Askep Kelompok Final Banget Cek Zum

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
S DENGAN
CLOSE FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA DI
BANGSAL MENOREH LOR RSUD WATES
LAPORAN KELOMPOK
Oleh:
NOVITA FATMAWATI (2310206022)
ALIFA NUZUL NABILA (23102061152)
AZYUMA SHAFA TRISWANDA (2310206142)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2024
HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CLOSE

FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA DI BANGSAL MENOREH
LOR RSUD WATES
LAPORAN KELOMPOK
Disusun Oleh:
NOVITA FATMAWATI (2310206022)
ALIFA NUZUL NABILA (23102061152)
AZYUMA SHAFA TRISWANDA (2310206142)
Mengesahkan
Pembimbing Lahan,
(…………………………………….)
A. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama (inisial) : NY.S
2) Usia / Tanggal lahir : 73 Tahun / 13-08-1950
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat & No tlp : Wates, Kulonprogo & -
5) Suku / Bangsa : Jawa / Warga Negara Indonesia
6) Status Perkawinan : Kawin
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Diagnosa Medis : CKR, Close fraktur clavicula sinistra,
m meningioma
10) No. Medical Record : 757449
11) Tanggal Mauk RS : 03-01-2024
12) Tanggal Pengkajian : 03-01-2024
b. Penanggung jawab
1) Nama (inisial) : Ny.T
2) Usia :-
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Hubungan dengan pasien : Anak
6) Alamat & No tlp : Wates, Kulonprogo
II. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan pasien / alasan utama pasien membutuhkan perawatan / datang
ke RS
Pasien masuk ke Rumah sakit pada tanggal 3 Januari 2024, Pasien
rujukan dari RS RA Temon. Pasien post Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)
pejalan kaki ditabrak motor pada tanggal 31 Desember 2023 setelah isya,
setelah kejadian pasien sempat pingsan. Pasien mengeluh nyeri bahu kiri
dan pinggang kirinya. Pasien mengatakan kepalanya pusing, pasien tidak
mual dan muntah.
b. Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu dan pinggang sampai kaki
kirinya, terasa pusing pada kepalanya.
III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit / kronologi kejadian
Pasien mengalami nyeri dan pusing sejak kejadian laka lalu lintas,
pasien merasa nyeri pada bahu dan pinggang kirinya hilang timbul
seperti ditusuk tusuk nyeri skala 5.
2. Awal munculnya penyakit? (tiba-tiba /akut, berangsur angsur)
Awal muncul penyakit akut setelah kejadian laka lalu lintas.
3. Keadaan penyakit sekarang (membaik, semakin parah atau tetap) sama
dengan sebelum datang ke RS
Pasien mengatakan saat ini masih merasakan nyeri, masih sama dengan
awal saat pertama jatuh
b. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya

Pasien mengatakan selalu melaporkan kepada perawat jika merasakan
keluhan tidak nyaman.
c. Riwayat kesehatan lalu

1) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan HT tidak terkontrol dan
tidak ada obat rutin. Pasien perama kali dirawat dirumah sakit.
2) Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap
3) Kecelakaan yang pernah dialami
Pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
4) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
5) Alergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textile, dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi termasuk makanan,
obat-obatan, zat/substansi, textile, dll.
6) Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan
Pasien tidak mengkonsumsi obat rutin apapun sekarang, namun dahulu
pernah mengkonsumsi obat jantung dan HT
e. Riwayat kesehatan keluarga

