Askep Kelompok A5-Menoreh Lor

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
S DENGAN
CLOSE FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA DI
BANGSAL MENOREH LOR RSUD WATES
LAPORAN KELOMPOK
Oleh:
NOVITA FATMAWATI (2310206022)
ALIFA NUZUL NABILA (23102061152)
AZYUMA SHAFA TRISWANDA (2310206142)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2024
HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CLOSE

FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA DI BANGSAL MENOREH
LOR RSUD WATES
LAPORAN KELOMPOK
Disusun Oleh:
NOVITA FATMAWATI (2310206022)
ALIFA NUZUL NABILA (23102061152)
AZYUMA SHAFA TRISWANDA (2310206142)
Mengesahkan
Pembimbing Lahan,
(…………………………………….)
A. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama (inisial) : NY.S
2) Usia / Tanggal lahir : 73 Tahun / 13-08-1950
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat & No tlp : Wates, Kulonprogo & -
5) Suku / Bangsa : Jawa / Warga Negara Indonesia
6) Status Perkawinan : Kawin
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Diagnosa Medis : CKR, Close fraktur clavicula sinistra,
m meningioma
10) No. Medical Record : 757449
11) Tanggal Mauk RS : 03-01-2024
12) Tanggal Pengkajian : 03-01-2024
b. Penanggung jawab
1) Nama (inisial) : Ny.T
2) Usia :-
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Hubungan dengan pasien : Anak
6) Alamat & No tlp : Wates, Kulonprogo
II. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan pasien / alasan utama pasien membutuhkan perawatan / datang
ke RS
Pasien masuk ke Rumah sakit pada tanggal 3 Januari 2024, Pasien
rujukan dari RS RA Temon. Pasien post Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)
pejalan kaki ditabrak motor pada tanggal 31 Desember 2023 setelah isya,
setelah kejadian pasien sempat pingsan. Pasien mengeluh nyeri bahu kiri
dan pinggang kirinya. Pasien mengatakan kepalanya pusing, pasien tidak
mual dan muntah.
b. Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu dan pinggang sampai kaki
kirinya, terasa pusing pada kepalanya.
III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit / kronologi kejadian
Pasien mengalami nyeri dan pusing sejak kejadian laka lalu lintas,
pasien merasa nyeri pada bahu dan pinggang kirinya hilang timbul
seperti ditusuk tusuk nyeri skala 5.
2. Awal munculnya penyakit? (tiba-tiba /akut, berangsur angsur)
Awal muncul penyakit akut setelah kejadian laka lalu lintas.
3. Keadaan penyakit sekarang (membaik, semakin parah atau tetap) sama
dengan sebelum datang ke RS
Pasien mengatakan saat ini masih merasakan nyeri, masih sama dengan
awal saat pertama jatuh
b. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya

Pasien mengatakan selalu melaporkan kepada perawat jika merasakan
keluhan tidak nyaman.
c. Riwayat kesehatan lalu

1) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan HT tidak terkontrol dan
tidak ada obat rutin. Pasien perama kali dirawat dirumah sakit.
2) Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap
3) Kecelakaan yang pernah dialami
Pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
4) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
5) Alergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textile, dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi termasuk makanan,
obat-obatan, zat/substansi, textile, dll.
6) Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan
Pasien tidak mengkonsumsi obat rutin apapun sekarang, namun dahulu
pernah mengkonsumsi obat jantung dan HT
e. Riwayat kesehatan keluarga

1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang dialami anggota
keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional atau penyakit lainnya.
Kakek dari Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan ibu
pasien memiliki riwayat penyakit HT
3) Genogram (sampai 3 generasi, pasien merupakan generasi ke-3
Keterangan :
= Garis Perkawinan, tinggal bersama
= Garis Keturunan
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
X = Meninggal
? = Tidak diketahui
// = Cerai
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Identifikasi kehidupan sosial pasien
Pasien sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungannya
seperti arisan dan perkumpulan lansia.
b. Identifikasi hubungan pasien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri
Pasien dekat dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya.
c. Identifikasi hubungan pasien dengan pasien lain dan petugas kesehatan
Pasien berada diruangan kelas III, pasien bingung dengan lingkungannya
saat ini sehingga cenderung marah-marah ketika akan dilakukan tindakan.
d. Kaji lingkungan rumah pasien
Lingkungan rumah pasien dilengkapi dengan ventilasi yang cukup,
pencahayaan yang cukup dan tidak berisiko mencederai pasien.
e. Tanggapan pasien tentang penyakit yang diderita
Pasien merasa cemas dan gelisah akan penyakitnya, pasien merasakan
tidak nyaman dan bingung karena ini pertama kalinya pasien dirawat di
rumah sakit.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Kaji ketaatan pasien beribadah dan menjalankan kepercayaan
Pasien mengatakan tetap berusaha melakukan ibadah dengan keadaan
sakit, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
b. Dukungan dalam keluarga
Keluarga selalu mendampingi dan menguatkan pasien selama dirawat di
rumah sakit.
c. Aktivitas ibadah keagamaan yang dilakukan
Pasien tidak melakukan ritual apapun kecuali berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
a. Tanda-tanda dari distress
Pasien cemas dan bingung karena belum pernah menempatkan pada
situasi seperti ini sebelumnya, sehingga pasien cenderung marah-
marah.
b. Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan pasien sesuai dengan usianya
c. Ekspresi wajah, bicara, mood
Ekspresi wajah pasien lemas, pasien cenderung marah-marah ketika
akan dilakukan tindakan.
d. Berpakaian dan kebersihan umum
Pasien tampak rapi dan bersih, keluarga pasien mengatakan setiap
pagi dan sore pasien di lap
e. Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB : 150 cm, BB: 45 kg, gaya berjalan pasien normal tidak
membungkuk
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 35,9ºC
b. Nadi : 70x/menit
c. Pernafasan : 21x/menit
d. Tekanan darah : 124/58mmHg
e. SpO2 : 98%
VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

a. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Hidung tampak simestris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat secret.
2) Leher
Arteri karotis teraba, tidak teraba pembesaran kelenjar.
3) Dada (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
 Bentuk dada : normal simestris kanan dan kiri, tidak terdapat
benjolan, kedua dada tidak ada penonjolan tulang dada
 Perbandingan ukuran anterior – posterior dengan transversi :
perbandingan ukuran 1 : 2 simestris
 Gerakan dada : gerakan dada kanan dan kiri tidak tampak retraksi
 Keadaan procsesus xipoideus : tak tampak kelainan
 Apakah ada suara nafas tambahan : tidak terdapat suara napas
tambahan, wheezing -/-
b. Sistem Kardiovaskuler (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

 Conjunctiva tidak pucat, bibir cenderung kering
 Arteri carotis : teraba normal kuat
 Tekanan vena jugularis : teraba normal kuat
 Ukuran jantung : diantara sternum dan costa 3,4,5
 Ictus cordis / apex : teraba pada intercostal 4
 Suara jantung S1,S2 atau lub dup reguler
 Capillary retiling time <2 detik
c. Sistem pencernaan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

 Skera : tidak ikterus / kuning pada mulut pasien, bibir cenderung
kering
 Bibir : bibir pasien cenderung kering
 Mulut : tidak terdapat pembengkakan atau kemerahan pada mulut
pasien, kemampuan menelan baik, gerakan lindah baik
 Gester : tidak kembung
Abdomen : tidak terdapat massa abdomen, BU (+)
 Anus : kondisi anus normal, tidak terkaji lebih dalam
d. Indra
1) Mata
a. Kelopak mata tidak bengkak, bulu mata lentik, tidak ada kelainan,
mata simetris.
b. Visus : kuat, sedikit kabur
c. Lapang pandang : lapang pandang pasien baik, pasien dapat melihat
area kanan kiri atas bawah dari sisi luar mata.
2) Hidung
a. Penciuman kuat, pasien dapat mencium bau sesuai dengan baunya,
tidak terasa perih di hidung, tidak ada riwayat trauma hidung atau
mimisan.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3) Telinga
a. Pasien tidak pernah operasi telinga, dauh telinga membuka dengan
baik
b. Kanal auditoris : simetris membentuk huruf S semestinya
c. Membran tympani : bekerja dengan baik, tidak terkaji lebih lanjut
d. Fungsi pendengaran : baik, tidak ada gangguan pendengaran
e. Sistem Saraf
1) Fungsi cerebral
a) Status mental : pasien mengingat dengan jelas riwayat
kesehatannya. Pasien menceritakan bagaimana kronologi
penyakitnya dari awal muncul sampai dengan sekarang.
Perhatian pasien terhadap pertanyaan yang disampaikan perawat
cenderung emosional, bahasa pasien tidak melantur, pasien
berkomunikasi menggunakan bahasa jawa.
b) Kesadaran GCS : 15 (V4 V5 M6)
c) Bicara : pasien berbicara ekspresive dan pasien resiptive mampu
untuk memahami ucapan perawat.
2) Fungsi kranial
- Kranial I : dapat mencium bau sesuai dengan baunya
- Kranial II : mata dapat melihat dengan jelas jarak jauh sekalipun
- Kranial III : gerakan mata mengedip, merespon cahaya dan fokus
terhadap objek yang dilihatnya
- Kranial IV : mata dapat bergerak ke bawah dan keatas
- Kranial V : dapat merespon merangsang usapan dahi
- Kranial VI : mata dapat melihat objek disampingnya
- Kranial VII : ekspresi wajah ekspresiv dan dapat membedakan
rasa makanan
- Kranial VIII : pasien dapat merespon suara
- Kranial IX : pasien dapat merasakan dan menelan makanan
- Kranial X : pasien dapat merasakan muntah dan menelan dengan
baik
- Kranial XI : pasien mampu menggerakkan kepala, leher, dan
bahunya
- Kranial XII : pasien mampu menggerakkan lidah
3) Fungsi motorik
Terdapat kelemahan otot pada ekstremitas kiri pasien atas dan
bawah.
4) Gungsi sensorik
Pasien dapat merasakan rangsangan panas/dingin, nyeri, dan getaran
posisi.
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan tubuh terjaga dan terkontrol, pasien
tirah baring
6) Refleks
Refleks ekstermitas atas, bawah dan superficial berespon sesuai
7) iritasi meningen
Tidak terdapat iritasi meningen seperti kaku kuduk.
f. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Bentuk kepala pasien normal, terdapat luka goresan pada muka dan
kepala pasien
2. Vertebrae
ROM terbatas pada ekstremitas kiri atas dan bawah
3. Pelvis
Pergerakan bebas
4. Lutut
a. Kaki : Kaki kiri ROM terbatas
b. Bahu : Bahu tidak dapat melakukan ROM aktif maupun pasif
pada bahu kiri
c. Tangan : ROM terbatas pada tangan kiri
g. Sistem integumen
1) Rambut : Rambut sedikit lembab
2) Kulit : Struktur kulit lembab
3) Kuku : Warna kuku pink, tidak ada perubahan kelainan pada kuku,
kuku tidak mudah patah dan bersih
h. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar
tiroidnya
2) Percepatan pertumbuhan : Tidak terdapat percepatan pertumbuhan
3) Gejala kreatinisme dan gigantisme : Tidak terdapat gejala
kreatinisme atau gigantisme.
4) Ekskresi urin berlebih : Pasien berkemih normal
5) Suhu tubuh normal, tidak ada peningkatan keringat berlebih dan
leher tidak kaku
6) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
Tidak terdapat riwayat
i. Sistem perkemihan
1) Edema palpebra : Tidak terdapat pembengkakan
2) Moon face : Wajah pasien tidak sembab maupun bengkak
3) Edema anasarka : Tidak ada pembengkakan pada tubuh pasien
4) Keadaan kandung kemih : Kandung kemih normal, dapat
mengeluarkan urine dengan baik.
5) Nocturia, dysuria, kencing batu : Pasien tidak sering buang air kecil
saat malam hari, saat buang air kecil pasien tidak merasakan nyeri
dan tidak terdapat kencing batu.
6) Penyakit hubungan seksual : tidak terdapat penyakit hubungan
seksual
7) Balance cairan selama 6 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 300cc Urine : 900cc Input – output :
Makan + minum :750 + IWL : 168.75 cc 1.250 – 1. 068,75
200 cc Feses : - cc = + 181,25 cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah : - cc
Total : 1250cc Total : 1. 068.75 cc
j. Sistem reproduksi
1) Wanita
 Payudara
Kedua putting payudara pasien berwarna coklat tua, areola
mamae tampak terdapat bintik-bintik kecil dan kasar, besar
payudara normal, kedua payudara simetris
 Libia mayora dan minora
Tidak terdapat pembengkakan pada labia mayora dan minora
 Keadaan hymen
Hymen berbentuk bulat sempurna
 Haid pertama
Tidak terkaji
 Siklus haid
Tidak terkaji
k. Sistem imun
 Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 Immunisasi
Pasien imunisasi lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan cuaca
Tidak terdapat penyakit yang berhubungan dengan cuaca
 Riwayat tranfusi dan reaksinya
Pasien belum pernah tranfusi darah sebelumnya
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SESUDAH DI

