah dialami
Pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
4) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah menjalani operasi Ambeyen pada tahun
2015.
5) Alergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textile, dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi termasuk makanan,
obat-obatan, zat/substansi, textile, dll.
6) Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan
Pasien mengkonsumsi obat Nitrokaf, Candesartan, Amlodipin,
Minraspi, Bisoprolol, Furosemide.

e. Riwayat kesehatan keluarga

1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang dialami anggota keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit
jantung .
2) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional atau penyakit lainnya.
Kakek dari Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan ibu pasien
memiliki riwayat penyakit HT.
 3) Genogram (sampai 3 generasi, pasien merupakan generasi ke-3

Keterangan :
= Garis Perkawinan, tinggal bersama
= Garis Keturunan
= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

X = Meninggal
? = Tidak diketahui
// = Cerai

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Identifikasi kehidupan sosial pasien
Pasien sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungannya seperti
perkumpulan lansia.
b. Identifikasi hubungan pasien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri
Pasien dekat dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya.
c. Identifikasi hubungan pasien dengan pasien lain dan petugas kesehatan
Pasien berada diruangan kelas III dan sering mengobrol dengan teman
sekamarnya.
d. Kaji lingkungan rumah pasien
Lingkungan rumah pasien dilengkapi dengan ventilasi yang cukup,
pencahayaan yang cukup dan tidak berisiko mencederai pasien.
e. Tanggapan pasien tentang penyakit yang diderita
Pasien merasa cemas dan gelisah akan kondisinya yang tak kunjung
membaik dan hanya bisa berserah diri dengan tuhan YME dan berdoa untuk
kesembuhannya ditambah dengan usia yang sudah tidak muda lagi.
 V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Kaji ketaatan pasien beribadah dan menjalankan kepercayaan
Pasien mengatakan tetap berusaha melakukan ibadah dengan keadaan
sakit, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
b. Dukungan dalam keluarga
Keluarga selalu mendampingi dan menguatkan pasien selama dirawat di
rumah sakit.
c. Aktivitas ibadah keagamaan yang dilakukan
Pasien tidak melakukan ritual apapun kecuali berdoa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
a. Tanda-tanda dari distress
Pasien sering bertanya terkait kondisinya, dikarenakan pasien merasa
kondisinya tak kunjung membaik.
b. Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan pasien sesuai dengan usianya
c. Ekspresi wajah, bicara, mood
Ekspresi wajah pasien lemas, bicara tegas, mood pasien tampak sedikit
murung.
d. Berpakaian dan kebersihan umum
Pasien tampak rapi dan bersih, keluarga pasien mengatakan setiap pagi
dan sore pasien di lap-lap.
e. Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB : 155 cm, BB: 50 kg, gaya berjalan pasien sedikit membungkuk

2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,3ºC
b. Nadi : 100x/menit
c. Pernafasan : 30x/menit
d. Tekanan darah : 145/65mmHg
e. SpO2 : 95% -> 98% (dengan NK 3 LPM)

VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

a. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Hidung tampak simestris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat secret, terpasang NK 3 lpm.
2) Leher
Arteri karotis teraba, tidak teraba pembesaran kelenjar.
3) Dada (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
• Bentuk dada : normal simestris kanan dan kiri, tidak terdapat
benjolan, kedua dada tidak ada penonjolan tulang dada
• Perbandingan ukuran anterior – posterior dengan transversi :
perbandingan ukuran 1 : 2 simestris
 • Gerakan dada : gerakan dada kanan dan kiri tampak adanya retraksi
• Keadaan procsesus xipoideus : tak tampak kelainan
• Apakah ada suara nafas tambahan : tidak terdapat suara napas
tambahan, wheezing -/-, ronchi +/+, pasien mengatakan batuk
berdahak

b. Sistem Kardiovaskuler (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

• Conjunctiva tidak pucat, bibir cenderung kering dan sedikit pucat
• Arteri carotis : teraba normal kuat
• Tekanan vena jugularis : teraba normal kuat
• Ukuran jantung : diantara sternum dan costa 3,4,5
• Ictus cordis / apex : teraba pada intercostal 4
• Suara jantung S1,S2 atau murmur
• Capillary retiling time <3 detik

c. Sistem pencernaan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

• Sklera : tidak ikterus / kuning pada mulut pasien, bibir cenderung
kering dan sedikt pucat
• Bibir : bibir pasien cenderung kering dan sedikit pucat
• Mulut : tidak terdapat pembengkakan atau kemerahan pada mulut
pasien, kemampuan menelan baik, gerakan linah baik, pasien
mentakan batuk berdahak
• Gester : tidak kembung
Abdomen : tidak terdapat massa abdomen, BU (+), NT (-), perut
terasa penuh
• Anus : kondisi anus tampak kemerahan, tidak terkaji lebih dalam

d. Indra
1) Mata
a. Kelopak mata tidak bengkak, bulu mata lentik, mata rabun jauh.
b. Visus : kuat, sedikit kabur
c. Lapang pandang : lapang pandang pasien sedikit menyempit, pasien
dapat melihat area kanan kiri atas bawah dari sisi luar mata, tetapi
jika jarak jauh sedikit kabur.

2) Hidung
a. Penciuman kuat, pasien dapat mencium bau sesuai dengan baunya,
tidak terasa perih di hidung, tidak ada riwayat trauma hidung atau
mimisan.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman

3) Telinga
a. Pasien tidak pernah operasi telinga, dauh telinga membuka dengan
baik
b. Kanal auditoris : simetris membentuk huruf S semestinya
c. Membran tympani : bekerja dengan baik, tidak terkaji lebih lanjut
 d. Fungsi pendengaran : baik, tidak ada gangguan pendengaran

e. Sistem Saraf
1) Fungsi cerebral
a) Status mental : pasien mengingat dengan jelas riwayat
kesehatannya. Pasien menceritakan bagaimana kronologi
penyakitnya dari awal muncul sampai dengan sekarang. Perhatian
pasien terhadap pertanyaan yang disampaikan perawat cenderung
emosional, bahasa pasien tidak melantur, pasien berkomunikasi
menggunakan bahasa jawa.
b) Kesadaran GCS : 15 (V4 V5 M6)
c) Bicara : pasien berbicara ekspresive dan pasien resiptive mampu
untuk memahami ucapan perawat.
2) Fungsi kranial
- Kranial I : dapat mencium bau sesuai dengan baunya
- Kranial II : kedua mata mengalami rabun jauh
- Kranial III : gerakan mata mengedip, merespon cahaya dan fokus
terhadap objek yang dilihatnya
- Kranial IV : mata dapat bergerak ke bawah dan keatas
- Kranial V : dapat merespon merangsang usapan dahi
- Kranial VI : mata dapat melihat objek disampingnya
- Kranial VII : ekspresi wajah ekspresif dan dapat membedakan
rasa makanan
- Kranial VIII : pasien dapat merespon suara
- Kranial IX : pasien dapat merasakan dan menelan makanan
- Kranial X : pasien dapat merasakan muntah dan menelan dengan
baik
- Kranial XI : pasien mampu menggerakkan kepala, leher, dan
bahunya
- Kranial XII : pasien mampu menggerakkan lidah
3) Fungsi motorik
Tidak terdapat hambatan pada anggota gerak pasien.
4) Gungsi sensorik
Pasien dapat merasakan rangsangan panas/dingin, nyeri, dan getaran
posisi.
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan tubuh terjaga dan terkontrol, pasien
tirah baring
6) Refleks
Refleks ekstermitas atas, bawah dan superficial berespon sesuai
7) iritasi meningen
Tidak terdapat iritasi meningen seperti kaku kuduk.
f. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Bentuk kepala pasien normal, tidak terdapat benjolan maupun luka
pada bagian kepala.
2. Vertebrae
ROM tidak mengalami keterbatasan.
3. Pelvis
Pergerakan bebas
4. Lutut
a. Kaki : Terdapat edema pada kedua kaki
b. Bahu : Bahu tidak dapat melakukan ROM aktif maupun pasif pada
bahu kiri
c. Tangan : ROM terbatas pada tangan kiri

g. Sistem integumen
1) Rambut : Rambut sedikit lembab, tampak uban pada seluruh rambut
2) Kulit : Struktur kulit lembab
3) Kuku : Warna kuku pink, tidak ada perubahan kelainan pada kuku,
kuku tidak mudah patah dan bersih

h. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar
tiroidnya
2) Percepatan pertumbuhan : Tidak terdapat percepatan pertumbuhan
3) Gejala kreatinisme dan gigantisme : Tidak terdapat gejala
kreatinisme atau gigantisme.
4) Ekskresi urin berlebih : Pasien berkemih normal
5) Suhu tubuh normal, tidak ada peningkatan keringat berlebih dan leher
tidak kaku
6) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
Tidak terdapat riwayat