1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang dialami anggota
keluarga
Keluarga pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional atau penyakit lainnya.
Kakek dari Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan ibu
pasien memiliki riwayat penyakit HT
3) Genogram (sampai 3 generasi, pasien merupakan generasi ke-3
Keterangan :
= Garis Perkawinan, tinggal bersama
= Garis Keturunan
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
X = Meninggal
? = Tidak diketahui
// = Cerai
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Identifikasi kehidupan sosial pasien
Pasien sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungannya
seperti arisan dan perkumpulan lansia.
b. Identifikasi hubungan pasien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri
Pasien dekat dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya.
c. Identifikasi hubungan pasien dengan pasien lain dan petugas kesehatan
Pasien berada diruangan kelas III, pasien bingung dengan lingkungannya
saat ini sehingga cenderung marah-marah ketika akan dilakukan tindakan.
d. Kaji lingkungan rumah pasien
Lingkungan rumah pasien dilengkapi dengan ventilasi yang cukup,
pencahayaan yang cukup dan tidak berisiko mencederai pasien.
e. Tanggapan pasien tentang penyakit yang diderita
Pasien merasa cemas dan gelisah akan penyakitnya, pasien merasakan
tidak nyaman dan bingung karena ini pertama kalinya pasien dirawat di
rumah sakit.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Kaji ketaatan pasien beribadah dan menjalankan kepercayaan
Pasien mengatakan tetap berusaha melakukan ibadah dengan keadaan
sakit, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
b. Dukungan dalam keluarga
Keluarga selalu mendampingi dan menguatkan pasien selama dirawat di
rumah sakit.
c. Aktivitas ibadah keagamaan yang dilakukan
Pasien tidak melakukan ritual apapun kecuali berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
a. Tanda-tanda dari distress
Pasien cemas dan bingung karena belum pernah menempatkan pada
situasi seperti ini sebelumnya, sehingga pasien cenderung marah-
marah.
b. Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan pasien sesuai dengan usianya
c. Ekspresi wajah, bicara, mood
Ekspresi wajah pasien lemas, pasien cenderung marah-marah ketika
akan dilakukan tindakan.
d. Berpakaian dan kebersihan umum
Pasien tampak rapi dan bersih, keluarga pasien mengatakan setiap
pagi dan sore pasien di lap
e. Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB : 150 cm, BB: 45 kg, gaya berjalan pasien normal tidak
membungkuk
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 35,9ºC
b. Nadi : 70x/menit
c. Pernafasan : 21x/menit
d. Tekanan darah : 124/58mmHg
e. SpO2 : 98%
VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

a. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Hidung tampak simestris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat secret.
2) Leher
Arteri karotis teraba, tidak teraba pembesaran kelenjar.
3) Dada (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
 Bentuk dada : normal simestris kanan dan kiri, tidak terdapat
benjolan, kedua dada tidak ada penonjolan tulang dada
 Perbandingan ukuran anterior – posterior dengan transversi :
perbandingan ukuran 1 : 2 simestris
 Gerakan dada : gerakan dada kanan dan kiri tidak tampak retraksi
 Keadaan procsesus xipoideus : tak tampak kelainan
 Apakah ada suara nafas tambahan : tidak terdapat suara napas
tambahan, wheezing -/-
b. Sistem Kardiovaskuler (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

 Conjunctiva tidak pucat, bibir cenderung kering
 Arteri carotis : teraba normal kuat
 Tekanan vena jugularis : teraba normal kuat
 Ukuran jantung : diantara sternum dan costa 3,4,5
 Ictus cordis / apex : teraba pada intercostal 4
 Suara jantung S1,S2 atau lub dup reguler
 Capillary retiling time <2 detik
c. Sistem pencernaan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