RAWAT DI RS)
A. Nutrisi
1. Selera makan
Selera makan pasien baik, pasien makan makanan rumah sakit dan
makanan dari luar
2. Menu makan dalam 24 jam
Diit : rute oral
3. Frekuensi & volume makan dalam 24 jam
Pasien makan 3 kali sehari, pagi siang dan malam sebanyak -+400 cc
4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan
Pasien tidak terlalu memilih untuk makan, tidak ada makanan yang
disukai dan tidak disukai serta tidak ada makanan pantangan
sebelumnya.
5. Pembatasan pola makan
Tidak ada pembatasan makan pada pasien
6. Cara makan
Pasien makan dengan bantuan keluarga dengan rute oral
7. Ritual sebelum makan
Sebelum makan pasien berdoa
B. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsunsi dalam 24 jam : air putih
2. Frekuensi & volume minuman /cairan : kurang lebih 3 gelas
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 30 cc/kgBB/24 jam x 45 kg : 1350
cc/jam
C. Eliminasi (BAB (& BAK)

1. Tempat pembungan
Pasien BAB menggunakan pempes, pasien terpasang DC
2. Frekuensi? Kapan? Teratur?
Pasien belum BAB sejak kemarin
3. Konsistensi
BAB terakhir coklat normal, BAK kuning bau khas urine
4. Konsultan dan cara menanganinya
Pasien tidak memiliki keluhan dan masalah pada sistem eliminasinya.
5. Obat-obat untuk memperlancar BAB / BAK
Tidak terdapat obat untuk memperlancar BAB dan BAK
D. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tidur : pasien mengatakan tidurnya sering terbangun
dikarenakan nyeri bahu, kaki dan kepalanya.
2. Jam tidur (siang/malam) : Pasien tidur siang pukul 12.00 dan tidur
malam pukul 21.00 sebelum masuk rumah sakit, setelah masuk rumah
sakit pasien sulit tidur karena merasa tidak nyaman pada badannya
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Jika tidak dapat tidur pasien
melihat lihat sekitar dan melamun
4. Apakah tidur secara rutin : Pasien selalu mencoba tidur namun sulit
E. Olahraga
1. Program olahraga tertentu : pasien tidak memiliki program latihan
sebelum masuk ke rumah sakit sampai dengan saat ini
2. Berapa lama melakukan dan jenisnya apa : -
3. Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak terkaji
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

1. Apakah merokok? Jenis? Berapa banyak? Kapan mulai merokok? :
Pasien mengatakan tidak merokok
2. Apakah minum minuman keras? Berapa minum/hari/minggu? Jenis
minuman? Apakah banyak minum ketika stres? Apakah minum keras
mengganggu prestasi kerja? : Pasien tidak minum minuman keras
3. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan? Berapa
banyak/hari? : Pasien tidak kecanduan kopi, alkohol atau minuman
ringan
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : pasien tidak mengkonsumsi
obat dari dokter
G. Personal hygiene
1. Mandi
Pasien setiap pagi mandi dengan bantuan keluarga menggunakan wash
lap
2. Cuci rambut
Pasien selama di rumah sakit hanya membasahi rambutnya saja
3. Gunting kuku
Pasien menggunting kukunya seminggu sekali sebelum masuk rumah
sakit
4. Gosok gigi
Pasien gogok gigi pada pagi hari dan malam hari selama dirumah sakit
tidak dapat rutin gosok gigi
H. Aktivitas / mobilitas fisik

1. Kegiatan sehari-hari
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehar-hari, pasien tampak
lemah, pasien tirah baring, ROM terbatas
5 3
5 4
2. Pengetahuan jawal harian
Tidak ada jadwal aktivitas / mobilitas harian untuk pasien
3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas pasien
Tidak ada alat bantu untuk aktivitas pasien
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Pasien sulit menggerakkan tangan dan kaki kirinya karena nyeri
I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
Saat bertemu dengan orang lain pasien merasakan senang dan
bersemangat, namun saat dirawat dirumah sakit pasien merasa
terancam dan cemas sehingga pasien cenderung marah marah.
2. Berapa banyak waktu luang?
Pasien memiliki banyak waktu luang setiap harinya
3. Apakah puas setelah rekreasi
Pasien sangat senang dan puas setelah rekreasi
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
Pasien selalu menghabiskan waktu senggang dengan keluarga dan
orang terdekatnya
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?
Pasien tidak memiliki hari libur dan hari bekerja, pasien sudah tidak
bekerja
IX. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Radiologi
No Jenis Tgl Tgl Hasil Nilai Analisia
pemeriksaan pem hasil normal &
diagnostik eriks interpre
aan tasi
hasil
pemerik
saan
1. Hematologi 03- 03-
Hemoglobin 01- 01- 9.0 12.00-15.00 L
Hematokrit 24 24 26.9 35.00-49.00 L
Leukosit 9.45 4.5-11.5 N
Trombosit 200 150-450 N
Eritrosit 3.04 4.00-5.40 L
MCV 88.6 80.0-94.0 N
MCH 29.7 26.0-32.0 N
MCHC 33.5 32.0-36.0 N
RDW-CV 13.1 11.5-14.5 N
RDW-SD 42.0 35-47 N
Neutrofil% 70.0 50-70 N
Limfosit% 21.1 18-42 N
Monosit% 5.0 2-11 N
Eosinofil% 3.5 1-3 H
Basofil% 0.4 0.00-2.0 N
IMG% 0.3 <10 N
Neutrofil# 6.62 2.30-8.60 N
Limfosit# 1.99 1.622-5.370 N
Monosit# 0.47 0.16-1.00 N
Eosinofil# 0.33 0,05-0.45 N
Basofil# 0.04 0.0-0.2 N
IMG# 0.03 N
NLR 3.32 N
NRBC% 0.00
NRBC# 0.000
HIV Antibodi
Hasil akhir HIV NON REAKTIF
Prothrombin
Time
Hasil PT 15.0 11.1-16.2 N
INR 1.00 0.9-1.1 N
Hasil APTT 32.7 27.9-37.0 N
Control normal 15.4 12.0-16.0 N
PT
Control normal 31.8 26.0-34.0 N
APTT
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah 93 80-140 N
Sewaktu N
Ginjal
Ureum 36 10-50 N
Creatinin 0.70 0.6-1.0 N
Egfr 86.2 >90 L
Elektrolit
Natrium 137.7 136-145
Kalium 3.68 3.5-5.1
Chlorida 98.7 98-107
Imuno-Serologi
HbsAg (Rapid) NEGATIVE
2. Thorax AP 31- 31- Kesan:
12- 12- - Susp bronchitis
23 23 - cardiomegaly
- ASHD
3. Pelvis 31- 31- Kesan:
12- 12- - Tak tampak
23 23 fracture / dislokasi
ossa pelvis
- Susp uterine
fibroid
- Spiral cavum
pelvis
4. Femur AP 31- 31- Kesan:

Lateral (L) 12- 12- Tak tampak fraktur
23 23 maupun dislokasi
pada femur sinistra
5. Shoulder Joint 31- 31- Kesan:
AP Lateral (L) 12- 12- Discontinuitas korteks
23 23 os clavicula sinistra
aspek inferior susp.
Incomplete fracture
6. Head MSCT 1-1- 1-1- Kesan :
23 23 - Meningioma regio
frontalis sinistra
- Tak tampak tanda-
tanda EDH, SDH,
SAH, ICH, IVH
maupun oedema
cerebri pada foto
Head MSCT saat
ini
- Tak tampak
fraktur pada
neurocranium
maupun
viscerocranium
X. Therapy saat ini
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
04-01- Citicolin IV 500mg/ Citicolin atau citicoline adalah obat
2024 12jam untuk mengatasi gangguan memori
atau perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke atau cidera kepala.
Selain itu, obat ini juga dapat
digunakan meningkatkan daya
penglihatan pada pasien glukoma.
Citicolin adalah bahan kimia yang
sebenarnya secara alami terhadap
otak. Citicolin bekerja dengan cara
meningkatkan jumlah zat kimia di
otak bernama phsphatidylcholine.
Zat ini berperan penting dalam
melingungi fungsi otak.
Ketorolak IV 10mg/ Ketrolac merupakan antiinflamasi

8jam non-steroid (OAINS) yang memiliki
indikasi sebagai tata laksana nyeri
akut intensitas sedang-berat.
Ketrolac dapat digunakan melalui
injeksi intravena (IV), injeksi
intramuskular (IM) dan secara oral.
Efek antiinflamasi dari ketrolac
terutama disebabkan oleh
kemampuannya menghambat enzim
COX-2.
Indikasi dexametason adalah sebagai

Dexametason IV 5mg/6jam antiinflamasi dan imunosupresan,
misal pada penyakit sendi
inflamatori, meningitis bakterial,
ataupun eksaserbasi akut multiple
sklerosis.
Omeprazole merupakan obat

Omeprazole IV 40mg/ golongan proton pump inhibitor
24jam (PPI). Obat ini diindikasikan untuk
tukak lambung dan tukak duodenum,
tukak lambung dan duodenum yang
terkait dengan AINS, lesi lambung
dan duodenum, regimen eradikasi H
pylori pada tukak peptik, refluks
esofagitis, sinfrom zolliger ellison.
Eftriaxone adalah obat untuk

mengatasi penyakit akibat infeksi
Ceftriaxone IV 1 gr/12 bakteri, seperti gonore, meningitis,
jam otitis media, sifilis dan penyakit
lyme. Obat ini tersedia dalam bentuk
suntik. Ceftriaxone merupakan obat
antibiotik golongan sefalosporin.
Obat ini bekerja dengan cara
membuhuh menghambat bakteri
penyebab infeksi didalam tubuh.
Selain itu, ceftriaxone juga dapat
digunakan untuk mencegah infeksi
pada saat operasi.
Asam folat atau folic acid adalah

salah satu jenis vitamin B yang
membantu tubuh memproduksi dan
Asam folat PO 3x1 mempertahankan sel-sel baru. Selain
itu, asam folat juga dapat mencegah
perubahan DNA yang bisa
menyebabkan kanker.
Indikasi paracetamol adalah untuk

meredakan gejala demam dan nyeri
pada berbagai penyakit seperti
Paracetamol PO 3x1 demam dengue, tifoid dan infeksi
saluran kemih. Pada pasien anak,
paracetamol digunakan saat suhu
>38.5. paracetamol juga dapat
digunakan pada keluhan
osteoarthritis , nyeri punggung
belakang, nyeri kepala, nyeri pasca
operasi dan nyeri pada gigi.
Betahistine diindikasikan untuk

pengobatan penyakit meniere,
dimana gejala dapat mencakup
Betahistine PO 2x2 ventigo, tennitus, gangguan
pendengaran, dan mual. Dalam
bentuk betahistine dihidroklorida,
dosis yang digunakan adalah 8-16
mg, diberikan 3 kali sehari atau
24mg 2 kali sehari.
Flunarizine merupakan golongan

obat calcium chanel blocker dan
memiliki aktivitas memblok
Flunarizin PO 2x1 histamin H1. Obat ini digunakan
untuk profilaksis migrain, penyakit
oklusi vaskuler perifer, vertigo
sentral dan perifer dan dapat
digunakan sebagai adjuvan pada
terapi epilepsi. Dalam penggunaan
obat ini harus sesuai dengan
petunjuk dokter.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS PRE OPERATIF