i. Sistem perkemihan
1) Edema palpebra : Tidak terdapat pembengkakan
2) Moon face : Wajah pasien tidak sembab maupun bengkak
3) Edema anasarka : Terdapat edema pada kedua kaki
4) Keadaan kandung kemih : Kandung kemih normal, dapat
mengeluarkan urine dengan baik.
5) Nocturia, dysuria, kencing batu : Pasien tidak sering buang air kecil
saat malam hari, saat buang air kecil pasien tidak merasakan nyeri
dan tidak terdapat kencing batu.
6) Penyakit hubungan seksual : tidak terdapat penyakit hubungan
seksual
7) Balance cairan
Intake Output Balance cairan
 Infus: 500 CC Urine : 600cc Input – output :
Obat-obatan: 30 cc IWL : 900 cc 1.250 – 1. 068,75
Makan + minum :650 + Feses : 200 cc = + 181,25 cc
400 cc Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah : 20 cc
Total : 1580cc Total : 1. 068.75 cc

j. Sistem reproduksi
1) Laki-laki
• Keadaan gland penis (uretra)
BAK pasien lancar, berwarna kekuningan, tidak ada gangguan
pada BAK pasien
• Testis (sudah turun/belum)
Testis pasien tampak sudah mengalami penurunan.
• Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)
Pasie terdapat beberapa rambut pada kumis dan janggutm terdapat
rambut pada bagian ketiak.
• Pertumbuhan jakun
Tampak adanya jakun pada bagian kartilago tiroid.
• Perubahan suara
Suara pasien sudah mengalami perubahan, tampak serak dan
berat.

k. Sistem imun
• Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
• Immunisasi
Pasien imunisasi lengkap
• Penyakit yang berhubungan dengan cuaca
Tidak terdapat penyakit yang berhubungan dengan cuaca
• Riwayat tranfusi dan reaksinya
Pasien belum pernah tranfusi darah sebelumnya

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SESUDAH DI

RAWAT DI RS)
A. Nutrisi
1. Selera makan
Selera makan pasien baik, pasien makan makanan rumah sakit dan
makanan dari luar
2. Menu makan dalam 24 jam
Diit : rute oral
3. Frekuensi & volume makan dalam 24 jam
 Pasien makan 3 kali sehari, pagi siang dan malam sebanyak -+400 cc
4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan
Pasien tidak terlalu memilih untuk makan, tidak ada makanan yang
disukai dan tidak disukai serta tidak ada makanan pantangan
sebelumnya.
5. Pembatasan pola makan
Pasien menjauhi makanan yang tinggi garam, berlemak, pedas, maupun
goreng-grengan.
6. Cara makan
Pasien makan dengan bantuan keluarga dengan rute oral
7. Ritual sebelum makan
Sebelum makan pasien berdoa

B. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsunsi dalam 24 jam : air putih
2. Frekuensi & volume minuman /cairan : kurang lebih 3 gelas
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 30 cc/kgBB/24 jam x 45 kg : 1500
cc/24jam

C. Eliminasi (BAB (& BAK)

1. Tempat pembungan
Pasien BAB menggunakan pempes, pasien terpasang DC
2. Frekuensi? Kapan? Teratur?
Pasien BAB 2x pada pagi dan malam hari, BAB teratur
3. Konsistensi
BAB terakhir terdapat darah, dengan konsistensi keras
4. Konsultan dan cara menanganinya
Pasien mengataan sakit pada saat ingin BAB dan disertai keluarnya
darah.
5. Obat-obat untuk memperlancar BAB / BAK
Terdapat konsumsi Furosemide 20mg/8 jam,

D. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tidur : pasien mengatakan tidurnya sering terbangun
dikarenakan nyeri dada yang kadang-kadang datang dan juga karena
faktor usia, sehingga tidur sering terbangun.
2. Jam tidur (siang/malam) : Pasien tidur siang pukul 12.00 dan tidur
malam pukul 20.00 sebelum masuk rumah sakit, setelah masuk rumah
sakit pasien sulit tidur karena merasa tidak nyaman pada badannya
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Jika tidak dapat tidur pasien
melihat lihat sekitar dan melamun
4. Apakah tidur secara rutin : Pasien selalu mencoba tidur namun sulit

E. Olahraga
1. Program olahraga tertentu : pasien tidak memiliki program latihan
sebelum masuk ke rumah sakit sampai dengan saat ini
2. Berapa lama melakukan dan jenisnya apa : -
 3. Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak terkaji

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

1. Apakah merokok? Jenis? Berapa banyak? Kapan mulai merokok? :
Pasien mengatakan tidak merokok
2. Apakah minum minuman keras? Berapa minum/hari/minggu? Jenis
minuman? Apakah banyak minum ketika stres? Apakah minum keras
mengganggu prestasi kerja? : Pasien tidak minum minuman keras
3. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan? Berapa
banyak/hari? : Pasien tidak kecanduan kopi, alkohol atau minuman
ringan
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : Pasien mengonsumsi obat
Nitrokaf, Candesartan, Amlodipin, Minraspi, Bisoprolol, Furosemide

G. Personal hygiene
1. Mandi
Pasien setiap pagi mandi dengan bantuan keluarga menggunakan wash
lap
2. Cuci rambut
Pasien selama di rumah sakit hanya membasahi rambutnya saja
3. Gunting kuku
Pasien menggunting kukunya seminggu sekali sebelum masuk rumah
sakit
4. Gosok gigi
Pasien gogok gigi pada pagi hari dan malam hari selama dirumah sakit
tidak dapat rutin gosok gigi

H. Aktivitas / mobilitas fisik

1. Kegiatan sehari-hari
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehar-hari, pasien tampak lemah,
pasien tirah baring, ROM terbatas
5 5
5 5
2. Pengetahuan jawal harian
Tidak ada jadwal aktivitas / mobilitas harian untuk pasien
3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas pasien
Tidak ada alat bantu untuk aktivitas pasien
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Pasien tidak mengalami kesuitan anggota gerak.

I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
Saat bertemu dengan orang lain pasien merasakan senang dan
bersemangat.
2. Berapa banyak waktu luang?
Pasien memiliki banyak waktu luang setiap harinya
3. Apakah puas setelah rekreasi
 Pasien sangat senang dan puas setelah rekreasi
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
Pasien selalu menghabiskan waktu senggang dengan keluarga dan orang
terdekatnya.
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?
Pasien tidak memiliki hari libur dan hari bekerja, pasien sudah tidak
bekerja

IX. TEST DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Analisia
&
Jenis
Tgl Nilai interpreta
No pemeriksaan Tgl hasil Hasil
pemeriksaan normal si hasil
diagnostik
pemeriks
aan
1. Hematologi 16-01-24 16-01-24
Hemoglobin 12.6 12.00-15.00 N
Hematokrit 37.5 35.00-49.00 N
Leukosit 9.21 4.5-11.5 N
Trombosit 199 150-450 N
Eritrosit 4.43 4.00-5.40 N
MCV 84.6 80.0-94.0 N
MCH 28.4 26.0-32.0 N
MCHC 33.5 32.0-36.0 N
RDW-CV 14.6 11.5-14.5 H
RDW-SD 44.9 35-47 N
Neutrofil% 82.5 50-70 H
Limfosit% 11.3 18-42 L
Monosit% 4.9 2-11 N
Eosinofil% 1.2 1-3 N
Basofil% 0.1 0.00-2.0 N
IMG% 1.1 <10 N
Neutrofil# 7.60 2.30-8.60 N
Limfosit# 1.04 1.622-5.370 L
Monosit# 0.45 0.16-1.00 N
Eosinofil# 0.11 0.05-0.45 N
Basofil# 0.01 0.0-0.2 N
IMG# 0.10 0.00-1.00 N
NLR 7.27 N
NRBC% 0.00
NRBC# 0.000