 Skera : tidak ikterus / kuning pada mulut pasien, bibir cenderung
kering
 Bibir : bibir pasien cenderung kering
 Mulut : tidak terdapat pembengkakan atau kemerahan pada mulut
pasien, kemampuan menelan baik, gerakan lindah baik
 Gester : tidak kembung
Abdomen : tidak terdapat massa abdomen, BU (+)
 Anus : kondisi anus normal, tidak terkaji lebih dalam
d. Indra
1) Mata
a. Kelopak mata tidak bengkak, bulu mata lentik, tidak ada kelainan,
mata simetris.
b. Visus : kuat, sedikit kabur
c. Lapang pandang : lapang pandang pasien baik, pasien dapat melihat
area kanan kiri atas bawah dari sisi luar mata.
2) Hidung
a. Penciuman kuat, pasien dapat mencium bau sesuai dengan baunya,
tidak terasa perih di hidung, tidak ada riwayat trauma hidung atau
mimisan.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3) Telinga
a. Pasien tidak pernah operasi telinga, dauh telinga membuka dengan
baik
b. Kanal auditoris : simetris membentuk huruf S semestinya
c. Membran tympani : bekerja dengan baik, tidak terkaji lebih lanjut
d. Fungsi pendengaran : baik, tidak ada gangguan pendengaran
e. Sistem Saraf
1) Fungsi cerebral
a) Status mental : pasien mengingat dengan jelas riwayat
kesehatannya. Pasien menceritakan bagaimana kronologi
penyakitnya dari awal muncul sampai dengan sekarang.
Perhatian pasien terhadap pertanyaan yang disampaikan perawat
cenderung emosional, bahasa pasien tidak melantur, pasien
berkomunikasi menggunakan bahasa jawa.
b) Kesadaran GCS : 15 (V4 V5 M6)
c) Bicara : pasien berbicara ekspresive dan pasien resiptive mampu
untuk memahami ucapan perawat.
2) Fungsi kranial
- Kranial I : dapat mencium bau sesuai dengan baunya
- Kranial II : mata dapat melihat dengan jelas jarak jauh sekalipun
- Kranial III : gerakan mata mengedip, merespon cahaya dan fokus
terhadap objek yang dilihatnya
- Kranial IV : mata dapat bergerak ke bawah dan keatas
- Kranial V : dapat merespon merangsang usapan dahi
- Kranial VI : mata dapat melihat objek disampingnya
- Kranial VII : ekspresi wajah ekspresiv dan dapat membedakan
rasa makanan
- Kranial VIII : pasien dapat merespon suara
- Kranial IX : pasien dapat merasakan dan menelan makanan
- Kranial X : pasien dapat merasakan muntah dan menelan dengan
baik
- Kranial XI : pasien mampu menggerakkan kepala, leher, dan
bahunya
- Kranial XII : pasien mampu menggerakkan lidah
3) Fungsi motorik
Terdapat kelemahan otot pada ekstremitas kiri pasien atas dan
bawah.
4) Gungsi sensorik
Pasien dapat merasakan rangsangan panas/dingin, nyeri, dan getaran
posisi.
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan tubuh terjaga dan terkontrol, pasien
tirah baring
6) Refleks
Refleks ekstermitas atas, bawah dan superficial berespon sesuai
7) iritasi meningen
Tidak terdapat iritasi meningen seperti kaku kuduk.
f. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Bentuk kepala pasien normal, terdapat luka goresan pada muka dan
kepala pasien
2. Vertebrae
ROM terbatas pada ekstremitas kiri atas dan bawah
3. Pelvis
Pergerakan bebas
4. Lutut
a. Kaki : Kaki kiri ROM terbatas
b. Bahu : Bahu tidak dapat melakukan ROM aktif maupun pasif
pada bahu kiri
c. Tangan : ROM terbatas pada tangan kiri
g. Sistem integumen
1) Rambut : Rambut sedikit lembab
2) Kulit : Struktur kulit lembab
3) Kuku : Warna kuku pink, tidak ada perubahan kelainan pada kuku,
kuku tidak mudah patah dan bersih
h. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar
tiroidnya
2) Percepatan pertumbuhan : Tidak terdapat percepatan pertumbuhan
3) Gejala kreatinisme dan gigantisme : Tidak terdapat gejala
kreatinisme atau gigantisme.
4) Ekskresi urin berlebih : Pasien berkemih normal
5) Suhu tubuh normal, tidak ada peningkatan keringat berlebih dan
leher tidak kaku
6) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
Tidak terdapat riwayat
i. Sistem perkemihan
1) Edema palpebra : Tidak terdapat pembengkakan
2) Moon face : Wajah pasien tidak sembab maupun bengkak
3) Edema anasarka : Tidak ada pembengkakan pada tubuh pasien
4) Keadaan kandung kemih : Kandung kemih normal, dapat
mengeluarkan urine dengan baik.
5) Nocturia, dysuria, kencing batu : Pasien tidak sering buang air kecil
saat malam hari, saat buang air kecil pasien tidak merasakan nyeri
dan tidak terdapat kencing batu.
6) Penyakit hubungan seksual : tidak terdapat penyakit hubungan
seksual
7) Balance cairan selama 6 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 300cc Urine : 900cc Input – output :
Makan + minum :750 + IWL : 168.75 cc 1.250 – 1. 068,75
200 cc Feses : - cc = + 181,25 cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah : - cc
Total : 1250cc Total : 1. 068.75 cc
j. Sistem reproduksi
1) Wanita
 Payudara
Kedua putting payudara pasien berwarna coklat tua, areola
mamae tampak terdapat bintik-bintik kecil dan kasar, besar
payudara normal, kedua payudara simetris
 Libia mayora dan minora
Tidak terdapat pembengkakan pada labia mayora dan minora
 Keadaan hymen
Hymen berbentuk bulat sempurna
 Haid pertama
Tidak terkaji
 Siklus haid
Tidak terkaji
k. Sistem imun
 Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 Immunisasi
Pasien imunisasi lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan cuaca
Tidak terdapat penyakit yang berhubungan dengan cuaca
 Riwayat tranfusi dan reaksinya
Pasien belum pernah tranfusi darah sebelumnya
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SESUDAH DI