No DS DO
1. Pasien mengatakan pusing dan nyeri - Hasil pemeriksaan Head MSCT
pada kepalanya (tanggal 1 Januari 2023)
Pemeriksaan Head MSCT Scan
tampilan axial dan 3D pada
pasien dengan klinis CKR
Kesan : Meningioma regio
frontalis sinistra
- Hasil pemeriksaan shoulder joint
AP Lateral (L) (tanggal 2 Januari
2023)
Kesan: Diskontinuitas korteks os
clavicula sinistra aspek inferior
susp. Incompleta fracture
2. Pasien mengatakan nyeri pada tangan Pasien tampak meringis menahan
kiri dan pinggul kirinya nyeri ketika tangan kirinya
digerakkan
3. Pengkajian nyeri Pasien tampak menghindar ketika
- P : Nyeri karena faktur (agen akan di pegang tangan kirinya
pencedera fisik)
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
- R : Nyeri pada tangan kiri dan
pinggul kiri
- S : Skala nyeri 5
- T : Hilang timbul
4. Pasien mengatakan sulit Pasien mengatakan sulit tidur dan
menggerakkan kaki kirinya gelisah
5. Pasien mengatakan nyeri pada tangan Hasil TTV

dan kaki kirinya ketika digerakkan - TD : 124/58 mmHg
- N : 70 x/menit
- S : 35.9
- SpO2 : 98%
6. Pasien mengatakan takut ketika Kekuatan otot menurun
menggerakkan anggota tubuhnya 5 3
5 4
7. Pasien mengatakan bingung harus Pasien tampak lemah
bagaimana karena ini pertama kalinya
pasien dirawat di rumah sakit
8. Pasien merasa khawatir dengan Rentang gerak pasien terbatas

kondisi yang dihadapinya
9. Pasien mengeluh pusing dan nyeri Pasien tampak gelisah dan tegang
kepala
10. - Pasien mengatakan sering
terbangun tidurnya
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan tidak puas
dalam beristirahat karena nyeri
pada tangan dan kakinya
DATA FOKUS POST OPERATIF

No DS DO
1. Pasien mengatakan nyeri pada bahu Pasien post orif clavicula sinistra
kirinya
2. Pasien mengatakan nyeri pada luka Tampak luka post orif -+ 10 cm
post OP
3. Pengkajian nyeri Pasien tampak menahan nyeri pada

- P : Nyeri karena luka post OP bahu kirinya
(agen pencedera fisik)
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
- R : Nyeri pada bahu kiri
- S : Skala nyeri 4-5
- T : Hilang timbul
4. Pasien tampak meringis menahan
nyeri pada luka post op
5. Hasil TTV
- TD : 133/61mmHg
- N : 59 x/menit
- S : 35.0
- SpO2 : 91%
6. - KU sedang, CM
- Pasien masih dalam pengaruh
anastesi GA
ANALISA DATA PRE OPERARIF
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DO: Cedera Kepala Perfusi Serebral
- Hasil pemeriksaan Head dibuktikan dengan Tidak Efektif (D.
MSCT (tanggal 1 Januari cidera kepala 0017)
2023) ringan dan
Pemeriksaan Head MSCT meningioma
Scan tampilan axial dan 3D
pada pasien dengan klinis
CKR
frontalis sinistra
DS:
- Pasien mengatakan pusing dan
nyeri pada kepalanya
2. DO: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.
- Hasil pemeriksaan shoulder Fisik dibuktikan 0077)
joint AP Lateral (L) (tanggal 2 dengan mengeluh
Januari 2023) nyeri, tampak
Kesan: Diskontinuitas korteks meringis,
os clavicula sinistra aspek menghindar nyeri,
inferior susp. Incompleta sulit tidur dan
fracture gelisah
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri ketika tangan
kirinya digerakkan
- Pasien tampak menghindar
ketika akan di pegang tangan
kirinya
dan gelisah
- Hasil TTV
TD : 124/58 mmHg
N : 70 x/menit
S : 35.9
SpO2 : 98%
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada
tangan kiri dan pinggul kirinya
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena faktur (agen
pencedera fisik)
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
R : Nyeri pada tangan kiri dan
pinggul kiri
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
3. DO: Nyeri dibuktikan Gangguan
- Kekuatan otot menurun dengan keluhan Mobilitas Fisik
5 3 sulit (D.0054)
5 4 menggerakkan
- Pasien tampak lemah ekstremitas, nyeri
- Rentang gerak pasien terbatas saat bergerak,
DS: cemas saat
- Pasien mengatakan sulit bergerak,
menggerakkan kaki kirinya kekuatan otot
- Pasien mengatakan nyeri pada menurun, fisik
tangan dan kaki kirinya ketika lemah dan ROM
digerakkan terbatas
- Pasien mengatakan takut
ketika menggerakkan anggota
tubuhnya
4. DO : Krisis Situasional Ansietas (D.0080)
- Pasien tampak gelisah dan dibuktikan dengan
tegang merasa bingung,
DS : khawatir,
- Pasien mengatakan bingung mengeluh pusing,
harus bagaimana karena ini gelisah dan
pertama kalinya pasien dirawat tampak tegang
di rumah sakit
- Pasien merasa khawatir
dengan kondisi yang
dihadapinya
- Pasien mengeluh pusing dan
nyeri kepala
5. DO: - Nyeri dibuktikan Gangguan Pola
DS : dengan sulit tidur Tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada
- Pasien mengatakan sering tangan dan kaki
terbangun tidurnya
- Pasien mengatakan tidak puas
dalam beristirahat karena nyeri
pada tangan dan kakinya
ANALISA DATA POST OPERARIF

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DO: Cedera Kepala Perfusi Serebral
- Hasil pemeriksaan Head dibuktikan dengan Tidak Efektif (D.
MSCT (tanggal 1 Januari cidera kepala 0017)
2023) ringan dan
Pemeriksaan Head MSCT meningioma
Scan tampilan axial dan 3D
pada pasien dengan klinis
CKR
frontalis sinistra
DS:
- Pasien mengatakan pusing
nyut-nyutan pada kepalanya
2. DO: Faktor Mekanis Gangguan
- Pasien post orif clavicula dibuktikan dengan Integritas
sinistra (tanggal 6 Januari post orif clavicula Kulit/Jaringan (D.
2024 pukul 12.30) sinistra, nyeri 0192)
- Tampak luka post orif -+ 10 cm
- Pasien tampak menahan nyeri
pada bahu kirinya
DS:
bahu kirinya
3. DO: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.

- Pasien post orif clavicula Fisik dibuktikan 0077)
sinistra dengan luka post
- Pasien tampak meringis OP, mengeluh
menahan nyeri pada luka post nyeri dan meringis
op menahan nyeri
- Hasil TTV
TD : 133/61mmHg
N : 59 x/menit
S : 35.0
SpO2 : 91%
DS :
luka post OP
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena luka post OP
(agen pencedera fisik)
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
R : Nyeri pada bahu kiri
S : Skala nyeri 4-5
T : Hilang timbul
4. DO: Nyeri dibuktikan Gangguan
- Kekuatan otot menurun dengan keluhan Mobilitas Fisik
5 2 sulit (D.0054)
5 4 menggerakkan
- Pasien tampak lemah, pasien ekstremitas, nyeri
tirah baring saat bergerak,
DS: cemas saat
- Pasien mengatakan sulit bergerak,
menggerakkan tangan kiri post kekuatan otot
opnya menurun, fisik
- Pasien mengatakan nyeri pada lemah dan ROM
luka post op terbatas post OP
5. DO: Dibuktikan Risiko Infeksi (D.

- Pasien post orif clavicula dengan tindakan 0142)
sinistra post operasi
- Tampak luka post orif -+ 10 cm
DS:
bahu kirinya
6. DO : Dibuktikan Risiko Jatuh

- KU sedang, CM dengan kondisi (D.0143)
- Pasien masih dalam pengaruh pasca operasi,
anastesi GA efek agen
- Pasien post orif clavicula farmakologis
sinistra (anastesi)
DS : -
Prioritaskan Diagnosa Keperawatan :
1. Perfusi Serebral Tidak Efektif (D. 0017) b.d Cedera Kepala dibuktikan
dengan cidera kepala ringan dan meningioma
2. Nyeri Akut (D. 0077) b.d Agen Pencedera Fisik dibuktikan dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, menghindar nyeri, sulit tidur dan gelisah
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d Nyeri dibuktikan dengan keluhan
sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, cemas saat bergerak,
kekuatan otot menurun, fisik lemah dan ROM terbatas
4. Ansietas (D.0080) b.d Krisis Situasional dibuktikan dengan merasa bingung,
khawatir, mengeluh pusing, gelisah dan tampak tegang
5. Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d Nyeri dibuktikan dengan sulit tidur karena
nyeri pada tangan dan kaki
6. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D. 0192) b.d Faktor Mekanis dibuktikan
dengan post orif clavicula sinistra, nyeri
7. Risiko Infeksi (D. 0142) b.d Dibuktikan dengan tindakan post operasi
8. Risiko Jatuh (D.0143) b.d Dibuktikan dengan kondisi pasca operasi, efek
agen farmakologis (anastesi)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
1. Perfusi Serebral Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198) Judul : Back massage intervention
Tidak Efektif (D. keperawatan selama 3x7 O: for improving health and sleep
0017) b.d Cedera jam diharapkan masalah - Identifikasi penyebab peningkatan TIK quality among intensive care unit
Kepala dibuktikan
Perfusi Serebral dapat (mis, lesi menempati ruang, gangguan patients
dengan cidera kepala
ringan dan meningkat dengan kriteria metabolisme edema serebral, peningkatan Penulis : Wen-Chi Hsu, Su-Er
meningioma hasil : tekanan vena, obstruksi aliran cairan Guo and Chia-Hao Chang
Perfusi Serebral serebrospinal, hipertensi intrakranial Tahun : 2019
(L.02014) idiopatik) Hasil :
a. Sakit kepala dari - Monitor peningkatan TD Hasilnya menunjukkan skor
skala 2 (cukup - Monitor pelebaran tekanan nadi kualitas tidur subjektif pada
meningkat) ke - Monitor penurunan frekuensi jantung pasien ICU rendah. Rata-rata
skala 4 (cukup - Monitor ireguleritas irama napas waktu tidur yang diamati (diukur
menurun) - Monitor penurunan tingkat kesadaran oleh perawat) adalah 3-9 jam,
b. Gelisah dari skala 2 T: tetapi rata-rata waktu tidur yang
(cukup meningkat) - Pertahanan posisi kepala dan leher netral diukur menggunakan aktigrafi
ke skala 4 (cukup - Atur interval pemantauan sesuai kondisi pergelangan tangan adalah 5-9
menurun) pasien jam. Pijat punggung
c. Kecemasan dari - Dokumentasikan hasil pemantauan meningkatkan pernapasan pasien,
skala 2 (cukup E: peningkatan kualitas tidur yang
meningkat) ke - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan tercermin dari data subjektif dan
skala 4 (cukup - Informasikan hasil pemantauan objektif dan dikaitkan dengan
KEPERAWATAN
(SDKI)
menurun) Pemantauan Tanda Vital (I.02060) perubahan kecemasan yang
O: signifikan.
- Monitor tekanan darah (Hsu et al., 2019)
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi
T:
- Atut interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Perawatan Jantung (I.02075)
O:
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor EKG 12 sadapan
T:
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
E:
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Nyeri Akut (D. 0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Judul : Pengaruh Teknik
b.d Agen Pencedera keperawatan selama 3x7 O: Relaksasi Nafas Dalam terhada[
Fisik dibuktikan jam diharapkan masalah Penurunan Nyeri pada Pasien
dengan mengeluh - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri dapat Fraktur
nyeri, tampak frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
meringis, menghindar menurun dengan kriteria Penulis : Lela Aini, Reza Reskita
nyeri, sulit tidur dan hasil - Identifikasi skala nyeri Tahun : 2018
gelisah Tingkat Nyeri (L.08066) - Identifikasi respons nyeri non verbal Hasil :
a. Keluhan nyeri dari Fraktur adalah retak atau patah
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
skala 2 (cukup tulang yang disebabkan oleh
meningkat) ke memperingan nyeri trauma, atau tenaga fisik lainnya
skala 4 (cukup - Monitor keberhasilan terapi komplementer sehingga pasien fraktur akan
menurun) mengalami nyeri dari ringan
yang sudah diberikan
b. Meringis dari skala hingga berat. Analisis data (P-
KEPERAWATAN
(SDKI)
2 (cukup - Monitor efek samping penggunaan value = 0,001) yang artinya ada
meningkat) ke analgetik pengaruh teknik relaksasi napas
skala 4 (cukup dalam terhadap penurunan nyeri
T:
menurun) pada pasien fraktur di RSI Siti
c. Sikap protektif dari - Berikan teknik nonfarmakologis untuk Khadijah Palembang. Dengan
skala 2 (cukup mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, adanya penelitian ini diharapkan
meningkat) ke petugas kesehatan dapat
hipnosis akupresur, terapi musik,
skala 4 (cukup mengimplementasikan teknik
menurun) biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, relaksasi nafas dalam terhadap
d. Gelisah dari skala 2 terapi imajinasi terbimbing, kompres penurunan nyeri pada pasien
(cukup meningkat) fraktur.
hangat/dingin, terapi bermain)
ke skala 4 (cukup (Aini & Reskita, 2018)
menurun) - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
e. Kesulitan tidur dari nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
skala 2 (cukup kebisingan)
meningkat) ke
skala 4 (cukup - Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun) E:
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik
Pemberian Analgetik (I.08243)