2. Thorax AP 16-02-24 16-01-24 Kesan:

- Susp. Awal edema pulmonum
- Susp. Pneumonia dextra
- Cardiomegaly
- ASHD
 X. Therapy saat ini
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
16-01-24 Cefotaxime IV 1 gr Cefotaxim digunakan untuk
mengobati berbagai macam
penyakit infeksi bakteri. Cefotaxim
termasuk dalam golongan
antibiotik sefalosporin. Obat ini
bekerja dengan cara membunuh
bakteri dan menghambat
pertumbuhannya. Selain
mengobati infeksi bakteri,
cefotaxim juga bisa digunakan
untuk mencegah infeksi akibat
operasi.
Lansoprazole IV 30 mg Lansoprazole digunakan untuk
mengatasi kondisi yang berkaitan
dengan peningkatan asam
lambung. Lansoprazole mampu
menurunkan produksi asam
lambung dan meredakan gejala
akibat peningkatan asam lambung,
seperti sensasi terbakar di dada,
mulut terasa asam, serta mual dan
muntah.
Bisoprolol PO 2,5 mg Bisoprolol adalah obat anti
hipertensi golongan Beta-Blocker
Kardioselektif. Bisoprolol
merupakan golongan obat beta-
blocker yang bekerja dengan cara
menghambat kerja sistem saraf
simpatis pada jantung dengan
menghambat reseptor beta-
adrenergik jantung. Obat
penghambat beta-adrenergik
seperti Bisoprolol menurunkan
kecepatan denyut jantung dan
bermanfaat dalam terapi irama
jantung yang cepat secara tidak
normal. Bisoprolol juga
menurunkan kekuatan kontraksi
dari jantung dan menurunkan
tekanan darah. Dengan demikian,
maka obat ini digunakan untuk
mengobati hipertensi sebagai
monoterapi atau dikombinasikan
dengan antihipertensi lain dan
pengobatan angina serta gagal
jantung kronik.
Amlodipine PO 10 mg Amlodipine diindikasikan untuk
pengobatan lini pertama hipertensi
dan dapat digunakan sebagai agen
tunggal untuk mengontrol tekanan
darah pada sebagian besar pasien.
Pasien yang tidak cukup terkontrol
dengan obat antihipertensi tunggal
(selain amlodipin) dapat
memperoleh manfaat dari
penambahan amlodipin, yang telah
digunakan dalam kombinasi
dengan diuretik thiazide, blocker,
adrenoceptor blocking agent, atau
ACE inhibitor. Pengobatan lini
pertama iskemia miokard baik
karena obstruksi tetap (angina
stabil) dan atau
vasospasme/vasokonstriksi (angina
Prinzmetal atau varian) atau
pembuluh darah koroner.
Aspirin PO 80 mg Indikasi aspirin atau asam
asetilsalisilat adalah sebagai
analgesik dan antipiretik, serta
sebagai antiagregasi platelet pada
kasus penyakit jantung koroner,
stroke, dan transient ischemic
attack (TIA). Aspirin dalam bentuk
tablet biasa (immediate release),
digunakan untuk meredakan nyeri,
demam, dan inflamasi.
Glicery PO 5 mg Glyceryl trinitrate/gliseril trinitrat
Trinitrate merupakan salah satu obat
golongan nitrat. Obat ini digunakan
untuk mengatasi nyeri dada (angina
atau angin duduk). Obat ini dapat
membantu menghentikan nyeri
dada saat serangan angina maupun
mencegah kemunculan serangan
angina.
Tranexamic IV 500 Asam traneksamat termasuk dalam
Acid mg kelompok obat yang disebut obat
antifibrinolitik. Obat ini digunakan
untuk menghentikan atau
mengurangi perdarahan yang tidak
diinginkan. Asam traneksamat
digunakan untuk mencegah atau
mengurangi perdarahan untuk
waktu yang singkat di banyak
kondisi berbeda.
 Furosemide IV 20 mg Indikasi furosemide adalah untuk
tata laksana overload cairan dan
edema yang disebabkan karena
gagal jantung, sirosis hati, dan
penyakit ginjal, termasuk sindrom
nefrotik. Furosemide juga
diindikasikan untuk pengobatan
hipertensi, baik digunakan sendiri
maupun bersama obat
antihipertensi lainnya.
Spironolactone PO 25 mg Spironolactone merupakan steroid
dengan struktur yg mirip
Aldosterone, bekerja pada bagian
distal dari tubulus ginjal dimana
akan terjadi peningkatan ekskresi
natrium dan air serta pengurangan
ekskresi Kalium sehingga berefek
sebagai diuretik dan antihipertensi.
Obat ini digunakan untuk
hipertensi esensial, edema akibat
payah jantung kongestif, edema
akibat sirosis hati dengan atau
tanpa asites, edema akibat
sindroma nefrotik, diagnosa dan
pengobatan hiperaldosteronisme
primer, pencegahan hipokalemia
pada penderita yg mendapat
digitalis apabila tindakan lain tidak
berhasil.
Phytomenadione IV 10mg Phytomenadione atau vitamin K1
digunakan untuk mengatasi
perdarahan akibat kelebihan obat
pengencer darah.

C. ASUHAN KEPERAWATAN ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DO: Perubahan irama Penurunan curah
- Pasien tampak kelelahan dan jantung jantung (D. 0008)
gelisah
- Terdengar suara murmur
- Capillary retiling time <3 detik
- Tampak adanya edema pada
kedua kaki
- Diagnosa medis CHF dan
Hematochezia
- Hasil Thorax AP (tanggal 16
Januari 2024)
 Kesan: Susp. Awal edema
pulmonum, susp. Pneumonia
dextra, cardiomegaly, ASHD
- Pemeriksaan laboratorium
(tanggal 16 Januari 2024)
RDW-CV: 14.6 (H)
Neutrofil%: 82.5 (H)
Limfosit%: 11.3 (L)
Limfosit#: 1.04 (L)
- Pemeriksaan TTV
TD : 145/65 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 100 x/menit
S : 36,3 ºC
SpO2 : 95% -> 98%
(terpasang NK 3 lpm)

DS:
- Pasien mengatakan nyeri dada
kiri terasa seperti terbakar dan
tertindih, pasien juga
mengeluh pusing pada kepala.
2. DO: Hambatan upaya Pola napas tidak
- Pasien tampak kelelahan napas (nyeri saat efektif (D.0005)
- Tampak adanya retraksi pada bernapas)
kedua dada pasien
- Fase ekspirasi tampak
memanjang
- Pasien terpasang NK 3 lpm
- Suara napas ronchi pada kedua
lapang paru
- Hasil Thorax AP (tanggal 16
Januari 2024)
Kesan: Susp. Awal edema
pulmonum, susp. Pneumonia
dextra, cardiomegaly, ASHD
- Hasil TTV
TD : 145/65 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 100 x/menit
S : 36,3 ºC
SpO2 : 95% -> 98%
(terpasang NK 3 lpm)

DS :
- Pasien mengatakan sesak saat
bernapas dan nyeri
- Pasien menatakan ada batuk
berdahak
3. DO: Agen pencedera Nyeri Akut (D.
- Hasil Thorax AP (tanggal 16 biologis 0077)
Januari 2024)
Kesan: Susp. Awal edema
pulmonum, susp. Pneumonia
dextra, cardiomegaly, ASHD
Pemeriksaan laboratorium
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri ketika nyeri
pada dadanya datang
- Pasien mengatakan tidur
kadang-kadang terbangun bila
nyeri datang
- Hasil TTV
TD : 145/65 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 100 x/menit
S : 36,3 ºC
SpO2 : 95% -> 98%
(terpasang NK 3 lpm)