RAWAT DI RS)
A. Nutrisi
1. Selera makan
Selera makan pasien baik, pasien makan makanan rumah sakit dan
makanan dari luar
2. Menu makan dalam 24 jam
Diit : rute oral
3. Frekuensi & volume makan dalam 24 jam
Pasien makan 3 kali sehari, pagi siang dan malam sebanyak -+400 cc
4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan
Pasien tidak terlalu memilih untuk makan, tidak ada makanan yang
disukai dan tidak disukai serta tidak ada makanan pantangan
sebelumnya.
5. Pembatasan pola makan
Tidak ada pembatasan makan pada pasien
6. Cara makan
Pasien makan dengan bantuan keluarga dengan rute oral
7. Ritual sebelum makan
Sebelum makan pasien berdoa
B. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsunsi dalam 24 jam : air putih
2. Frekuensi & volume minuman /cairan : kurang lebih 3 gelas
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 30 cc/kgBB/24 jam x 45 kg : 1350
cc/jam
C. Eliminasi (BAB (& BAK)

1. Tempat pembungan
Pasien BAB menggunakan pempes, pasien terpasang DC
2. Frekuensi? Kapan? Teratur?
Pasien belum BAB sejak kemarin
3. Konsistensi
BAB terakhir coklat normal, BAK kuning bau khas urine
4. Konsultan dan cara menanganinya
Pasien tidak memiliki keluhan dan masalah pada sistem eliminasinya.
5. Obat-obat untuk memperlancar BAB / BAK
Tidak terdapat obat untuk memperlancar BAB dan BAK
D. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tidur : pasien mengatakan tidurnya sering terbangun
dikarenakan nyeri bahu, kaki dan kepalanya.
2. Jam tidur (siang/malam) : Pasien tidur siang pukul 12.00 dan tidur
malam pukul 21.00 sebelum masuk rumah sakit, setelah masuk rumah
sakit pasien sulit tidur karena merasa tidak nyaman pada badannya
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Jika tidak dapat tidur pasien
melihat lihat sekitar dan melamun
4. Apakah tidur secara rutin : Pasien selalu mencoba tidur namun sulit
E. Olahraga
1. Program olahraga tertentu : pasien tidak memiliki program latihan
sebelum masuk ke rumah sakit sampai dengan saat ini
2. Berapa lama melakukan dan jenisnya apa : -
3. Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak terkaji
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

1. Apakah merokok? Jenis? Berapa banyak? Kapan mulai merokok? :
Pasien mengatakan tidak merokok
2. Apakah minum minuman keras? Berapa minum/hari/minggu? Jenis
minuman? Apakah banyak minum ketika stres? Apakah minum keras
mengganggu prestasi kerja? : Pasien tidak minum minuman keras
3. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan? Berapa
banyak/hari? : Pasien tidak kecanduan kopi, alkohol atau minuman
ringan
4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : pasien tidak mengkonsumsi
obat dari dokter
G. Personal hygiene
1. Mandi
Pasien setiap pagi mandi dengan bantuan keluarga menggunakan wash
lap
2. Cuci rambut
Pasien selama di rumah sakit hanya membasahi rambutnya saja
3. Gunting kuku
Pasien menggunting kukunya seminggu sekali sebelum masuk rumah
sakit
4. Gosok gigi
Pasien gogok gigi pada pagi hari dan malam hari selama dirumah sakit
tidak dapat rutin gosok gigi
H. Aktivitas / mobilitas fisik