O:
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis,
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
- Monitor efektifitas analgetik
KEPERAWATAN
(SDKI)
T:
- Diskusikan jenis analgetik yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan respon pasien terhadap
efek analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
E:
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
K:
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik, sesuai indikasi
Edukasi teknik napas (I.12452)

O:
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
T:
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Persiapkan materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
E:
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman
mungkin (mis, duduk, berbaring)
- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi
penuh
- Anjurkan melakukan inspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
- Anjurkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut
mecucu secara perlahan
- Dekonstrasikan menarik napas selama 4
detik, menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
KEPERAWATAN
(SDKI)
Pemberian obat intravena (I. 02065)

O:
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat
T:
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi
- Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
E:
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173) Judul: Pengaruh Latihan Range of
Fisik (D.0054) b.d keperawatan selama 3x7 O: Motion (ROM) Aktif Assitif
Nyeri dibuktikan jam diharapkan masalah - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
dengan keluhan sulit Terhadap Rentang Gerak Sendi
Mobilitas Fisik dapat lainnya
menggerakkan
meningkat dengan kriteria - Identifikasi toleransi fisik melakukan Pada Lansia yang Mengalami
ekstremitas, nyeri
saat bergerak, cemas hasil pergerakan Immobilisasi Fisik
KEPERAWATAN
(SDKI)
saat bergerak, Mobilitas Fisik (L.05042) - Monitor frekuensi jantung dan tekanan Penulis: Andri Setyorini & Niken
kekuatan otot a. Pergerakan darah sebelum memulai mobilisasi Setyaningrum
menurun, fisik lemah ekstremitas dari - Monitor kondisi umum selama melakukan
dan ROM terbatas Tahun: 2018
skala 3 (sedang) ke mobilisasi
skala 4 (cukup T: Hasil:
meningkat) - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat Latihan ROM (Range of Motion)
b. Kekuatan otot dari bantu (mis, pagar tempat tidur) dapat memelihara dan
skala 3 (sedang) ke - Fasilitasi melakukan pergerakan mempertahankan kekuatan sendi,
skala 4 (cukup - Libatkan keluarga untuk membantu pasien memelihara mobilitas persendian,
meningkat) dalam meningkatkan pergerakan merangsang sirkulasi darah, serta
c. Rentang gerak E: meningkatkan massa otot,
(ROM) dari skala 3 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi sehingga diharapkan dapat
(sedang) ke skala 4 - Anjurkan melakukan mobilisasi dini mengatasi imobilisasi pada lansia
(cukup meningkat) - Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dan kualitas hidup dimasa tua
d. Nyeri dari skala 3 dilakukan (mis, duduk ditempat tidur, dapat meningkat. Penelitian ini
(sedang) ke skala 4 duduk disisi tempat tidur, pindah dari menemukan bahwa terdapat
(cukup meningkat) tempat tidur ke kursi) pengaruh latihan Latihan ROM
e. Kelemahan fisik (Range of Motion) Aktif Assitif
dari skala 3 Pengaturan posisi (I.01019) terhadap peningkatan rentang
(sedang) ke skala 4 O: gerak sendi pada lansia yang
(cukup meningkat) - Monitor status oksigenasi sebelum dan mengalami immobilitas fisik
sesudah mengubah posisi (Setyorini & Setyaningrum,
KEPERAWATAN
(SDKI)
T: 2019).
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Atur posisi tidur yang disukai
- Imobilisasi tobang bagian tubuh yang
cidera dengan tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan
tepat
- Tinggikan anggota gerak 20⸰ atau lebih
keatas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Motivasi melakukan ROM aktif dan pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
- Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
- Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
- Ubah posisi tiap 2 jam
E:
- Informasikan saat akan melakukan
KEPERAWATAN
(SDKI)
perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang
baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
4. Ansietas (D.0080) b.d Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314) Judul : Relaksasi Nafas Dalam
Krisis Situasional keperawatan selama 3x7 O: Menurunkan Kecemasan Pasien
dibuktikan dengan jam diharapkan masalah - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah Pre Operasi Bedah Abdomen
merasa bingung,
Tingkat Ansietas dapat (mis, kondisi, waktu, stresor) Penulis : Agung Octa Nihando
khawatir, mengeluh
pusing, gelisah dan menurun dengan kriteria - Identifikasi kemampuan mengambil Rokawie, Sulastri, Anita
tampak tegang hasil keputusan Tahun : 2017
Tingkat Ansietas - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan Hasil :
(L.09093) non verbal) Relaksasi Nafas Dalam
a. Verbalisasi T: Menurunkan Kecemasan Pasien
kebingungan dari - Ciptakan suasana terapeutik untuk Pre Operasi Bedah Abdomen.
skala 3 (sedang) ke menumbuhkan kepercayaan Kecemasan adalah pengalaman
skala 4 (cukup - Temani pasien untuk mengurangi subjektif dari seseorang dan
menurun) kecemasan merupakan sebuah emosi seperti
b. Verbalisasi - Pahami situasi yang membuat ansietas rasa kekhawatiran yang tidak
khawatir akibat - Dengarkan dengan penuh perhatian jelas. Salah satu stressor
kondisi yang - Gunakan pendekatan yang tenang dan kecemasan adalah tindakan
dihadapi dari skala meyakinkan operasi atau pembedahan. Tujuan
3 (sedang) ke skala - Tempatkan barang pribadi yang penelitian diketahuinya pengaruh
KEPERAWATAN
(SDKI)
4 (cukup menurun) memberikan kenyamanan terapi relaksasi nafas dalam
c. Perilaku gelisah - Motivasi mengidentifikasi situasi yang terhadap penurunan tingkat
dari skala 3 memicu kecemasan kecemasan pada pasien pre
(sedang) ke skala 4 E: operasi bedah abdomen. Hasil
(cukup menurun) - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang penelitian diperoleh tingkat
d. Perilaku tegang mungkin dialami kecemasan pada pasien pre
dari skala 3 - Informasikan secara faktual mengenai operasi bedah abdomen sebelum
(sedang) ke skala 4 diagnosis, pengobatan dan prognosis diberikan terapi relaksasi nafas
(cukup menurun) - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama dalam mempunyai rata-rata skor
pasien indeks kecemasan 54,59
- Anjurkan menguangkapkan perasaan dan (kecemasan sedang) dan tingkat
persepsi kecemasan pada pasien pre
- Latih kegiatan pengalihan untuk operasi bedah abdomen setelah
mengurangi ketegangan diberikan terapi relaksasi nafas
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan dalam mempunyai rata-rata skor
diri yang tepat indeks kecemasan 49,56
- Tatih teknik relaksasi (kecemasan ringan) dan terjadi
Terapi Relaksasi (I.09326) penurunan sebesar 5,03.
O:
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan
KEPERAWATAN
(SDKI)
kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
T:
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama
lembut dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain
E:
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis, musik,
KEPERAWATAN
(SDKI)
meditasi, napas dalam dan relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis, napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur (L.05174) Judul: Efektivitas Terapi Spiritual
(D.0055) b.d Nyeri keperawatan selama 3x7 O: Emotional Freedom Technique
dibuktikan dengan jam diharapkan masalah - Identifikasi pola aktivitas dan tidur (Seft) Terhadap Kualitas Tidur
sulit tidur karena
Gangguan pola tidur dapat - Identifikasi factor penganggu tidur Pada Pasien Post Operasi:
nyeri pada tangan dan
kaki menurun dengan kriteria - Identifikasi makanan dan minuman yang Literature Revie
hasil menganggu tidur Penulis : Dian Anggraini, Auliya
Pola Tidur (L.05045) T: Safinatunnajah
a. Keluhan sulit tidur - Modifikasi lingkungan (mis pencahayaan Tahun : 2021
cukup menurun 4 ,kebisingan,suhu,matras,dan tempat tidur) Hasil :
b. Keluhan tidak puas - Fasilitasi menghilangkan stress sebelum Hasil ulasan ini menunjukkan
KEPERAWATAN
(SDKI)
tidur menurun 5 tidur bahwa terapi Spiritual Emotional
c. Keluhan pola tidur - Tetapkan jadwal tidur rutin Freedom Tehnique (SEFT) untuk
berubah menurun 5 - Lakukan prosedur untuk meningkatkan pasien post operasi maupun
d. Keluhan istirahat kenyamanan (mis,pijat,pengaturan bukan pasien post operasi, efektif
tidak cukup posisi,terapi akupresur) dalam meningkatkan kualitas
menurun 5 - Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tidur. Hasil penelitian ini mirip
tindakan untuk menunjang dengan penelitian yang dilakukan
- siklus tidur sebelumnya oleh Rajin (2012)
E: tentang “Terapi Spiritual
- Jelaskan pentingnya tidur saat sakit Emotional Freedom Tehnique
- Ajurkan menepati kebiasaan waktu tidur (SEFT) untuk Meningkatkan
- Anjurkan menghindari makanan atau Kualitas Tidur Pasien Pasca
minuman yang menganggu tidur Operasi di Rumah Sakit” bahwa
- Ajarkan faktor faktor yang berkontribusi terapi SEFT efektif dapat
terhadap gangguan pola tidur (mis membantu dan memenuhi kualitas
psikologis,gaya hidup,sering berubah shift tidur pasien post operasi.
bekerja) Penelitian lain oleh Rosalina
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara (2018) tentang “Pengaruh Terapi
nonfarmakologi lainnya) SEFT terhadap Peningkatan
Kualitas Tidur” menemukan
bahwa dengan terapi SEFT efektif
dalam meningkatkan kualitas
KEPERAWATAN
(SDKI)
tidur sebesar 4,75% setelah
diberikan terapi. Selain itu,
berdasarkan analisis, teori dan
penelitian sebelumnya yang
menunjang SEFT dapat dijadikan
alternatif pada seseorang yang
mengalami gangguan tidur.
Penatalaksanaan ini bisa
dilakukan secara mandiri, mudah,
efektif dan efisien dalam
meningkatkan kualitas tidur.
6. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit (L11353) Judul : Penerapan Pijat Effleurage
Kulit/Jaringan (D. keperawatan selama 3x7 O: Menggunakan Virgin Coconut Oil
0192) b.d Faktor jam diharapkan masalah - Identifikasi penyebab gangguan integritas Dalam Menurunkan Risiko
Mekanis dibuktikan
Gangguan Intergritas kulit kulit Pressure Ulcer Pada Pasien
dengan post orif
clavicula sinistra, dapat menurun dengan T: Dengan Stroke Non Hemoragic
nyeri kriteria hasil - Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring Penulis : Muhammad Fernanda,