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada
dada kiri hingga ke punggung
belakang
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri dada (agen
pencedera biologis)
Q : Nyeri terasa seperti
terbakar dan tertindih
R : Nyeri pada dada kiri
hingga ke punggung belakang
S : Skala nyeri 8
T : Hilang timbul
4. DO: Gangguan Risiko perdarahan
- Pasien tampak adanya darah gastrointestinal (D.0012)
pada feses pasien
- Bibir pasien cenderung kering
dan sedikit pucat
- BAB hari ini 2x dengan
konsistensi keras disertai darah
- Diagnosa medis CHF dan
Hematochezia
- Hasil TTV
TD : 145/65 mmHg
RR : 30 x/menit
N : 100 x/menit
S : 36,3 ºC
SpO2 : 95% -> 98%
(terpasang NK 3 lpm)
DS :
- Pasien mengatakan keluar
darah setiap kali BAB
Prioritaskan Diagnosa Keperawatan :
1. Penurunan curah jantung (D. 0008) b.d Perubahan kontaktilitas d.d
cardiomegaly dan edema pada kedua kaki
2. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d Hambatan upaya napas (nyeri saat
bernapas) d.d nyeri saat bernapas dan terdapat retraksi dada
3. Nyeri Akut (D. 0077) b.d Agen Pencedera biologis d.d meringis dan nyeri pada
dada hingga ke punggung belakang
4. Risiko perdarahan (D.0012) d.d faktor risiko Gangguan gastrointestinal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075) Judul : 2020 ESC Guidelines for
jantung (D. 0008) b.d keperawatan selama 3x7 O: the management of acute
Perubahan irama jam diharapkan masalah - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan coronary syndromes in patients
jantung d.d Curah Jantung dapat curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, presenting without persistent ST-
cardiomegaly dan meningkat dengan kriteria edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP). segment elevation
edema pada kedua hasil : - Identifikasi tanda/gejala sekunder Penulis : Collet, J. P., Thiele, H.,
kaki Curah Jantung penurunan curah jantung (meliputi: Barbato, E., Bauersachs, J.,
(L.020008) peningkatan berat badan, hepatomegaly, Dendale, P., Edvardsen, T.,
a. Takikardia dari distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi Siontis, G. C. M
skala 2 (cukup basah, oliguria, batuk, kulit pucat) Tahun : 2021
meningkat) - Monitor tekanan darah (termasuk tekanan Hasil :
menjadi skala 4 darah ortostatik, jika perlu) Elektrokardiogram (EKG) 12
(cukup menurun) - Monitor intake dan output cairan sadapan untuk mencari tanda dari
b. Edema dari skala 2 - Monitor berat badan setiap hari pada waktu peningkatan segmen ST. Seluruh
(cukup meningkat) yang sama pasien dengan keluhan nyeri dada
menjadi skala 4 - Monitor saturasi oksigen atau keluhan yang mengarah
(cukup menurun) - Monitor keluhan nyeri dada (mis: gejala iskemia merupakan
c. Lelah dari skala 3 intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi indikasi dalam melakukan
(sedang) menjadi yang mengurangi nyeri) pemeriksaan EKG 12 sadapan
skala 5 (menurun) - Monitor EKG 12 sadapan dengan segera (maksimal
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
d. Tekanan darah dari - Monitor aritmia (kelainan irama dan terintepretasi dalam waktu 10
skala 2 (cukup frekuensi) menit), sekaligus mendeteksi
meningkat) - Monitor nilai laboratorium jantung (mis: adanya aritmia yang dapat
menjadi skala 5 elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro- mengancam jiwa. Adanya sebuah
(cukup menurun) BNP) peningkatan segmen ST yang
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi diukur melalui J-Point merupakan
sebelum dan sesudah aktivitas tanda dari berlangsungnya oklusi
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi pada arteri koroner. Syarat sebuah
sebelum pemberian obat (mis: beta blocker,gambaran EKG yang dapat
ACE Inhibitor, calcium channel blocker, disebut sebagai peningkatan
digoksin) segmen ST adalah adanya
T: peningkatan segmen ST ≥2.5mm
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler pada pria usia <40 tahun atau
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman ≥2mm pada pria usia ≥40 tahun
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis: ataupun ≥1.5mm pada wanita di
batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, sadapan V2-V3 dan/atau ≥1mm
dan makanan tinggi lemak) di sadapan lainnya.
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat Judul : Hubungan aktivitas fisik,
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi perilaku menetap, status gizi,
stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Berikan oksigen untuk mempertahankan Serta gangguan kesehatan mental
saturasi oksigen > 94% terhadap penyakit jantung
E: koroner
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi Penulis : Suci Nurhijriah,
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap Masriadi, Arman, Siti Patima,
- Anjurkan berhenti merokok Rezki Aulia Yusuf
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur Tahun : 2022
berat badan harian Hasil :
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur Aktivitas fisik dan Gangguan
intake dan output cairan harian kesehatan mental tidak memiliki
K: pengaruh dengan penyakit
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika jantung koroner. Namun efek
perlu positif lain dari aktivitas fisik
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung teratur mencakup penurunan
tekanan darah, lemak darah, kadar
Pemantauan Tanda Vital (I.02060) insulin, agregasi trombosit, dan
O: berat badan. Perilaku menetap
- Monitor tekanan darah dan Status gizi memiliki pengaruh
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama) dengan penyakit jantung koroner.
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman) Melakukan diet jantung koroner
- Monitor suhu tubuh dengan mengonsumsi buah,
- Monitor oksimetri nadi sayur, gandum utuh, dan asam
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Monitor tekanan nadi lemak tidak jenuh mempunyai
T: efek perlindungan untuk
- Atut interval pemantauan sesuai kondisi mencegah penyakit PJK. Saran
pasien untuk pasien dengan PJK perlu
- Dokumentasikan hasil pemantauan melakukan perubahan gaya hidup
E: yang cukup masif. Seperti
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan perubahan dalam pola diet,
- Informasikan hasil pemantauan kebiasaan merokok, pembatasan
aktivitas, serta pengendalian stres
dan kecemasan.
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011) Judul : Perbedaan Efektifitas
efektif (D.0005) b.d keperawatan selama 3x7 O: Posisi Fowler Dengan
Hambatan upaya jam diharapkan masalah - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, PosisiSemifowler Untuk
napas (nyeri saat Pola Napas dapat menurun usaha napas) Mengurangi Sesak Nafas
bernapas) d.d nyeri dengan kriteria hasil - Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: Penulis : Siti Zuraida Muhsinin,
saat bernapas dan Pola Napas (L.01004) gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering) Musniat, Eva Zulfa, Ni Wayan
terdapat retraksi dada a. Dispnea dari skala Mei Yanti
T:
3 (sedang) menjadi Tahun : 2022
skala 5 (menurun) - Posisikan semi-fowler atau fowler Hasil :
b. Penggunaan otot - Berikan minum hangat Posisi fowler dan semi fowler
bantu skala 2 - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu adalah dua jenispengaturan
(cukup meningkat) - Berikan oksigen, jika perlu posisi yang sering digunakan
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
menjadi skala 5 E: untuk pasiendengan sesak nafas.
(menurun) - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika Posisi fowler adalah posisi
c. Pemanjangan fase tidak ada kontraindikasi dimana kepala ditinggikan 90
ekspirasi skala 3 - Ajarkan Teknik batuk efektif derajat, posisi fowler akan
(sedang) menjadi membantu menghilangkan
K:
skala 5 (menurun) tekanan pada diafragma yang
d. Frekuensi napas - Kolaborasi pemberian bronkodilator, memungkinkan pertukaran
skala 2 (cukup ekspektoran, mukolitik, jika perlu. volume yang lebih besar
meningkat) dariudara. Sedangkan, posisi
menjadi skala 5 Pemantauan Respirasi (I.01014) fowler adalah posisi
(menurun) O denganmeninggikan kepala 45
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan derajat. Pada posisi semi fowler
upaya napas akan terjadi penarikan gaya
- Monitor pola napas (seperti bradypnea, gravitasi bumi yang menarik
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne- diafragma ke bawah sehingga
stokes, biot, ataksik) dapat menurunkan konsumsi O2
- Monitor kemampuan batuk efektif dan dapat memaksimalkan
- Monitor adanya produksi sputum ekstasi paru. Otot difragma
- Monitor adanya sumbatan jalan napas yang terletak pada posisi 45
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru derajat akan memungkinkan otot
- Auskultasi bunyi napas untuk berkontraksi,volume
- Monitor saturasi oksigen rongga dada membesar dengan
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
T: menambahkan panjang batang
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai vertikalnya. Rongga toraks
kondisi pasien yang membesar akan membuat
- Dokumentasikan hasil pemantaian tekanan pada rongga toraks
E: mengembang dan memaksa
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan paru-paru juga ikut
- Informasikan hasil pemantauan mengembang. Proses ventilasi
yang meningkatkan
karbondioksida akan
meningkatkan pengeluaran
danmeningkatkan oksigen yang
masuk ke alveoli. Hasil penelitian
tidak ada perbedaan efektifitas
posisi fowler dansemifowler
untuk mengurangi sesak nafas
atau dipsnea pada pasien dengan
gangguan pernafasan di RSUD
Kota Mataram Tahun 2022.
Kedua tindakan inisama-sama
efektif untuk mengurangi sesak
nafas atau dipsnea.
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
3. Nyeri Akut (D. 0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Judul : Pengaruh Teknik
b.d Agen Pencedera keperawatan selama 3x7 O: Relaksasi Nafas Dalam terhadap
Fisik dibuktikan jam diharapkan masalah - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Penurunan Nyeri pada Pasien
dengan meringis dan Tingkat Nyeri dapat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Fraktur
nyeri pada dada menurun dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri Penulis : Lela Aini, Reza Reskita
hingga ke punggung hasil - Identifikasi respons nyeri non verbal Tahun : 2018
belakang Tingkat Nyeri (L.08066) - Identifikasi faktor yang memperberat dan Hasil :
a. Keluhan nyeri dari memperingan nyeri Fraktur adalah retak atau patah
skala 2 (cukup - Monitor keberhasilan terapi komplementer tulang yang disebabkan oleh
meningkat) ke yang sudah diberikan trauma, atau tenaga fisik lainnya
skala 4 (cukup - Monitor efek samping penggunaan sehingga pasien fraktur akan
menurun) analgetik mengalami nyeri dari ringan
b. Meringis dari skala T: hingga berat. Analisis data (P-
2 (cukup - Berikan teknik nonfarmakologis untuk value = 0,001) yang artinya ada
meningkat) ke mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, pengaruh teknik relaksasi napas
skala 4 (cukup hipnosis akupresur, terapi musik, dalam terhadap penurunan nyeri
menurun) biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, pada pasien fraktur di RSI Siti
c. Gelisah dari skala 2 terapi imajinasi terbimbing, kompres Khadijah Palembang. Dengan
(cukup meningkat) hangat/dingin, terapi bermain) adanya penelitian ini diharapkan
ke skala 4 (cukup - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa petugas kesehatan dapat
menurun) nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, mengimplementasikan teknik
kebisingan) relaksasi nafas dalam terhadap
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Fasilitasi istirahat dan tidur penurunan nyeri pada pasien
E: fraktur.
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu (Aini & Reskita, 2018)
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik

Pemberian Analgetik (I.08243)

O:
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis,
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
- Monitor efektifitas analgetik
T:
- Diskusikan jenis analgetik yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan respon pasien terhadap
efek analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
E:
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
K:
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik, sesuai indikasi

Edukasi teknik napas (I.12452)

O:
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
T:
- Persiapkan materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
E:
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman
mungkin (mis, duduk, berbaring)
- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi
penuh
- Anjurkan melakukan inspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
- Anjurkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut
mecucu secara perlahan
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Dekonstrasikan menarik napas selama 4
detik, menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik

Pemberian obat intravena (I. 02065)

O:
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat
T:
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi
- Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
E:
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
3. Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan (I.02067) Judul: American College of
(D.0012) d.d faktor keperawatan selama 3x7 O: Gastroenterology-Canadian
jam diharapkan masalah - Monitor tanda dan gejala perdarahan
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
risiko Gangguan Tingkat Perdarahan dapat - Monitor nilai hematokrit/hemoglobin Association of Gastroenterology
gastrointestinal meningkat dengan kriteria sebelum dan setelah kehilangan darah Clinical Practice
hasil - Monitor tanda-tanda vital ortostatik Guideline: Management of
Tingkat Perdarahan T: Anticoagulants and
(L.02017) - Pertahankan bed rest selama perdarahan Antiplatelets During Acute
a. Perdarahan anus - Batasi tindakan invasive, jika perlu Gastrointestinal Bleeding
dari skala 2 (cukup - Hindari pengukuran suhu rektal and the Periendoscopic Period
meningkat) E: Penulis: Neena S. Abraham, Alan
menjadi skala 4 - Jelaskan tanda dan gejala perdarahan N. Barkun, Bryan G. Sauer, James
(cukup menurun) - Anjurkan meningkatkan asupan cairan Douketis, Loren Laine, Peter A.
b. Distensi abdomen untuk menghindari konstipasi Noseworthy, Jennifer J. Telford,
dari skala 2 (cukup - Anjurkan menghindari aspirin atau & Grigorios I. Leontiadis
meningkat) antikoagulan Tahun: 2022
menjadi skala 4 - Anjurkan meningkatkan asupan makanan Hasil:
(cukup menurun) dan vitamin K Vitamin K oral dosis rendah 1–2
c. Kelembapan - Anjurkan segera melapor jika terjadi mg dapat digunakan bila terdapat
membran mukosa perdarahan peningkatan INR (biasanya INR
dari skala 3 ≥10) untuk mengembalikan
(sedang) menjadi K: antikoagulasi tingkat terapeutik
skala 5 - Kolaborasi pemberian obat pengontrol (yaitu INR 2,0–3,0). Dalam
(meningkat) perdarahan, jika perlu keadaan perdarahan GI yang
signifikan secara klinis yang
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
d. Kelembapan kulit - Kolaborasi pemberian produk darah, jika memerlukan intervensi
dari skala 3 perlu terapeutik, vitamin K 2–5 mg
(sedang) menjadi - Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika (oral atau intravena)
skala 5 perlu membalikkan efek antikoagulan
(meningkat) (hingga INR ≤1,3) dalam 24–48
jam. Penggunaan vitamin K tidak
mencapai hemostasis yang cepat
pada pasien dengan perdarahan
akut ( 22 ). Akibatnya, nilai klinis
vitamin K terbatas pada sebagian
besar pasien dengan perdarahan
saluran cerna akut, terutama jika
perdarahannya dapat sembuh
dengan sendirinya, dapat diobati
melalui intervensi hemostatik
endoskopik langsung, atau jika
INR sedikit meningkat (misalnya,
INR 1,5-2,5). Vitamin K dapat
diberikan pada pasien dengan
INR supraterapi jika tujuannya
adalah untuk membalikkan efek
VKA dalam jangka waktu lama
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
(yaitu 2-4 minggu) atau jika
tujuannya adalah untuk
menghentikan VKA sama sekali.
Keputusan ini harus diambil
melalui konsultasi dengan ahli
hematologi, ahli jantung, atau
dokter lain yang terlibat dalam
pengelolaan antikoagulan pasien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Hari ke-1, 18 Januari 2024
Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
18-1- 15.00 - Mengidentifikasi tanda/gejala Kamis, 18 Januari 2024 Kamis, 18 Januari 2024
24 primer penurunan curah Pukul 19.05 Pukul 19.40
Shift jantung S: S:
Sore 15.05 - Memonitor keluhan nyeri dada - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dada
15.20 - Memberikan NK 3 lpm nyeri dada masih seperti tertindih dan terbakra
16.00 - Melakukan pengecekan TTV terasa dan sedikit O:
17.00 - Memberikan makanan bubur lelah - Pasien tampak gelisah dan lelah
dengan diet jantung O:
 - Memberikan terapi injeksi - Terpasang oksigen - Pasien masih tampak adanya edema pada kedua
Lansoprazole 30mg NK 3 lpm kaki
19.00 - Mengelola terapi obat oral: - Posisi semi fowler - Terpasang NK 3 lpm
Glicery Trinitrate 5 mg, - Terapi medikasi Inj. - Terapi medikasi Inj. lansoprazole 30mg dan
Spironolactone 25 mg lansoprazole 30mg Glicery Trinitrate kap 5 mg, Spironolactone tab
dan Glicery Trinitrate 25mg
kap 5 mg, - Terpasang DC 200cc
Spironolactone 25 mg - Hasil TTV
TD : 124/53 mmHg
N : 49 x/menit
S : 36.2
SpO2 : 100%
A : Masalah Keperawatan belum teratasi
No O T C
1. Takikardi Takikardi Takikardi
skala 2 skala 4 skala 4
2. Edema Edema skala Edema
skala 2 4 skala 2
3. Lelah skala Lelah skala Lelah
3 5 skala 3
4. Tekanan Tekanan Tekanan
darah skala darah skala darah
2 5 skala 2

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor edema pada kedua kaki
- Kolaborasi pemberian terapi medikasi
 - Pertahankan posisi semi fowler
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3 lpm

Alifa

Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas)
16-1- 14.20 - Memonitor pola napas Kamis, 18 Januari 2024 Kamis, 18 Januari 2024
24 - Memonitor bunyi napas Pukul 16.00 Pukul 19.40
Shift tambahan S: S:
Sore 14.45 - Memonitor kemampuan batuk - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan masih merasa sesak dan batuk
efektif masih batuk berdahak berdahak
- Memonitor adanya produksi - Pasien mengatakan
sputum masih merasa sedikit O:
15.00 - Memposisikan semi fowler 30° sesak - Pasien masih tampak batuk berdahak
15.05 - Memberikan NK 3 lpm - Pasien mengerti - Sputum keluar tampak berwarna kuning kehijauan
- Melakukan fisioterapi dada mengenai teknik yang - Suara ronchi masih terdapat di kedua lapang paru
15.25 dan mengajarkan batuk efektif diajarkan - Masih terdapat retraksi dinding dada
- Pemeriksaan RR: 26 x/menit dan SpO2 : 100%
O: A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
- Pasien tampak batuk No O T C
berdahak 1. Dispnea Dispnea Dispnea
- Sputum keluar skala 3 skala 5 skala 3
tampak berwarna 2. Penggunaan Penggunaan Penggunaan
kuning kehijauan otot bantu otot bantu otot bantu
skala 2 skala 5 skala 2
 - Suara ronchi masih 3. Pemanjangan Pemanjangan Pemanjangan
terdapat die kedua fase fase fase
lapang paru ekspirasi ekspirasi ekspirasi
skala 3 skala 5 skala 3
4. Frekuensi Frekuensi Frekuensi
napas skala 2 napas skala 5 napas skala 2

A : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Posisikan semi fowler 30°
- Berikan oksigen NK 3 lpm
- Lakukan fisioterapi dada dan mengajarkan batuk
efektif