1. Kegiatan sehari-hari
Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehar-hari, pasien tampak
lemah, pasien tirah baring, ROM terbatas
5 3
5 4
2. Pengetahuan jawal harian
Tidak ada jadwal aktivitas / mobilitas harian untuk pasien
3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas pasien
Tidak ada alat bantu untuk aktivitas pasien
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Pasien sulit menggerakkan tangan dan kaki kirinya karena nyeri
I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
Saat bertemu dengan orang lain pasien merasakan senang dan
bersemangat, namun saat dirawat dirumah sakit pasien merasa
terancam dan cemas sehingga pasien cenderung marah marah.
2. Berapa banyak waktu luang?
Pasien memiliki banyak waktu luang setiap harinya
3. Apakah puas setelah rekreasi
Pasien sangat senang dan puas setelah rekreasi
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
Pasien selalu menghabiskan waktu senggang dengan keluarga dan
orang terdekatnya
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?
Pasien tidak memiliki hari libur dan hari bekerja, pasien sudah tidak
bekerja
IX. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Radiologi
No Jenis Tgl Tgl Hasil Nilai Analisia
pemeriksaan pem hasil normal &
diagnostik eriks interpre
aan tasi
hasil
pemerik
saan
1. Hematologi 03- 03-
Hemoglobin 01- 01- 9.0 12.00-15.00 L
Hematokrit 24 24 26.9 35.00-49.00 L
Leukosit 9.45 4.5-11.5 N
Trombosit 200 150-450 N
Eritrosit 3.04 4.00-5.40 L
MCV 88.6 80.0-94.0 N
MCH 29.7 26.0-32.0 N
MCHC 33.5 32.0-36.0 N
RDW-CV 13.1 11.5-14.5 N
RDW-SD 42.0 35-47 N
Neutrofil% 70.0 50-70 N
Limfosit% 21.1 18-42 N
Monosit% 5.0 2-11 N
Eosinofil% 3.5 1-3 H
Basofil% 0.4 0.00-2.0 N
IMG% 0.3 <10 N
Neutrofil# 6.62 2.30-8.60 N
Limfosit# 1.99 1.622-5.370 N
Monosit# 0.47 0.16-1.00 N
Eosinofil# 0.33 0,05-0.45 N
Basofil# 0.04 0.0-0.2 N
IMG# 0.03 N
NLR 3.32 N
NRBC% 0.00
NRBC# 0.000
HIV Antibodi
Hasil akhir HIV NON REAKTIF
Prothrombin
Time
Hasil PT 15.0 11.1-16.2 N
INR 1.00 0.9-1.1 N
Hasil APTT 32.7 27.9-37.0 N
Control normal 15.4 12.0-16.0 N
PT
Control normal 31.8 26.0-34.0 N
APTT
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah 93 80-140 N
Sewaktu N
Ginjal
Ureum 36 10-50 N
Creatinin 0.70 0.6-1.0 N
Egfr 86.2 >90 L
Elektrolit
Natrium 137.7 136-145
Kalium 3.68 3.5-5.1
Chlorida 98.7 98-107
Imuno-Serologi
HbsAg (Rapid) NEGATIVE
2. Thorax AP 31- 31- Kesan:
12- 12- - Susp bronchitis
23 23 - cardiomegaly
- ASHD
3. Pelvis 31- 31- Kesan:
12- 12- - Tak tampak
23 23 fracture / dislokasi
ossa pelvis
- Susp uterine
fibroid
- Spiral cavum
pelvis
4. Femur AP 31- 31- Kesan:

Lateral (L) 12- 12- Tak tampak fraktur
23 23 maupun dislokasi
pada femur sinistra
5. Shoulder Joint 31- 31- Kesan:
AP Lateral (L) 12- 12- Discontinuitas korteks
23 23 os clavicula sinistra
aspek inferior susp.
Incomplete fracture
6. Head MSCT 1-1- 1-1- Kesan :
23 23 - Meningioma regio
frontalis sinistra
- Tak tampak tanda-
tanda EDH, SDH,
SAH, ICH, IVH
maupun oedema
cerebri pada foto
Head MSCT saat
ini
- Tak tampak
fraktur pada
neurocranium
maupun
viscerocranium
X. Therapy saat ini
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
04-01- Citicolin IV 500mg/ Citicolin atau citicoline adalah
2024 12jam obat untuk mengatasi gangguan
memori atau perilaku yang
disebabkan oleh penuaan, stroke
atau cidera kepala. Selain itu, obat
ini juga dapat digunakan
meningkatkan daya penglihatan
pada pasien glukoma. Citicolin
adalah bahan kimia yang
sebenarnya secara alami terhadap
otak. Citicolin bekerja dengan cara
meningkatkan jumlah zat kimia di
otak bernama phsphatidylcholine.
Zat ini berperan penting dalam
melingungi fungsi otak.
Ketorolak IV 10mg/
8jam Ketrolac merupakan antiinflamasi
non-steroid (OAINS) yang
memiliki indikasi sebagai tata
laksana nyeri akut intensitas
sedang-berat. Ketrolac dapat
digunakan melalui injeksi
intravena (IV), injeksi
intramuskular (IM) dan secara
oral. Efek antiinflamasi dari
ketrolac terutama disebabkan oleh
kemampuannya menghambat
enzim COX-2.
Dexametason IV 5mg/6jam
Indikasi dexametason adalah
sebagai antiinflamasi dan
imunosupresan, misal pada
penyakit sendi inflamatori,
meningitis bakterial, ataupun
eksaserbasi akut multiple
Omeprazole IV 40mg/ sklerosis.
24jam
Omeprazole merupakan obat
golongan proton pump inhibitor
(PPI). Obat ini diindikasikan untuk
tukak lambung dan tukak
duodenum, tukak lambung dan
duodenum yang terkait dengan
AINS, lesi lambung dan
duodenum, regimen eradikasi H
pylori pada tukak peptik, refluks
Ceftriaxone IV 1 gr/12 esofagitis, sinfrom zolliger ellison.
jam
Eftriaxone adalah obat untuk
mengatasi penyakit akibat infeksi
bakteri, seperti gonore, meningitis,
otitis media, sifilis dan penyakit
lyme. Obat ini tersedia dalam
bentuk suntik. Ceftriaxone
merupakan obat antibiotik
golongan sefalosporin. Obat ini
bekerja dengan cara membuhuh
menghambat bakteri penyebab
infeksi didalam tubuh. Selain itu,
ceftriaxone juga dapat digunakan
untuk mencegah infeksi pada saat
Asam folat PO 3x1 operasi.
Asam folat atau folic acid adalah