Integrsi kulit dan - Lakukan pemijatan pada area penonjolan Arief Yanto
jaringan (L.14125) tulang jika perluagaunakan produk Tahun: 2018
a. Perfusi jaringan berbahan petroleum atau minyak pada kulit Hasil:
meningkat 5 kering Pressure ulcer merupakan cedera
KEPERAWATAN
(SDKI)
b. Kerusakan jaringan - Gunakan produ berbahan ringan/alami dan pada kulit atau jaringan yang ada
menurun 5 hipoalergik pada kulit sensitive dibawahnya (biasanya diatas
c. Kerusakan lapisan - Hindari produk berbahan dasar alcohol penonjolan tulang) sebagai akibat
kulit menurun 5 pada kult kering dari tekanan dan gesekan. Luka
d. Nyeri menurun 5 E: tekan dapat menimbulkan infeksi,
e. Pendarahan - Anjurkan penggunaan pelembab rasa nyeri dan dampak
menurun 5 - Anjurkan minum air yang cukup psiokologis pada pasien. Pijat
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi effleurage menggunakan virgin
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan coconut oil mampu menurunkan
sayur pressure ulcer. Studi kasus ini
- Anjurkan menghindari terpapar suhu bertujuan untuk mengetahui
ekstrem penurunan pressure ulcer
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun menggunakan pijat effleurage
secukupnya menggunakan virgin coconut oil.
Desain studi kasus ini
menggunakan deskriptif. Subjek
studi kasus ini adalah pasien
dengan diagnosa medis stroke
non hemoragic dengan risiko
tinggi pressure ulcer yang
melakukan Rawat Inap. Subjek
studi kasus ini terdiri dari 2
KEPERAWATAN
(SDKI)
pasien yang didapatkan secara
random. Instrumen yang
digunakan dalam studi kasus ini
menggunakan Braden Scale dan
indikator gangguan integritas
kulit dengan pengambilan data
sebelum dan sesudah dilakukan
perlakuan Pijat effleurage
menggunakan virgin coconut oil
dua kali sehari dalam waktu 20
menit selama 4 hari. Berdasarkan
hasil studi kasus didapatkan
terjadi penurunan pressure ulcer
antara sebelum dan setelah
diberikan intervensi Pijat
effleurage menggunakan virgin
coconut oil pada kedua subjek
studi kasus dengan rata-rata skore
braden scale 10,5 (risiko tinggi)
menjadi 16,5 (risiko rendah),
sehingga dapat disimpulkan
bahwa ada penerapan pijat
KEPERAWATAN
(SDKI)
effleurage menggunakan virgin
coconut oil dapat menurunkan
risiko pressure ulcer pada pasien
dengan stroke non hemoragic.
7. Risiko Infeksi (D. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (L.14539) Judul : Efektivitas Penggunaan
0142) b.d Dibuktikan keperawatan selama 3x7 O Analgetik dan Antibiotik pada
dengan tindakan post jam diharapkan masalah - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan Pasien Pasca Operasi Fraktur
operasi Tertutup di Instalasi Rawat Inap
Resiko infeksi dapat sistemik
Bedah RSUD Arifin Achmad
menurun dengan kriteria T Provinsi Riau
hasil - Batasi jumlah pengunjung Penulis :Fatma sri
Kontrol Resiko (L.14128) - Berikan perawatan kulit pada sekitar edema wahyuni,Hansen nasyif
a. Kemampuan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Tahun: 2022
mencari informasi dengan pasien dan lingkungan pasien Hasil :
tentang factor resiko - Pertahankan tekhnik aseptil pada pasien Pada hasil penelitian didapat
4 beresiko tinggi data dari 40 pasien yang
b. Kemampuan E diteliti, karakteristik
mengidentifikasi - Jelaskan tanda dan gejala infeksi sosiodemografi
factor resiko 4 - Ajarkan cara mencuci tangan yang benar efektivitas penggunaan analgetik
terhadap penurunan skala nyeri
c. Kemampuan - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
pada pada pasien pasca operasi
melakukan startegi luka operasi fraktur tertupup (p<0,05) yang
control resiko - Ajurkan meningkatkan asupan nutrisi diuji dengan analisa stastistik
d. Kemmpuan - Anjurkan meningkatkan asupan cairan menggunakan
KEPERAWATAN
(SDKI)
mengubah perilaku K Wilcoxon signed rank test Nilai
5 - Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu visual analog scale (VAS)
e. Kemampuan sebelum pemberian analgetik
seluruh pasien mengalami nyeri
menghindari factor
dengan berbagai tingkat skala
resiko 5 nyeri yang terdiri dari nyeri
f. Kemampuan ringan (1-4), sedang (5-7)dan
menghindari factor berat (8-10). Setelah pemberian
resiko 5 analgetikterjadi penurunan skala
g. Penggunaan fasilitas nyeri dan tidak ada pasien yang
kesehatan 4 merasakan nyeri beratAnalgetik
yang diberikan yaitu parasetamol
h. Pemantaun
infus sebanyak 8 pasien,
perubahan status ketorolak injeksi sebanyak 31
kesehatan 4 pasien, dan diberikan tramadol
injeksi sebanyak 1 pasien.
Analisa secara deskriptif
menunjukkan terdapat efektivitas
penggunaan antibiotik terhadap
infeksi luka pada pasien pasca
operasi fraktur tertutup di
instalasi rawat inap bedah RSUD
Arifin Achmad Provinsi Riau.
8. Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (L.14540) Judul : Efektivitas Latihan Fisik
(D.0143) b.d keperawatan selama 3x7 O: Terhadap Resiko Jatuh Pada
Dibuktikan dengan
KEPERAWATAN
(SDKI)
kondisi pasca operasi, jam diharapkan masalah - Identifikasi resiko jatuh(mis.usia >65 Lansia
efek agen resiko jatuh dapat menurun tahun,penurunan tingkat kesadaran,defisik Penulis : Fifi Alviana Sri
farmakologis dengan kriteria hasil kognetif,hopotensi ortotasti,gangguan MulyaniAnindita Paramastuti
(anastesi)
Tingkat jatuh (L.14138) keseimbangan.gangguan Azuma
a. Jatuh dari tempat pengelihatan,neuropati) Tahun : 2017
tidur menurun - Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali Hasil :
b. Jatuh saat berdiri shift atau sesuai dengan kebijakan institusi Metode yang digunakan
menurun - Identifikasi factor lingkungan yang systematic review Database
c. Jatuh saat duduk meningkatkan resiko jatuh (mis,lantai elektronik menggunakan
PUBMED untuk artikel yang
menurun licin,penerangan kurang)
diterbitkan antara tahun 2012
d. Jatuh saat berjalan - Hitung resiko jatuh dengan menggunakan dan 2017. Data dikumpulkan
menurun skala jika perlu dengan menggunakan kriteria
e. Jatuh saat - Monitoring kemampuan berpindah dari inklusi dan eksklusi. Joanna
dipindahkan tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya Briggs Institute Instrument
menurun T: digunakan untuk mengevaluasi
f. Jatuh saat dikamar - Orientasikan ruangan pada pasien dan kualitas artikel yang
teridentifikasi.Terdapat,5 artikel
mandi menurun keluarga
yang dianalisis dalam tinjauan
g. Jatuh saat - Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda sistematis. Gerakan dalam
membungkuk selalu dalam keadaan terkunci latihan
menurun - Pasang handrail tempat tidur fisik terdiri dari pemanasan,
- Gunakan alat bantu berjalan(mis,kursi gerakan pendengaran. lama waktu
roda,walker) yang dibutuhkan untuk latihan
fisik yaitu 30 menit. Latihan
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Dekatkan pemanggil ke dalam jangkuan fisik dapat diterapkan di
pasien komunitas, rumah sakit, panti
E: jompo dan perawatan di rumah
Systematic review
- Anjurkan memanggil perawat jika butuh
inimenunjukan efektifitas
bantuan latihanMfisik dapat berpengaruh
- Anjurkan menggunakan alas kakai yang pada resiko jatuh pada lansia
tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Anjurkan cara penggunaan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari ke-1, 4 Januari 2023
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
4-1-23 01.00 - Memposisikan kepala netral Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift 01.05 - Memberikan terapi oksigen Pukul 01.10 Pukul 05.20
Malam 05.00 - Pemberian obat intravena : S: S:
Citicolin - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri kepala,
05.15 - Melakukan pengecekan TTV kepalanya pusing buyer
buyer O:
O: - Pasien tampak gelisah dan cemas
- Terpasang oksigen - Telah diberikan obat IV : Citicolin 500mg
NK 3lpm - Hasil TTV
- Posisi kepala netral TD : 130/70 mmHg
N : 72 x/menit
S : 36.4
SpO2 : 96%
A : Masalah Keperawatan belum teratasi
No O T C
1. Sakit Sakit kepala Sakit
kepala skala 4 kepala
skala 2 skala 2
2. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 2
3. Kecemasan Kecemasan Kecemasan
P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan sakit kepala
- Pertahankan posisi kepala netral
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3lpm
Perawat
Novita F
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
4-1-23 01.10 - Mengajarkan teknik napas Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 01.15 Pukul 05.20
Malam 01.15 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
05.00 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri bahu masih P : agen pencedera fisik
05.05 - Memberikan obat intravena : sama setelah Q : nyeri ditusuk tusuk
ketorolak 10mg, Ceftriaxone dilakukan teknik R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
1gr, Dexametason 5mg napas dalam S : skala nyeri 5
- Pasien mengerti T : hilang timbul
mengenai teknik yang - Pasien mengatakan sulit tidur tadi malam
diajarkan O:
O: - Telah diberikan obat IV : ketorolak 10mg,
- Pasien tampak gelisah Ceftriaxone 1gr, Dexametason 5mg
- Pasien tampak meringis menahan nyeri dan
menghindar
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 2
2. Meringis Meringis Meringis
3. Sikap Sikap Sikap
protektif protektif protektif
5. Kesulitan Kesulitan Kesulitan
tidur tidur skala tidur
skala 2 4 skala 2
A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Pemberian obat IV : ketorolak 10mg,
dexametasone 5mg, ceftiaxone 1gr
Perawat
Novita F
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
4-1-23 05.15 - Membantu pasien duduk diatas Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift tempat tidur dengan cara Pukul 05.20 Pukul 05.20
Malam menaikkan bed bagian S : Pasien mengatakan S:
belakang nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
05.17 - Menganjurkan untuk miring gerakkan kirinya
kanan dan kiri O : pasien tampak lemas - Pasien mengatakan lemas
05.18 - Mengajarkan ROM pasif O:
ekstremitas atas dan bawah : - ROM terbatas
fleksi, ekstensi, abduksi, - Pasien tampak lemah
aduksi A : Masalah keperawatan Belum Teratasi
05.20 - Menganjurkan mengubah No O T C
posisi setiap 2 jam sekali 1. Pergerakan Pergerakan Pergerakan
eksstremitas eksstremitas eksstremitas
skela 3 skela 4 skela 3
2. Kekuatan Kekuatan Kekuatan
otot skala 3 otot skala 4 otot skala 3
3. Rentang Rentang Rentang
gerak / gerak / gerak /
ROM skala ROM skala ROM skala
3 4 3
4. Nyeri skala Nyeri skala Nyeri skala
3 4 3
5. Kelemahan Kelemahan Kelemahan
fisik skala 3 fisik skala 4 fisik skala 3
P : Lanjutkan intervensi :
- Perubahan posisi setiap 2 jam
- ROM pasif
Perawat
Novita F
Ansietas b.d Krisis Situasional