Azyuma

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis

18-1- 14.15 - Mengajarkan teknik napas Kamis, 18 Januari 2024 Kamis, 18 Januari 2024
24 dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 17.15 Pukul 19.40
Shift 16.00 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
Sore napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
16.45 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri dada masih P : agen pencedera biologis
17.00 - Memberikan obat intravena : sama setelah Q : nyeri terbakar
Lansoprazole 30mg dilakukan teknik R : nyeri pada kiri hingga ke punggung belakang
napas dalam S : skala nyeri 6-7
 - Pasien mengerti T : hilang timbul
mengenai teknik yang - Pasien mengatakan nyeri tiba-tiba datang terutama
diajarkan saat melakukan aktivitas

O: O:
- Pasien tampak gelisah - Telah diberikan obat IV : Lansoprazole 30mg
- Terapi medikasi - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan gelisah
Lansoprazole 30mg A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 2
2. Meringis Meringis Meringis
skala 2 skala 4 skala 2
3. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 2

A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Pemberian obat IV : Lansoprazole 30mg

Alifa
Risiko perdarahan d.d faktor risiko Gangguan gastrointestinal
18-1- 15.00 - Memonitor tanda dan gejala Kamis, 18 Januari 2024 Kamis, 18 Januari 2024
24 perdarahan Pukul 16.05 Pukul 19.40
15.10 S: S:
Shift - Mempertahankan bed rest - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan BAB masih berdarah dengan
Sore 15.30 selama perdarahan BAB masih berdarah frekuensi 1x keras
- Memberikan injeksi: dengan frekuensi 1x
keras O:
Phytomenadione 10mg dan
O: - Pasien tampak BAB berdarah
Asam Tranexamate 500 mg
- Pasien tampak - Mukosa pasien tampak kering
Menganjurkan pasien untuk - Perdarahan ±100cc
melapor jika terjadi perdarahan mukosa kering
- Tampak adanya darah - Terapi medikasi injeksi Phytomenadione 10mg
pada BAB dan Asam Tranexamate 500 mg
- Terapi medikasi - Hasil TTV
injeksi TD : 124/53 mmHg
Phytomenadione N : 49 x/menit
S : 36.2
10mg dan Asam
SpO2 : 100%
Tranexamate 500 mg
A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
No O T C
1. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
anus dari anus dari anus dari
skala 2 skala 4 skala 2
2. Distensi Distensi Distensi
abdomen abdomen abdomen
dari skala 2 dari skala 4 dari skala 2
3. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
membran membran membran
mukosa dari mukosa dari mukosa dari
skala 3 skala 5 skala 3
4. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
kulit dari kulit dari kulit dari
skala 3 skala 5 skala 3
 P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan
- Memberikan injeksi: Phytomenadione 10mg dan
Asam Tranexamate 500 mg
- Menganjurkan pasien untuk melapor jika terjadi
perdarahan

Azyuma

Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
18-1- 20.00 - Mengidentifikasi tanda/gejala Kamis, 18 Januari 2024 Jum’at, 19 Januari 2024
24 primer penurunan curah Pukul 22.10 Pukul 06.00
Shift jantung S: S:
Malam 20.10 - Memonitor keluhan nyeri dada - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dada
20.20 - Memonitor edema pada kedua nyeri dada masih seperti tertindih dan terbakar, kelelahan berkurang
kaki terasa dan sedikit O:
20.30 - Memberikan NK 3 lpm lelah - Pasien tampak gelisah
21.00 - Memberikan obat intravena: O: - Pasien masih tampak adanya edema pada kedua
Cefotaxime 1gr, Furosemide - Terpasang oksigen kaki
20mg NK 3 lpm - Terpasang NK 3 lpm
22.00 - Posisi semi fowler
 - Mengelola terapi oral - Terapi medikasi - Terapi medikasi injeksi Cefotaxime 1gr,
05.30 Amlodipine 10 mg injeksi Cefotaxime Furosemide 20mg
- Melakukan pengecekan TTV 1gr, Furosemide - Terpasang DC 350cc
20mg, Amlodipine - Hasil TTV
tab 10 mg TD : 130/72 mmHg
N : 102 x/menit
S : 36.4
SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan teratasi sebagian
No O T C
1. Takikardi Takikardi Takikardi
skala 2 skala 4 skala 3
2. Edema Edema skala Edema
skala 2 4 skala 2
3. Lelah skala Lelah skala Lelah
3 5 skala 4
4. Tekanan Tekanan Tekanan
darah skala darah skala darah
2 5 skala 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor edema pada kedua kaki
- Kolaborasi pemberian terapi medikasi
- Pertahankan posisi semi fowler
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3 lpm
 Azyuma

Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas)
18-1- 20.30 - Memonitor pola napas Kamis, 18 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 - Memonitor bunyi napas Pukul 22.10 Pukul 06.00
Shift tambahan S: S:
Malam 20.45 - Memberikan NK 3 lpm - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan masih batuk berdahak dan
05.30 - Memonitor kemampuan batuk batuk berdahak masih sesak napas sudah seikit berkurang
efektif dan sesak napas O:
- Memonitor adanya produksi sedikit berkurang - Pasien tampak batuk berdahak
sputum O: - Masih terdapat suara ronchi de kedua lapang paru
- Memposisikan semi fowler 30° - Terpasang oksigen - Terdapat sputum hijau kekuningan setlah batuk
06.00 - Melakukan fisioterapi dada NK 3 lpm efektif
dan mengajarkan batuk efektif - Posisi semi fowler - Terpasang NK 3 lpm
30º - Pemeriksaan RR: 24 x/menit dan SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan teratasi sebagian
No O T C
1. Dispnea Dispnea Dispnea
skala 3 skala 5 skala 4
2. Penggunaan Penggunaan Penggunaan
otot bantu otot bantu otot bantu
skala 2 skala 5 skala 2
3. Pemanjangan Pemanjangan Pemanjangan
fase fase fase
ekspirasi ekspirasi ekspirasi
skala 3 skala 5 skala 4
4. Frekuensi Frekuensi Frekuensi
napas skala 2 napas skala 5 napas skala 3
 A : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Posisikan semi fowler 30°
- Berikan oksigen NK 3 lpm
- Lakukan fisioterapi dada dan mengajarkan batuk
efektif

Alifa

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis

18-1- 21.00 - Mengajarkan teknik napas Jumat, 19 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 07.15 Pukul 07.30
Shift 22.00 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
Malam napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
05.30 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri dada sedikit P : agen pencedera biologis
07.00 - Mengelola terapi medikasi berkurang setelah Q : nyeri terbakar
oral: Aspirin Tab 80mg dilakukan teknik R : nyeri pada kiri hingga ke punggung belakang
napas dalam S : skala nyeri 6-7
- Pasien mengerti T : hilang timbul
mengenai teknik yang - Pasien mengatakan nyeri tiba-tiba datang terutama
diajarkan saat melakukan aktivitas

O: O:
- Pasien tampak gelisah - Terapi medikasi Aspirin Tab 80mg
 - Terapi medikasi - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan gelisah
Lansoprazole 30mg A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 2
2. Meringis Meringis Meringis
skala 2 skala 4 skala 3
3. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 3

A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Pemberian obat Aspirin Tab 80mg

Azyuma

Risiko perdarahan d.d faktor risiko Gangguan gastrointestinal

18-1- 21.00 - Memonitor tanda dan gejala Jumat, 19 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 perdarahan Pukul 05.30 Pukul 06.00
Shift 21.10 - Mempertahankan bed rest S: S:
Malam selama perdarahan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan hari ini belum ada BAB
21.30 - Menganjurkan pasien untuk malam ini belum
BAB O:
melapor jika terjadi perdarahan - Mukosa pasien tampak kering
O:
05.00
- Memberikan injeksi: - Pasien tampak - Terapi medikasi Phytomenadione 10mg dan Asam
Phytomenadione 10mg dan mukosa kering Tranexamate 500 mg
Asam Tranexamate 500 mg - Terapi medikasi - Hasil TTV
Phytomenadione TD : 130/72 mmHg
10mg dan Asam N : 102 x/menit
Tranexamate 500 mg S : 36.4
SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
anus dari anus dari anus dari
skala 2 skala 4 skala 2
2. Distensi Distensi Distensi
abdomen abdomen abdomen
dari skala 2 dari skala 4 dari skala 2
3. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
membran membran membran
mukosa dari mukosa dari mukosa dari
skala 3 skala 5 skala 3
4. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
kulit dari kulit dari kulit dari
skala 3 skala 5 skala 3

P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan
- Memberikan injeksi: Phytomenadione 10mg dan
Asam Tranexamate 500 mg
 - Menganjurkan pasien untuk melapor jika terjadi
perdarahan