salah satu jenis vitamin B yang
membantu tubuh memproduksi
dan mempertahankan sel-sel baru.
Selain itu, asam folat juga dapat
mencegah perubahan DNA yang
Paracetamol PO 3x1 bisa menyebabkan kanker.
Indikasi paracetamol adalah untuk

meredakan gejala demam dan
nyeri pada berbagai penyakit
seperti demam dengue, tifoid dan
infeksi saluran kemih. Pada pasien
anak, paracetamol digunakan saat
suhu >38.5. paracetamol juga
dapat digunakan pada keluhan
osteoarthritis , nyeri punggung
belakang, nyeri kepala, nyeri pasca
Betahistine PO 2x2 operasi dan nyeri pada gigi.
Betahistine diindikasikan untuk

pengobatan penyakit meniere,
dimana gejala dapat mencakup
ventigo, tennitus, gangguan
pendengaran, dan mual. Dalam
bentuk betahistine dihidroklorida,
dosis yang digunakan adalah 8-16
mg, diberikan 3 kali sehari atau
Flunarizin PO 2x1 24mg 2 kali sehari.
Flunarizine merupakan golongan

obat calcium chanel blocker dan
memiliki aktivitas memblok
histamin H1. Obat ini digunakan
untuk profilaksis migrain, penyakit
oklusi vaskuler perifer, vertigo
sentral dan perifer dan dapat
digunakan sebagai adjuvan pada
terapi epilepsi. Dalam penggunaan
obat ini harus sesuai dengan
petunjuk dokter.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS PRE OPERATIF

No DS DO
1. Pasien mengatakan pusing dan nyeri - Hasil pemeriksaan Head MSCT
pada kepalanya (tanggal 1 Januari 2023)
Pemeriksaan Head MSCT Scan
tampilan axial dan 3D pada
pasien dengan klinis CKR
Kesan : Meningioma regio
frontalis sinistra
- Hasil pemeriksaan shoulder joint
AP Lateral (L) (tanggal 2 Januari
2023)
Kesan: Diskontinuitas korteks os
clavicula sinistra aspek inferior
susp. Incompleta fracture
2. Pasien mengatakan nyeri pada tangan Pasien tampak meringis menahan
kiri dan pinggul kirinya nyeri ketika tangan kirinya
digerakkan
3. Pengkajian nyeri Pasien tampak menghindar ketika
- P : Nyeri karena faktur (agen akan di pegang tangan kirinya
pencedera fisik)
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
- R : Nyeri pada tangan kiri dan
pinggul kiri
- S : Skala nyeri 5
- T : Hilang timbul
4. Pasien mengatakan sulit Pasien mengatakan sulit tidur dan
menggerakkan kaki kirinya gelisah
5. Pasien mengatakan nyeri pada tangan Hasil TTV

dan kaki kirinya ketika digerakkan - TD : 124/58 mmHg
- N : 70 x/menit
- S : 35.9
- SpO2 : 98%
6. Pasien mengatakan takut ketika Kekuatan otot menurun
menggerakkan anggota tubuhnya 5 3
5 4
7. Pasien mengatakan bingung harus Pasien tampak lemah
bagaimana karena ini pertama kalinya
pasien dirawat di rumah sakit
8. Pasien merasa khawatir dengan Rentang gerak pasien terbatas

kondisi yang dihadapinya
9. Pasien mengeluh pusing dan nyeri Pasien tampak gelisah dan tegang
kepala
10. - Pasien mengatakan sering
terbangun tidurnya
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan tidak puas
dalam beristirahat karena nyeri
pada tangan dan kakinya
DATA FOKUS POST OPERATIF