4-1-23 05.20 - Mengajarkan teknik relaksasi Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift napas dalam Pukul 05.20 Pukul 05.20
Malam 05.22 - Mendemonstrasikan teknik S : Pasien mengatakan S:
napas dalam nyaman setelah dilakukan - Pasien mengatakan lebih tenang setelah diajarkan
05.23 - Menganjurkan terapi musik teknik napas dalam teknik relaksasi napas dalam
untuk merelaksasikan O : Pasien tampak dapat O:
05.25 - Menganjurkan mengulangi melakukan teknik yang - Telah diajarkan teknik relaksasi : napas dalam
teknik relaksasi diajarkan : napas dalam - Pasien tampak memahami cara relaksasi yang
diajarkan
A : Masalah Keperawatan Teratasi
No O T C
1. Verbalisasi Verbalisasi Verbalisasi
kebingungan kebingungan kebingungan
khawatir khawatir khawatir
3. Perilaku Perilaku Perilaku
gelisah skala gelisah skala gelisah skala
3 4 4
tegang skala tegang skala tegang skala
3 4 4
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi teknik relaksasi yang berhasil : napas
dalam, musik
Perawat
Novita F
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri
4-1-23 05.25 - Mengidentifikasi pola aktivitas Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift dan tidur Pukul 05.30 Pukul 05.30
Malam 05.26 - Menanyakan faktor penganggu S : S:
tidur - pasien mengatakan - Pasien mengatakan semalam sulit tidur karena
05.28 - Menganjurkan untuk tadi malam tidak bisa merasakan nyeri
memodifikasi lingkungan : tidur karena tangan - Pasien mengatakan tidak puas dalam tidurnya
pencahayaan, kebisingan dan dan kaki kirinya nyeri - Pasien mengatakan istirahat tidak cukup
tempat tidur - pasien mengatakan O:-
05.30 - Menganjurkan untuk tidur sering terbangun A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
meningkatkan kenyamanan : O:- No O T C
pijat area yang sakit 1. Keluhan Keluhan Keluhan
sulit tidur sulit tidur sulit tidur
tidak puas tidak puas tidak puas
tidur skala 3 tidur skala 4 tidur skala 3
pola tidur pola tidur pola tidur
berubah berubah berubah
istirahat istirahat istirahat
tidak cukup tidak cukup tidak cukup
- Monitor keluhan sulit tidur
- Modifikasi lingkungan untuk mendukung tidur
- Berikan pijat punggung untuk merileksasikan
Perawat
Novita F
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cidera kepala
(SO)
4-1-23 08.30 - Memberikan terapi oksigen NK Kamis, 4 januari 2023 Kamis, 4 januari 2023
Shift 08.45 3lpm Pukul 10.35 Pukul 11.00
pagi 08.45 - monitoring status pernafasan S: S:
09.30 - memberikan posisi kepala netral - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepala pusing, nyeri kepala dan
10.30 - melakukan TTV pusing berputar dan buyer.
buyer. - Pasien mengatakan masih pusing ketika digunakan
untuk bergerak
O: O:
- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak gelisah dan cemas
dan menahan pusing - Pasien tampak lemah
- Terpasang oksigen - Posisi kepala netral
NK 3lpm - Hasil TTV :
- Posisi kepala netral - TD: 127/77mmHg
- RR: 20x/menit
- SPO2 : 97% oksigen 3lpm
No O T C
kepala Sekala 5 kepala
Sekala 3 Skala 3
Sekala 3 Sekala 5 Skala 3
3. Kecemasan Gelisah Gelisah
Sekala 3 sekala 5 Sekala 3
- Pantau KU dan TTV
- Pertahankan posisi kepala netral
- Pertahankan oksigen NK 3lpm
- Lanjutkan terapi citicolin 500mg/iv
Perawat
Azyuma
4-1-23 08.45 - Mengidentifikasi lokasi, Kamis,4 januari 2024 Kamis,4 januari 2024
Shift karakteristik frekuensi, Jam 09.10 Jam 10.15
pagi kualitas, intensitas nyeri S: S:
08.55 - Mengidentifikasi respon nyeri - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
09.00 - Memebrikan teknik non nyeri bahu, setelah di P: kecelakaan
farmakologi untuk mengurangi lakukan teknik nafas Q: nyut-nyutan
nyeri (teknik nafas dalam dan dalam pasien merasa R: bahu kiri
teknik relaksasi) lebih tenang dan S: menetap
09.05 - Mengajarkan teknik nyeri sedikit - Pasien mengatakan sulit tidur tadi malam
nonfarmakologi terabaikan. O:
09.10 - Mengkolaborasi dengan - Pasiesn dan keluarga - Pasien tampak menahan sakit.
pemberian analgesic mengerti teknik yang - Telah diberikan obat IV : ketorolac 10 mg,
(ketokolac, ceftriaxone, di ajarkan ceftriaxone 1gr, Dexametasone 5mg
dexametason) - Keluarga ikut - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan
mengarahkan pasien menghindar
untuk melakukan - Pasien tampak gelisah
teknikn nafas dalam A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
No O T C
O: nyeri nyeri nyeri
- Pasien tampak gelisah Skala 2 Skala 4 Skala 3
- Pasien tampak 2. Sikap Sikap Sikap
menahan nyeri meringis meringis meringis
- Pasien tampak Skala 2 Skala 4 Skala 3
meringis sekali2 3. Sikap Sikap Sikap
ketika di ajak protektif protektif protektif
ngobrol. Skala 2 Skala 4 Skala 3
4. Gelisah GElisah Gelisah
Skala 2 Skala 4 Skala 3
Tidur tidur tidur
Skala 2 Skala 4 Skala 2
- Ajarkan teknik non farmakologi yang efektif
digunakan
- Pemberian obat IV : ketorolak 10mg,
dexametasone 5mg, ceftiaxone 1gr
Perawat
Azyuma
4-1-23 09.00 - Monitor perubahan posisi Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift setiap 2 jam Pukul 11.00 Pukul 11.00
Pagi 09.05 - Menganjurkan untuk miring S : Pasien mengatakan S:
kanan dan kiri nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
09.10 - Mengajarkan ROM pasif gerakkan kirinya
ekstremitas atas dan bawah O : pasien tampak lemas - Pasien mengatakan lemas
dan sulit menggerakkan O:
tangan serta kaki kirinya - ROM terbatas
- Pasien tampak lemah
A : Masalah keperawatan Belum Teratasi
No O T C
1. Pergerakan Pergerakan Pergerakan
3 4 3
3 4 3
- Monitor perubahan posisi setiap 2 jam
- Anjurkan untuk memiringkan pasien ke kanan dan
kiri
-
Perawat
Azyuma
Ansietas b.d Krisis Situasional

4-1-23 10.00 - Menganjurkan mengulangi Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift teknik relaksasi nafas dalam Pukul 10.00 Pukul 10.00
Pagi dan terapi musik S : Pasien mengatakan S:
nyaman setelah dilakukan - Pasien mengatakan lebih tenang setelah diajarkan
teknik napas dalam teknik relaksasi napas dalam
O : Pasien tampak dapat O:
melakukan teknik yang - Teknik yang diajarkan : relaksasi napas dalam dan
diajarkan : napas dalam musik efektif digunakan untuk mengurangi rasa
cemas
- Pasien tampak lebih tenang, tidak marah marah
- Pasien kooperatif
A : Masalah Keperawatan Teratasi
No O T C
kebingungan kebingungan kebingungan
khawatir khawatir khawatir
gelisah skala gelisah skala gelisah skala
3 4 4
tegang skala tegang skala tegang skala
3 4 4
P : Hentikan Intervensi
Perawat
Azyuma
Pagi 13.05 - Menanyakan faktor penganggu S : S:
tidur - pasien mengatakan - Pasien mengatakan semalam sulit tidur karena
13.10 - Menganjurkan untuk tadi malam tidak bisa merasakan nyeri
memodifikasi lingkungan : tidur karena tangan - Pasien mengatakan tidak puas dalam tidurnya
pencahayaan, kebisingan dan dan kaki kirinya nyeri - Pasien mengatakan istirahat tidak cukup
tempat tidur - pasien mengatakan O:-
13.15 - Menganjurkan untuk tidur sering terbangun A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
meningkatkan kenyamanan : O:- No O T C
pijat area yang sakit 1. Keluhan Keluhan Keluhan
- Modifikasi lingkungan pendukung tidur
Perawat
Azyuma

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES (SO) EVALUASI HASIL (SOAP)
4-1- Kamis, 4 Januari 2024 Kamis, 4 Januari 2024
23 15.00 - Memonitor tingkat kesadaran Pukul 17.00 Pukul 17.00
Shift compos mentis S: Pasien mengatakan kepalanya S: Pasien mengatakan masih pusing kepala
Siang - Mempertahankan posisi kepala masih pusing,berdenyut denyut, berdenyut denyut,kesemutan dan binggung
netral kesemutan dan bingung O:
15.30 - Memberikan terapi oksigen O: - Pasien tampak gelisah
dan mengatur kecepatan aliran -Pasien tampak gelisah - Pasien mengeluh sakit kepala
oksigen 3 lpm -pasien mengeluh sakit - Posisi kepala netral
- Pemberian obat intravena : -posisi kepala netral - Hasil TTV
Citicolin 500mg TD : 128/72 mmHg
17.00 - Melakukan pengecekan TTV N : 73 x/menit
S : 36,3
SpO2 : 97%
- Terpasang oksigen NK 3 lpm
- Telah diberikan obat IV Citicolin 500mg
No O T C
kepala Skala kepala
skala 2 4 skala 4
Skala skala skala
2 4 2
3. Kecemasan Kecemasan Kecemasa
skala skala n skala
2 4 2
- Monitor KU dan TTV
- Injeksi iv : Citicolin
- Memonitor keluhan nyeri kepala
- pertahankan posisi kepala netral
Perawat
Alifa
4-1- Kamis, 4 Januari 2024 Kamis, 4 Januari 2024
24 15.00 -Relaksasi nafas dalam untuk Pukul 17.00 Pukul 17.00
Shift mengurangi rasa nyeri saat dating S: pasien mengatakan masih S: Pasien mengatakn masih nyeri
Siang tiba tiba nyeri Pengkajian nyeri
-Mengkaji skal nyeri (skal nyeri 5) O: P: agen pencedera fisik
17.00 -Injeksi IV keterolac -pasien tampak meringis Q : seperti berdenyut denyut
-pasien tampak kesakitan R : Merambat ke bahu bawah dan kaki bawah
-pasien pucat kiri
-Pasien tampak gelisah S : skala nyeri 5
T : Nyeri hilang lalu datang kembali dengan
waktu yang lama selam 5 menit
O:
- pasien tampak meringis
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak pucat
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluahn
nyeri nyeri nyeri
2 4 3
2 4 4
2 4 3
-Memonitor skala nyeri
-injeksi ketorolac bila terjadi nyeri
Perawat
Alifa
Hambatan mobilitas fisik b.d