Alifa

2. Hari ke-2, 19 Januari 2024

Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
19-1- 15.00 - Mengidentifikasi tanda/gejala Jumat, 19 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 primer penurunan curah Pukul 19.05 Pukul 19.40
Shift jantung S: S:
Sore 15.05 - Memonitor keluhan nyeri dada - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri dada dan kelelahan
15.20 - Memberikan NK 3 lpm nyeri dada dan sedikit berkurang
16.00 - Melakukan pengecekan TTV kelelahan sudah O:
17.00 - Memberikan makanan bubur sedikit berkurang - Pasien masih tampak gelisah
dengan diet jantung O: - Pasien masih tampak adanya edema pada kedua
- Memberikan terapi injeksi - Terpasang oksigen kaki
Lansoprazole 30mg NK 3 lpm - Terpasang NK 3 lpm
19.00 - Mengelola terapi obat oral: - Posisi semi fowler - Terapi medikasi Inj. lansoprazole 30mg dan
Glicery Trinitrate 5 mg, - Terapi medikasi Inj. Glicery Trinitrate kap 5 mg, Spironolactone tab
Spironolactone 25 mg lansoprazole 30mg 25mg
dan Glicery Trinitrate - Terpasang DC 400cc
kap 5 mg, - Hasil TTV
Spironolactone 25 mg TD : 102/40 mmHg
 N : 51 x/menit
S : 36 ºC
RR: 22 x/menit
SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan belum teratasi
No O T C
1. Takikardi Takikardi Takikardi
skala 2 skala 4 skala 4
2. Edema Edema skala Edema
skala 2 4 skala 3
3. Lelah skala Lelah skala Lelah
3 5 skala 4
4. Tekanan Tekanan Tekanan
darah skala darah skala darah
2 5 skala 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor edema pada kedua kaki
- Kolaborasi pemberian terapi medikasi
- Pertahankan posisi semi fowler
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3 lpm

Alifa

Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas)
19-1- 14.20 - Memonitor pola napas Jumat, 19 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 - Memonitor bunyi napas Pukul 16.00 Pukul 19.40
Shift tambahan S: S:
Sore 14.45 - Memonitor kemampuan batuk - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan masih sesekali batuk berdahak,
efektif batuk berdahak sesak napas sudah sedikit berkurang
- Memonitor adanya produksi kadang-kadang O:
sputum - Pasien mengatakan - Pasien masih tampak batuk berdahak
15.00 - Memposisikan semi fowler 30° sesak sudah - Sputum keluar tampak berwarna kuning kehijauan
15.05 - Memberikan NK 3 lpm berkurang - Suara ronchi masih terdapat di kedua lapang paru
- Melakukan fisioterapi dada - Pasien mengatakan - Masih terdapat sedikit retraksi dinding dada
15.25 dan mengajarkan batuk efektif lupa untuk melakukan - Pemeriksaan RR: 22 x/menit dan SpO2 : 99%
batuk efektif A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
O: 1. Dispnea Dispnea Dispnea
- Pasien masih tampak skala 3 skala 5 skala 4
sesekali batuk 2. Penggunaan Penggunaan Penggunaan
berdahak otot bantu otot bantu otot bantu
- Setelah dilakukan skala 2 skala 5 skala 4
fisioterapi dada, 3. Pemanjangan Pemanjangan Pemanjangan
sputum keluar tampak fase fase fase
berwarna kuning ekspirasi ekspirasi ekspirasi
kehijauan skala 3 skala 5 skala 4
- Suara ronchi masih 4. Frekuensi Frekuensi Frekuensi
terdapat di kedua napas skala 2 napas skala 5 napas skala 4
lapang paru
A : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor kemampuan batuk efektif
 - Monitor adanya produksi sputum
- Posisikan semi fowler 30°
- Berikan oksigen NK 3 lpm
- Lakukan fisioterapi dada dan mengajarkan batuk
efektif

Azyuma

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis

19-1- 14.15 - Mengajarkan teknik napas Jumat, 19 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 17.15 Pukul 19.40
Shift 16.00 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
Sore napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
16.45 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri dada sedikit P : agen pencedera biologis
17.00 - Memberikan obat intravena : berkurang setelah Q : nyeri terbakar
Lansoprazole 30mg dilakukan teknik R : nyeri pada kiri hingga ke punggung belakang
napas dalam S : skala nyeri 5
- Pasien mengatakan T : hilang timbul
sudah menerapkan - Pasien mengatakan nyeri tiba-tiba datang terutama
relaksasi napas dalam saat melakukan aktivitas
saat nyeri muncul
O:
O: - Telah diberikan obat IV : Lansoprazole 30mg
- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan gelisah
- Terapi medikasi A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
Lansoprazole 30mg No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 3
 2. Meringis Meringis Meringis
skala 2 skala 4 skala 4
3. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 3

A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Pemberian obat IV : Lansoprazole 30mg

Alifa

Risiko perdarahan d.d faktor risiko Gangguan gastrointestinal

19-1- 15.00 - Memonitor tanda dan gejala Jumat, 19 Januari 2024 Jumat, 19 Januari 2024
24 perdarahan Pukul 16.05 Pukul 19.40
Shift 15.10 - Mempertahankan bed rest S: S:
Sore selama perdarahan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan BAB masih berdarah dengan
15.30 - Menganjurkan pasien untuk BAB masih berdarah frekuensi 1x keras
melapor jika terjadi perdarahan dengan frekuensi 1x
keras O :
O: - Pasien tampak BAB berdarah
- Pasien tampak - Mukosa pasien tampak kering
mukosa kering - Perdarahan ±50cc
- Tampak adanya darah - Hasil TTV
pada BAB TD : 102/40 mmHg
N : 51 x/menit
S : 36 ºC
RR: 22 x/menit
 SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
anus dari anus dari anus dari
skala 2 skala 4 skala 3
2. Distensi Distensi Distensi
abdomen abdomen abdomen
dari skala 2 dari skala 4 dari skala 3
3. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
membran membran membran
mukosa dari mukosa dari mukosa dari
skala 3 skala 5 skala 4
4. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
kulit dari kulit dari kulit dari
skala 3 skala 5 skala 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan
- Memberikan injeksi: Phytomenadione 10mg dan
Asam Tranexamate 500 mg
- Menganjurkan pasien untuk melapor jika terjadi
perdarahan

Azyuma
3. Hari ke-3, 20 Januari 2024
Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
20-1- 08.10 - Mengidentifikasi tanda/gejala Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 primer penurunan curah Pukul 13.05 Pukul 19.40
Shift jantung S: S:
Pagi 08.25 - Memonitor keluhan nyeri dada - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri dada dan kelelahan sudah
08.30 dan edema nyeri dada sudah berkurang
09.00 - Memberikan NK 3 lpm berkurang O:
- Memberikan terapi injeksi O: - Pasien masih tampak gelisah
10.00 Cefotaxime 1gr - Terpasang oksigen - Pasien edema pada kedua kaki sudah berkurang
13.00 - Mengelola terapi oral: NK 3 lpm - Terpasang NK 3 lpm
Bisoprolol Tab 2,5mg - Posisi semi fowler - Terapi medikasi Inj. Cefotaxime 1gr dan
- Melakukan pengecekan TTV - Terapi medikasi Inj. Bisoprolol Tab 2,5mg
- Memberikan makanan bubur Bisoprolol Tab 2,5mg - Terpasang DC 400cc
dengan diet jantung - Hasil TTV
TD : 123/50 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,2 ºC
RR: 22 x/menit
SpO2 : 98%
A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Takikardi Takikardi Takikardi
skala 2 skala 4 skala 4
 2. Edema Edema skala Edema
skala 2 4 skala 3
3. Lelah skala Lelah skala Lelah
3 5 skala 5
4. Tekanan Tekanan Tekanan
darah skala darah skala darah
2 5 skala 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor edema pada kedua kaki
- Kolaborasi pemberian terapi medikasi
- Pertahankan posisi semi fowler
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3 lpm