No DS DO
1. Pasien mengatakan nyeri pada bahu Pasien post orif clavicula sinistra
kirinya
2. Pasien mengatakan nyeri pada luka Tampak luka post orif -+ 10 cm
post OP
3. Pengkajian nyeri Pasien tampak menahan nyeri pada

- P : Nyeri karena luka post OP bahu kirinya
(agen pencedera fisik)
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
- R : Nyeri pada bahu kiri
- S : Skala nyeri 4-5
- T : Hilang timbul
4. Pasien tampak meringis menahan
nyeri pada luka post op
5. Hasil TTV
- TD : 133/61mmHg
- N : 59 x/menit
- S : 35.0
- SpO2 : 91%
6. - KU sedang, CM
- Pasien masih dalam pengaruh
anastesi GA
ANALISA DATA PRE OPERARIF
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DO: Cedera Kepala Perfusi Serebral
- Hasil pemeriksaan Head dibuktikan dengan Tidak Efektif (D.
MSCT (tanggal 1 Januari cidera kepala 0017)
2023) ringan dan
Pemeriksaan Head MSCT meningioma
Scan tampilan axial dan 3D
pada pasien dengan klinis
CKR
frontalis sinistra
DS:
- Pasien mengatakan pusing dan
nyeri pada kepalanya
2. DO: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.
- Hasil pemeriksaan shoulder Fisik dibuktikan 0077)
joint AP Lateral (L) (tanggal 2 dengan mengeluh
Januari 2023) nyeri, tampak
Kesan: Diskontinuitas korteks meringis,
os clavicula sinistra aspek menghindar nyeri,
inferior susp. Incompleta sulit tidur dan
fracture gelisah
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri ketika tangan
kirinya digerakkan
- Pasien tampak menghindar
ketika akan di pegang tangan
kirinya
dan gelisah
- Hasil TTV
TD : 124/58 mmHg
N : 70 x/menit
S : 35.9
SpO2 : 98%
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada
tangan kiri dan pinggul kirinya
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena faktur (agen
pencedera fisik)
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
R : Nyeri pada tangan kiri dan
pinggul kiri
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
3. DO: Nyeri dibuktikan Gangguan
- Kekuatan otot menurun dengan keluhan Mobilitas Fisik
5 3 sulit (D.0054)
5 4 menggerakkan
- Pasien tampak lemah ekstremitas, nyeri
- Rentang gerak pasien terbatas saat bergerak,
DS: cemas saat
- Pasien mengatakan sulit bergerak,
menggerakkan kaki kirinya kekuatan otot
- Pasien mengatakan nyeri pada menurun, fisik
tangan dan kaki kirinya ketika lemah dan ROM
digerakkan terbatas
- Pasien mengatakan takut
ketika menggerakkan anggota
tubuhnya
4. DO : Krisis Situasional Ansietas (D.0080)
- Pasien tampak gelisah dan dibuktikan dengan
tegang merasa bingung,
DS : khawatir,
- Pasien mengatakan bingung mengeluh pusing,
harus bagaimana karena ini gelisah dan
pertama kalinya pasien dirawat tampak tegang
di rumah sakit
- Pasien merasa khawatir
dengan kondisi yang
dihadapinya
- Pasien mengeluh pusing dan
nyeri kepala
5. DO: - Nyeri dibuktikan Gangguan Pola
DS : dengan sulit tidur Tidur (D.0055)
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada
- Pasien mengatakan sering tangan dan kaki
terbangun tidurnya
- Pasien mengatakan tidak puas
dalam beristirahat karena nyeri
pada tangan dan kakinya
ANALISA DATA POST OPERARIF

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DO: Cedera Kepala Perfusi Serebral
- Hasil pemeriksaan Head dibuktikan dengan Tidak Efektif (D.
MSCT (tanggal 1 Januari cidera kepala 0017)
2023) ringan dan
Pemeriksaan Head MSCT meningioma
Scan tampilan axial dan 3D
pada pasien dengan klinis
CKR
frontalis sinistra
DS:
- Pasien mengatakan pusing
nyut-nyutan pada kepalanya
2. DO: Faktor Mekanis Gangguan
- Pasien post orif clavicula dibuktikan dengan Integritas
sinistra (tanggal 6 Januari post orif clavicula Kulit/Jaringan (D.
2024 pukul 12.30) sinistra, nyeri 0192)
- Tampak luka post orif -+ 10 cm
- Pasien tampak menahan nyeri
pada bahu kirinya
DS:
bahu kirinya
3. DO: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.