nyeri
4-1- - Monitor perubahan posisi Kamis, 4 Januari 2024 Kamis, 4 Januari 2024
23 setiap 2 jam Pukul 17.00 Pukul 17.00
Shift - Menganjurkan keluarga untuk S: pasien mengatakan nyeri bahu S: Pasien mengatakan nyeri bahu saat di
Siang memiringkan pasien ke kanan saat di gerakkan gerakkan
dan kiri O: Pasien tampak lemas O : Pasien tampak lemas
No O T C
1. Pergeraka Pergerakan Pergerakan
n eksstremitas eksstremitas
eksstremit skela 4 skela 3
as skela 3
2. Kekuatan Kekuatan otot Kekuatan
otot skala skala 4 otot skala 3
3
gerak / gerak / ROM gerak /
ROM skala 4 ROM skala
skala 3 3
4. Nyeri Nyeri skala 4 Nyeri skala
skala 3 3
5. Kelemaha Kelemahan Kelemahan
n fisik fisik skala 4 fisik skala 3
skala 3
- Berikan ROM pasif
Perawat
alifa
Siang 19.10 - Menganjurkan untuk S: S:
memodifikasi lingkungan : - pasien mengatakan - Pasien mengatakan istirahat tidak cukup
pencahayaan, kebisingan dan tadi malam tidak bisa O : -
tempat tidur tidur karena tangan A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
dan kaki kirinya nyeri No O T C
- pasien mengatakan 1. Keluhan Keluhan Keluhan
tidur sering terbangun sulit tidur sulit tidur sulit tidur
O:- skala 3 skala 4 skala 3
- Modifikasi lingkungan pendukung tidur
- Berikan terapi pijat punggung
Perawat
Alifa
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cidera kepala
(SO)
5-1-2 08.30 - Memberikan terapi oksigen Jumat, 5 Januari 202 Jumat, 5 Januari 2024
Shift 08.45 - monitoring status pernafasan Pukul 10.30 Pukul 11.00
Pagi 08.45 - memberikan posisi kepala netral S: S:
09.30 - pemberian obat intra vena : - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepala pusing, nyeri kepala dan
10.30 citicolin pusing berputar dan buyer.
- melakukan TTV buyer. - Pasien mengatakan masih pusing ketika digunakan
untuk bergerak
O: O:
- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak gelisah dan cemas
dan menahan pusing - Pasien tampak lemah
- Terpasang oksigen - Posisi kepala netral
NK 3lpm - Hasil TTV :
- Posisi kepala netral - TD: 114/72mmHg
- RR: 20x/menit
- SPO2 : 99% oksigen 3lpm
No O T C
1. Sakit Sakit kepala Sakait
kepala Skala 5 kepala
Skala 3 Skala 3
Skala 3 skala 5 Skala 3
3. Kecemasan kecemasan Kecemasan
Skala 3 Skala 5 skala 4
- Monitor KU dan TTV
- Injeksi iv : Citicolin
- Memonitor keluhan nyeri kepala
- pertahankan posisi kepala netral
- EKG
Perawat
Azyuma
5-1-23 - Mengidentifikasi respon nyeri Jumat, 5 Januari 202 Jumat, 5 Januari 202
Shift 08.45 - Mengkolaborasi dengan Jam 09.10 Jam 10.15
Pagi pemberian analgesic S: S:
08.55 (ketokolac, ceftriaxone, - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
dexametason) nyeri bahu, setelah di P: kecelakaan
lakukan teknik nafas Q: nyut-nyutan
dalam pasien merasa R: bahu kiri
lebih tenang dan S: menetap
nyeri sedikit - Pasien mengatakan sulit tidur tadi malam
terabaikan. O:
- Pasiesn dan keluarga - Pasien tampak menahan sakit.
mengerti teknik yang - Telah diberikan obat IV : ketorolac 10mg,
di ajarkan ceftriaxone 1gr, Dexametasone 5mg
- Keluarga ikut - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan
mengarahkan pasien menghindar
untuk melakukan - Pasien tampak gelisah
teknikn nafas dalam A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
O: No O T C
- Pasien tampak gelisah 1. Keluhan Keluhan Keluhan
- Pasien tampak nyeri nyeri skala nyeri
menahan nyeri skala 2 4 skala 3
- Pasien tampak 2. Meringis Meringis Meringis
meringis sekali2 skala 2 skala 4 skala 3
ketika di ajak 3. Sikap Sikap Sikap
ngobrol. protektif protektif protektif
skala 2 4 skala 4
- Memonitor skala nyeri
- Injeksi ketorolac bila terjadi nyeri
Perawat
Azyuma

5-1-23 09.00 - Monitor perubahan posisi Jumat, 5 Januari 2024 Jumat, 5 Januari 2024
Shift setiap 2 jam Pukul 11.00 Pukul 11.00
Pagi 09.05 - Mengajarkan ROM pasif S : Pasien mengatakan S:
ekstremitas atas dan bawah nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
gerakkan kirinya
O : pasien tampak lemas - Pasien mengatakan lemas
dan sulit menggerakkan O:
tangan serta kaki kirinya - ROM terbatas
- Pasien tampak lemah
No O T C
3 4 3
3 4 3
- ROM pasif ekstremitas
Perawat
Azyuma

4-1-23 - Mengidentifikasi pola aktivitas Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift dan tidur Pukul Pukul
Pagi - Menganjurkan untuk S: S:
memodifikasi lingkungan : - pasien mengatakan - Pasien mengatakan semalam dapat tidur dengan
pencahayaan, kebisingan dan tadi malam tidak bisa nyenyak
tempat tidur tidur karena tangan - Pasien mengatakan tidur pulas
- Menganjurkan untuk dan kaki kirinya nyeri - Pasien mengatakan rileks setelah dilakukan pijat
meningkatkan kenyamanan : - pasien mengatakan punggung
pijat area yang sakit tidur sering terbangun O : Telah diberikan pijat punggung
O:- A : Masalah Keperawatan Teratasi
No O T C
P : Hentikan Intervensi
Perawat
Azyuma

(SO)
5-1-23 15.00 - Pemberian obat intravena : Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift Citicolin Pukul 15.45 Pukul 16.00
Siang 15.30 - Melakukan pengecekan TTV S:
15.45 - Monitor posisi kepala netral - Pasien mengatakan S:
- Menanyakan keluhan sakit kepalanya pusing - Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri kepala,
kepala, pusing dan buyer buyer buyer
- Melakukan penyandapan EKG O: - O:
- Pasien tampak gelisah dan cemas
- Telah diberikan obat IV : Citicolin 500mg
- Hasil TTV
TD : 127/56 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36.3
SpO2 : 93%
- Hasil EKG : Synus Rhytem
No O T C
skala 2 skala 2
- Pemantauan TTV
Perawat
Novita F
5-1-23 15. 00 - Mengevaluasi keluhan nyeri Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift 15.10 - Memberikan obat intravena : Pukul 15.45 Pukul 15.45
Siang ketrolac 1A, Ceftriaxone 1gr, S: S:
Dexametason 1A - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
nyeri bahu masih P : agen pencedera fisik
sama skala 5 Q : nyeri ditusuk tusuk
O: R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
- Pasien tampak gelisah S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
- Telah diberikan obat IV : ketrolac 1A, Ceftriaxone
1gr, Dexametason 1A
menghindar
No O T C
skala 2 4 skala 2
skala 2 4 skala 2
- Pemberian obat IV : Ketorolak 10mg, Ceftriaxone
1gr, Dexsametason 5mg
Perawat
Novita F
5-1-23 17. 00 - Mengevaluasi pergerakan Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift ekstremitas Pukul 17.15 Pukul 17.15
Siang 17.10 - Menganjurkan untuk miring S : Pasien mengatakan S:
kanan dan kiri nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
17.15 - Menganjurkan mengubah gerakkan kirinya
posisi setiap 2 jam sekali Keluarga pasien - Pasien mengatakan lemas
- Mengevaluasi ROM pasif yang mengatakan - Keluarga pasien mengatakan menggerakkan
dilakukan oleh keluarga menggerakkan anggota anggota gerak pasien sesuai dengan ajaran
gerak pasien sesuai O:
dengan ajaran - ROM terbatas
O : pasien tampak lemas - Pasien tampak lemah
No O T C
ekstremitas ekstremitas ekstremitas
3 4 3
3 4 3
Perawat
Novita F

(SO)
5-1-23 S: pasien mengeluh S: pasien mengeluha masih sedikit pusing skala 4
Shift 21.00 - Memonitor tingkat kesadaran masih sedikit pusing O:
Malam compos mentis skala 4 - Pasien masih tampak lemas
- Memonitor saturasi oksigen O: - Saturasi oksigen pasin 97%
-Pasien masih tampak - Diberikan obat asam float dan paracetamol
lemas - Ttv
22.00 - Pemberian obat asam float -Pasien tampak pucat - TD;131/79
dan paracetamol 3x1 Saturasi oksigen pasin - N:97
97% - S:36,3
05.00 -pemberian obat citicolin 500 mg A : Masalah Keperawatan belum teratasi

Ketorolac 1A,Ceftriaxone 1gr/12 No O T C
jam 1. Mengeluh Mengeluh Mengeluh
06.00 Ttv pusing pusing pusimg
TD;131/79 2 4 2
N:97 2. Lemas Lemas Lemas
S:36,3 2 4 2
3. Pucat Pucat Pucat
2 4 2
Pemberian obat asam folat 3x1
-07.00 Paracetamol 3x1 P : Lanjutkan Intervensi
Betahistin 24 mg - Monitor ttv
Flunarizin5 mg - Monitor saturasi oksigen
Perawat
Alifa
5-1-23 S: pasien masih S: : pasien masih mengatakan nyeri pada kaki dan
Shift 21.00 - Identifikasi skala nyeri mengatakan nyeri pada tanganya dengan skala 4
Malam - Mengidentifikasi penyebab kaki dan tanganya O:
nyeri dengan skala 4 -pasien tampak meringis kesakitan
- Pemberian injeksi IV O: -pasien tampak pucat
ketorolac 1A/8jam -pasien tampak meringis -pasien Nampak gelisah
kesakitan
21.30 Mengajarkan pasien untuk -pasien tampak pucat A : Masalah belum teratasi
relaksasi nafas dalam -pasien Nampak gelisah P : Nyeri karena faktur (agen pencedera fisik)
untuk mengurangi nyeri Q : Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri pada tangan kiri dan pinggul kiri
S : Skala nyeri 3
Perawat
Alifa
Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
(SO)
5-1-23 Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift 21.00 - Atur posisi yang disukai 22.00 22.00
malam pasien dan menganjurkan S: S:
perubahan posisi setiap 2 - pasien - pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
jam mengatakan keluarga
21.30 - Hindari penempatan posisi aktivitas masih O :
yang menimbulkan nyeri dibantu keluarga - Saat melakukan aktivitas masih dibantu
O: keluarga seperti mandi,ganti
- Pasien tampak baju,makan,minum
terengah engah
- Saat melakukan A : Masalah keperawatn belum teratasi
aktivitas masih No O T C
dibantu keluarga 1. Pergerakan Pergerakan Pergerakan
seperti mandi,ganti
ekstremitas ekstremitas ekstremitas
baju,makan,minum
3 4 3
3 4 3
- libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Anjurkan melakukan mobilitas dini
Perawat
Alifa
(SO)
6-1-23 09.30 - Melakukan pengecekan TTV Sabtu, 6 Januari 2023 Sabtu, 6 Januari 2023
Shift 09.55 - Monitor posisi kepala netral Pukul 09.55 Pukul 10.15
Pagi 10.05 - Menanyakan keluhan sakit S:
kepala - Pasien mengatakan S:
kepalanya pusing - Pasien mengatakan kepalanya pusing sudah
buyer sudah berkurang
berkurang O:
O: - - Hasil TTV
TD : 127/56 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36.3
SpO2 : 93%
No O T C
skala 2 skala 3
- Pemantauan TTV
Perawat
Azyuma
6-1-23 10.00 - Mengevaluasi keluhan nyeri Sabtu, 6 Januari 2023 Sabtu, 6 Januari 2023
Shift 10.05 - Memberikan obat intravena : Pukul 10.05 Pukul 10.55
Pagi ketrolac 1A, Ceftriaxone 1gr, S: S:
Dexametason 1A - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
nyeri bahu masih P : agen pencedera fisik
sama skala 5 Q : nyeri ditusuk tusuk
O: R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
- Pasien tampak gelisah S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
1gr, Dexametason 1A
menghindar
No O T C
skala 2 4 skala 2
skala 2 4 skala 2
- Pemberian obat IV
Perawat
Azyuma