Azyuma

Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas)
20-1- 08.20 - Memonitor pola napas Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 - Memonitor bunyi napas Pukul 11.00 Pukul 13.00
Shift tambahan S: S:
Pagi 08.45 - Memonitor kemampuan batuk - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan batuk berdahak sudah jarang
efektif batuk berdahak sudah
- Memonitor adanya produksi jarang O:
sputum - Pasien tampak batuk berdahaknya berkurang
09.00
 - Mempertahankan posisi semi - Pasien mengatakan - Sputum keluar sedikit dan masih berwarna kuning
09.05 fowler 30° sesak sudah kehijauan
- Memberikan NK 3 lpm berkurang - Suara ronchi di kedua lapang paru masih sedikit
10.25 - Melakukan fisioterapi dada - Pasien mengatakan - Retraski dinding dada sudah tidak tampak
dan mengajarkan batuk efektif selalu menerapkan - Pemeriksaan RR: 22 x/menit dan SpO2 : 98%
batuk efektif A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
O: 1. Dispnea Dispnea Dispnea
- Pasien tampak batuk skala 3 skala 5 skala 5
berdahaknya 2. Penggunaan Penggunaan Penggunaan
berkurang otot bantu otot bantu otot bantu
- Setelah dilakukan skala 2 skala 5 skala 5
fisioterapi dada, 3. Pemanjangan Pemanjangan Pemanjangan
sputum keluar sedikit fase fase fase
berwarna kuning ekspirasi ekspirasi ekspirasi
kehiajuan skala 3 skala 5 skala 4
- Suara ronchi pada 4. Frekuensi Frekuensi Frekuensi
kedua lapang paru napas skala 2 napas skala 5 napas skala 4
masih sedikit
A : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Posisikan semi fowler 30°
- Berikan oksigen NK 3 lpm
- Lakukan fisioterapi dada dan mengajarkan batuk
efektif
 Alifa

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis

20-1- 08.15 - Mengajarkan teknik napas Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 10.15 Pukul 13.30
Shift 09.00 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
Pagi napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
09.45 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri dada sudah P : agen pencedera biologis
berkurang setelah Q : nyeri terbakar
dilakukan teknik R : nyeri pada kiri hingga ke punggung belakang
napas dalam S : skala nyeri 3
- Pasien mengatakan T : hilang timbul
sudah menerapkan - Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
relaksasi napas dalam setelah dilakukan teknik napas dalam
saat nyeri muncul
O:
O: - Pasien sudah tidak tampak gelisah dan meringis
- Pasien sudah tidak - Pasien tampak tidak merasakan nyeri dada
tampak gelisah dan
meringis A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 3
2. Meringis Meringis Meringis
skala 2 skala 4 skala 4
3. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 4
 A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Melanjutkan terapi medikasi

Azyuma

Risiko perdarahan d.d faktor risiko Gangguan gastrointestinal

20-1- 09.00 - Memonitor tanda dan gejala Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 perdarahan Pukul 16.05 Pukul 19.40
Shift 09.10 - Mempertahankan bed rest S: S:
Pagi selama perdarahan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan BAB masih terdapat sedikit
09.30 - Menganjurkan pasien untuk BAB masih terdapat bercak darah dengan frekuensi 1x lunak
melapor jika terjadi perdarahan sedikit bercak darah
- Memberikan terapi medikasi dengan frekuensi 1x O :
injeksi Asam Tranexamat lunak - Pasien tampak BAB berdarah
500mg dan Phytomenadione - Mukosa pasien tampak lembab
10 mg O: - Perdarahan ±20cc
- Pasien tampak - Terapi medikasi injeksi Asam Tranexamat 500mg
mukosa kering dan Phytomenadione 10 mg
- Tampak adanya darah - Hasil TTV
pada BAB - terapi medikasi injeksi Asam Tranexamat 500mg
- Terapi medikasi dan Phytomenadione 10 mg
injeksi Asam A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
Tranexamat 500mg No O T C
dan Phytomenadione 1. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
10 mg anus dari anus dari anus dari
skala 2 skala 4 skala 3
2. Distensi Distensi Distensi
abdomen abdomen abdomen
dari skala 2 dari skala 4 dari skala 4
3. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
membran membran membran
mukosa dari mukosa dari mukosa dari
skala 3 skala 5 skala 5
4. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
kulit dari kulit dari kulit dari
skala 3 skala 5 skala 5

P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan
- Melanjutkan terapi medikasi
- Menganjurkan pasien untuk melapor jika terjadi
perdarahan

Alifa
 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
20-1- 15.00 - Mengidentifikasi tanda/gejala Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 primer penurunan curah Pukul 18.05 Pukul 19.40
Shift jantung S: S:
Sore 15.05 - Memonitor keluhan nyeri dada - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri dada sudah tidak ada
dan edema nyeri dada sudah terasa
15.20 - Memberikan NK 3 lpm tidak terasa
16.00 - Melakukan pengecekan TTV O: O:
17.00 - Memberikan makanan bubur - Terpasang oksigen - Pasien masih tampak gelisah
dengan diet jantung NK 3 lpm - Pasien edema pada kedua kaki sudah berkurang
19.00 - Mengelola terapi oral: Glicery - Posisi semi fowler - Terpasang NK 3 lpm
Trinitrate Tab 5mg - Terapi medikasi - Terapi medikasi Glicery Trinitrate Tab 5mg
Glicery Trinitrate Tab - Terpasang DC 400cc
5mg - Hasil TTV
TD : 103/55 mmHg
N : 63 x/menit
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Takikardi Takikardi Takikardi
skala 2 skala 4 skala 4
2. Edema Edema skala Edema
skala 2 4 skala 3
3. Lelah skala Lelah skala Lelah
3 5 skala 5
 4. Tekanan Tekanan Tekanan
darah skala darah skala darah
2 5 skala 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor edema pada kedua kaki
- Kolaborasi pemberian terapi medikasi
- Pertahankan posisi semi fowler
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3 lpm

Azyuma

Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas)
20-1- 14.20 - Memonitor pola napas Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 - Memonitor bunyi napas Pukul 18.00 Pukul 19.10
Shift tambahan S: S:
Sore 14.45 - Memonitor kemampuan batuk - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan batuk sudah jarang dan sudah
efektif batuk sudah jarang tidak disertai dengan dahak
- Memonitor adanya produksi - Pasien mengatakan
sputum sesak sudah O:
15.00 - Mempertahankan posisi semi berkurang - Pasien tampak batuk berdahaknya berkurang
15.05 fowler 30° - Pasien mengatakan - Suara ronchi (-)
- Memberikan NK 3 lpm selalu menerapkan - Retraski dinding dada sudah tidak tampak
batuk efektif - Pemeriksaan RR: 20 x/menit dan SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
O: No O T C
 - Pasien sudah tidak 1. Dispnea Dispnea Dispnea
tampak batuk skala 3 skala 5 skala 4
berdahak 2. Penggunaan Penggunaan Penggunaan
- Suara ronchi (-) otot bantu otot bantu otot bantu
skala 2 skala 5 skala 5
3. Pemanjangan Pemanjangan Pemanjangan
fase fase fase
ekspirasi ekspirasi ekspirasi
skala 3 skala 5 skala 4
4. Frekuensi Frekuensi Frekuensi
napas skala 2 napas skala 5 napas skala 5

A : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Posisikan semi fowler 30°
- Berikan oksigen NK 3 lpm

Alifa

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis

20-1- 14.15 - Mengajarkan teknik napas Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 18.15 Pukul 19.00
Shift 16.00 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
Sore napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
16.45 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri dada sudah P : agen pencedera biologis
17.00 sangat berkurang Q : nyeri tertusuk
R : nyeri pada kiri hingga ke punggung belakang
 setelah dilakukan S : skala nyeri 1
teknik napas dalam T : hilang timbul
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri dada sudah sangat
sudah menerapkan berkurang setelah dilakukan teknik napas dalam
relaksasi napas dalam dan jarang sekali muncul
saat nyeri muncul
O:
O: - Pasien sudah tidak tampak gelisah dan meringis
- Pasien sudah tidak - Pasien tampak tidak merasakan nyeri dada
tampak gelisah dan
meringis A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 3
2. Meringis Meringis Meringis
skala 2 skala 4 skala 4
3. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 4

A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Melanjutkan terapi medikasi

Azyuma

Risiko perdarahan d.d faktor risiko Gangguan gastrointestinal

20-1- 15.00 - Memonitor tanda dan gejala Sabtu, 20 Januari 2024 Sabtu, 20 Januari 2024
24 perdarahan Pukul 18.05 Pukul 19.40
Shift 15.10 - Mempertahankan bed rest S: S:
Sore selama perdarahan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan BAB 1x dengan konsistensi
15.30 - Menganjurkan pasien untuk BAB 1x sudah tidak lunak sudah tidak terdapat bercak darah
melapor jika terjadi perdarahan terdapat bercak darah
O:
O: - Mukosa pasien tampak lembab
- Pasien tampak - Hasil TTV
mukosa lembab TD : 103/55 mmHg
N : 63 x/menit
S : 36,5 ºC
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99%
A : Masalah Keperawatan Teratasi Sebagian
No O T C
1. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
anus dari anus dari anus dari
skala 2 skala 4 skala 4
2. Distensi Distensi Distensi
abdomen abdomen abdomen
dari skala 2 dari skala 4 dari skala 4
3. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
membran membran membran
mukosa dari mukosa dari mukosa dari
skala 3 skala 5 skala 5
4. Kelembapan Kelembapan Kelembapan
kulit dari kulit dari kulit dari
skala 3 skala 5 skala 5
P : Hentikan Intervensi

Alifa