6-1-23 10.05 - Mengevaluasi mobilisasi Sabtu, 6 Januari 2023 Sabtu, 6 Januari 2023
Shift 10.45 - Menanyakan pada keluarga Pukul 11.05 Pukul 11,35
Pagi mengenai rentang gerak yang S : keluarga pasien S : Keluarga pasien mengatakan pasien enggan untuk
dilakukan mengatakan pasien dibantu menggerakkan anggota tubuh
enggan untuk dibantu O:
menggerakkan anggota - ROM terbatas
tubuh - Pasien tampak lemah
O : pasien tampak lemas A : Masalah keperawatan Belum Teratasi
No O T C
3 4 3
3 4 3
Perawat
Azyuma
Gangguan Integritas Kulit / Jaringan b.d Faktor Mekanis
6-1-24 - Mengevaluasi luka post OP - Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
- Menganjurkan mengubah Pukul 17.15 Pukul 17.15
posisi tiap 2 jam S: S:
- Menganjurkan minum yang - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri pada luka post OP
cukup nyeri pada luka post OP O:
- Menganjurkan meningkatkan O: - Tidak tampak perdarahan pada luka post OP
asupan nutrisi, buah - Tidak tampak A : Masalah Keperawatan belum teratasi
- perdarahan pada luka No O T C
post OP 1. Perfusi Perfusi Perfusi
-warna luka OP sedikit jaringan jaringan jaringan
kemerahan dan tidak skala 3 skala 5 skala 3
terdapat abses. 2. Kerusakan Kerusakan Kerusakan
jaringan jaringan jaringan
3. Kerusakan Kerusakan Kerusakan
lapisan lapisan kulit lapisan
kulit skala skala 5 kulit skala
3 3
4. Nyeri skala Nyeri skala Nyeri
3 5 skala 3
5. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
- Evaluasi luka post OP / tanda-tanda perdarahan
Perawat
Azyuma
Risiko Infeksi d.d Tindakan Post OP
6-1-24 09.05 - Mencuci tangan sebelum dan Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
sesudah kontak dengan pasien Pukul 10.15 Pukul 10.15
dan lingkungan pasien S: S:
09.15 - Mempertahankan teknik - Pasien mengatakan - Pasien memahami mengenai tanda dan gejala infeksi
aseptil pada pasien memahami cara mencuci - Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan diri
09.20 - Menjelaskan tanda dan gejala tangan yang benar terutama daerah sekitar luka
infeksi - Pasien memahami tanda O:
09.30 - Mengajarkan cara mencuci dan gejala infeksi - Luka post OP tampak baik, balutan -+ 10 cm
tangan yang benar O: luka post OP tampak - Tidak tampak tanda-tanda perdarahan
09.45 - Menganjurkan meningkatkan baik A : Masalah Keperawatan Teratasi
asupan nutrisi dan cairan A : Lanjutkan Intervensi
- Jaga kebersihan diri dan daerah sekitar luka
Perawat
Azyuma
Risiko Jatuh d.d Kondisi Pasca Operasi
6-1-24 11.05 - Mengidentifikasi resiko jatuh Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
11.15 - Memastikan roda tempat tidur Pukul 12.15 Pukul 12.25
selalu dalam kondisi terkunci S:- S:
11.20 - Memasang handrail tempat O: -pasien mengatakan faham aka apa yang di
tidur - Roda tempat tidur khawatirkan keluarga dan perawat.
11.25 - Menganjurkan memanggil pasien tampak selalu - pasien sulit untuk diam dan cenderung merintih.
perawat jika membutuhkan terkunci - keluarga mengatakan pasien sering bergerak berlebih
bantuan - Handrail terpasang sehingga membahayakan.
11.30 - Memposisikan tempat tidur - Tempat tidur pada O:
rendah posisi rendah - Roda tempat tidur pasien tampak selalu terkunci
11.45 - Mengajarkan teknik non - pasien terlihat gelisah dan banyak gerak
farmakologi nafas dalam untuk - Handrail terpasang
mengurangi nyeri dan gelisah - Tempat tidur pada posisi renda
A : Masalah Keperawatan belum Teratasi
- Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci, handrail
terpasang dan tempat tidur dalam posisi rendah
Perawat
Azyuma
Gangguan Integritas Kulit / Jaringan b.d Faktor Mekanis

(SO)
6-1-23 14.55 - Mengevaluasi luka post OP Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
Shift 14.55 - Menganjurkan mengubah Pukul 17.15 Pukul 17.15
Siang posisi tiap 2 jam S: S:
15.05 - Menganjurkan minum yang - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri pada luka post OP
cukup nyeri pada luka post O:
16.10 - Menganjurkan meningkatkan OP - Tidak tampak perdarahan pada luka post OP
asupan nutrisi, buah dan sayur O: A : Masalah Keperawatan belum teratasi
- Tidak tampak No O T C
perdarahan pada luka 1. Perfusi Perfusi Perfusi
post OP jaringan jaringan jaringan
jaringan jaringan jaringan
lapisan lapisan kulit lapisan
kulit skala skala 5 kulit skala
3 3
4. Nyeri skala Nyeri skala Nyeri
3 5 skala 3
5. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
- Evaluasi luka post OP / tanda-tanda perdarahan
Perawat
Novita F
6-1-24 15.25 - Mengevaluasi keluhan nyeri Sabtu, 6 Januari 2024 Sabtu, 6 Januari 2024
Shift post OP Pukul 17.15 Pukul 17.45
Siang 15.55 - Memberikan obat intravena : S: S:
ketrolac 1A, Ceftriaxone 1gr, - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
Dexametason 1A nyeri pada luka post P : agen pencedera fisik
- OP Q : nyeri ditusuk tusuk
O: - R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
1gr, Dexametason 1A
menghindar
No O T C
skala 2 4 skala 2
skala 2 4 skala 2
Perawat
Novita F
Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d cidera kepala
6-1-24 13.15 - Memposisikan kepala netral Sabtu, 6 januari 2023 Sabtu, 6 januari 2023
Sift 13.20 - Pemberian obat intravena : Pukul Pukul
Siang Citicolin S: S:
13.25 - Melakukan pengecekan TTV - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri kepala,
pusing berputar dan buyer berkurang
buyer berkurang O:
O: - Pasien tampak gelisah dan cemas
- Posisi kepala netral - Telah diberikan obat IV : Citicolin 500mg
- Hasil TTV
TD : 133/61 mmHg
N : 59 x/menit
S : 36.0
SpO2 : 91%
No O T C
skala 2 skala 2
- Pemantauan TTV
Perawat
Novita F
6-1-24 15.15 - Monitor perubahan posisi Sabtu, 6 Januari 2024 Sabtu, 6 Januari 2024
Sift 15.45 - Monitor rentang gerak yang 16.00 16.00
Siang dapat dilakukan post OP S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan,
enggan melakukan takut luka Opnya
pergerakan, takut luka O : Pasien tampak lemas
Opnya A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
O : Pasien tampak lemas No O T C
3 4 3
3 4 3
- ROM pasif dan perubahan posisi
Perawat
Novita F
Risiko Infeksi d.d Tindakan Post OP
6-1-24 16.05 - Mencuci tangan sebelum dan Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
Shift sesudah kontak dengan pasien Pukul 17.15 Pukul 17.15
Siang dan lingkungan pasien S: S:
16.15 - Mempertahankan teknik - Pasien mengatakan - Pasien memahami mengenai tanda dan gejala
aseptil pada pasien memahami cara infeksi
16.20 - Menjelaskan tanda dan gejala mencuci tangan yang - Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan diri
infeksi benar terutama daerah sekitar luka
16.25 - Mengajarkan cara mencuci - Pasien memahami O:
tangan yang benar tanda dan gejala - Luka post OP tampak baik, balutan -+ 10 cm
16.35 - Menganjurkan meningkatkan infeksi - Tidak tampak tanda-tanda perdarahan
asupan nutrisi dan cairan O: luka post OP tampak A : Masalah Keperawatan Teratasi
baik A : Lanjutkan Intervensi
- Jaga kebersihan diri dan daerah sekitar luka
Perawat
Novita F
Risiko Jatuh d.d Kondisi Pasca Operasi
6-1-24 16.45 - Memastikan roda tempat tidur Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
Sift selalu dalam kondisi terkunci Pukul 17.15 Pukul 17.15
Siang 16.50 - Memasang handrail tempat S:- S:-
tidur O: O:
16.55 - Menganjurkan memanggil - Roda tempat tidur - Roda tempat tidur pasien tampak selalu terkunci
perawat jika membutuhkan pasien tampak selalu - Handrail terpasang
bantuan terkunci - Tempat tidur pada posisi rendah
17.05 - Memposisikan tempat tidur - Handrail terpasang A : Masalah Keperawatan Teratasi
rendah - Tempat tidur pada P : Lanjutkan Intervensi
posisi rendah - Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci, handrail
terpasang dan tempat tidur dalam posisi rendah
Perawat
Novita F

Askep Kelompok A5-Menoreh Lor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kelompok A5-Menoreh Lor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CLOSE

II. KELUHAN UTAMA

b. Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian

III. RIWAYAT KESEHATAN

b. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya

c. Riwayat kesehatan lalu

e. Riwayat kesehatan keluarga

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

VI. PEMERIKSAAN FISIK

VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

b. Sistem Kardiovaskuler (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

c. Sistem pencernaan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SESUDAH DI

C. Eliminasi (BAB (& BAK)

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

H. Aktivitas / mobilitas fisik

4. Femur AP 31- 31- Kesan:

Ketorolak IV 10mg/ Ketrolac merupakan antiinflamasi

Indikasi dexametason adalah sebagai

Omeprazole merupakan obat

Eftriaxone adalah obat untuk

Asam folat atau folic acid adalah

Indikasi paracetamol adalah untuk

Betahistine diindikasikan untuk

Flunarizine merupakan golongan

DATA FOKUS PRE OPERATIF

5. Pasien mengatakan nyeri pada tangan Hasil TTV

8. Pasien merasa khawatir dengan Rentang gerak pasien terbatas

DATA FOKUS POST OPERATIF

3. Pengkajian nyeri Pasien tampak menahan nyeri pada

ANALISA DATA POST OPERARIF

3. DO: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.

5. DO: Dibuktikan Risiko Infeksi (D.

6. DO : Dibuktikan Risiko Jatuh

Pemberian Analgetik (I.08243)

Edukasi teknik napas (I.12452)

Pemberian obat intravena (I. 02065)

Ansietas b.d Krisis Situasional

Ansietas b.d Krisis Situasional

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala

Hambatan mobilitas fisik b.d

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala

05.00 -pemberian obat citicolin 500 mg A : Masalah Keperawatan belum teratasi

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

Gangguan Integritas Kulit / Jaringan b.d Faktor Mekanis

Anda mungkin juga menyukai