- Pasien post orif clavicula Fisik dibuktikan 0077)
sinistra dengan luka post
- Pasien tampak meringis OP, mengeluh
menahan nyeri pada luka post nyeri dan meringis
op menahan nyeri
- Hasil TTV
TD : 133/61mmHg
N : 59 x/menit
S : 35.0
SpO2 : 91%
DS :
luka post OP
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri karena luka post OP
(agen pencedera fisik)
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
tusuk
R : Nyeri pada bahu kiri
S : Skala nyeri 4-5
T : Hilang timbul
4. DO: Nyeri dibuktikan Gangguan
- Kekuatan otot menurun dengan keluhan Mobilitas Fisik
5 2 sulit (D.0054)
5 4 menggerakkan
- Pasien tampak lemah, pasien ekstremitas, nyeri
tirah baring saat bergerak,
DS: cemas saat
- Pasien mengatakan sulit bergerak,
menggerakkan tangan kiri post kekuatan otot
opnya menurun, fisik
- Pasien mengatakan nyeri pada lemah dan ROM
luka post op terbatas post OP
5. DO: Dibuktikan Risiko Infeksi (D.

- Pasien post orif clavicula dengan tindakan 0142)
sinistra post operasi
- Tampak luka post orif -+ 10 cm
DS:
bahu kirinya
6. DO : Dibuktikan Risiko Jatuh

- KU sedang, CM dengan kondisi (D.0143)
- Pasien masih dalam pengaruh pasca operasi,
anastesi GA efek agen
- Pasien post orif clavicula farmakologis
sinistra (anastesi)
DS : -
Prioritaskan Diagnosa Keperawatan :
1. Perfusi Serebral Tidak Efektif (D. 0017) b.d Cedera Kepala dibuktikan
dengan cidera kepala ringan dan meningioma
2. Nyeri Akut (D. 0077) b.d Agen Pencedera Fisik dibuktikan dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, menghindar nyeri, sulit tidur dan gelisah
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) b.d Nyeri dibuktikan dengan keluhan
sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, cemas saat bergerak,
kekuatan otot menurun, fisik lemah dan ROM terbatas
4. Ansietas (D.0080) b.d Krisis Situasional dibuktikan dengan merasa bingung,
khawatir, mengeluh pusing, gelisah dan tampak tegang
5. Gangguan Pola Tidur (D.0055) b.d Nyeri dibuktikan dengan sulit tidur karena
nyeri pada tangan dan kaki
6. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D. 0192) b.d Faktor Mekanis dibuktikan
dengan post orif clavicula sinistra, nyeri
7. Risiko Infeksi (D. 0142) b.d Dibuktikan dengan tindakan post operasi
8. Risiko Jatuh (D.0143) b.d Dibuktikan dengan kondisi pasca operasi, efek
agen farmakologis (anastesi)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
(SDKI)
1. Perfusi Serebral Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Intrakranial Judul : Back massage
Tidak Efektif (D. tindakan keperawatan (I.06198) intervention for improving health
0017) b.d Cedera selama 3x7 jam O: and sleep quality among
Kepala dibuktikan
diharapkan masalah - Identifikasi penyebab peningkatan TIK intensive care unit patients
dengan cidera kepala
ringan dan Perfusi Serebral dapat (mis, lesi menempati ruang, gangguan Penulis : Wen-Chi Hsu, Su-Er
meningioma meningkat dengan kriteria metabolisme edema serebral, peningkatan Guo and Chia-Hao Chang
hasil : tekanan vena, obstruksi aliran cairan Tahun : 2019
Perfusi Serebral serebrospinal, hipertensi intrakranial Hasil :
(L.02014) idiopatik) Hasilnya menunjukkan skor
a. Sakit kepala dari - Monitor peningkatan TD kualitas tidur subjektif pada
skala 2 (cukup - Monitor pelebaran tekanan nadi pasien ICU rendah. Rata-rata
meningkat) ke - Monitor penurunan frekuensi jantung waktu tidur yang diamati (diukur
skala 4 (cukup - Monitor ireguleritas irama napas oleh perawat) adalah 3-9 jam,
menurun) - Monitor penurunan tingkat kesadaran tetapi rata-rata waktu tidur yang
b. Gelisah dari skala T: diukur menggunakan aktigrafi
2 (cukup - Pertahanan posisi kepala dan leher netral pergelangan tangan adalah 5-9
meningkat) ke - Atur interval pemantauan sesuai kondisi jam. Pijat punggung
skala 4 (cukup pasien meningkatkan pernapasan pasien,
menurun) - Dokumentasikan hasil pemantauan peningkatan kualitas tidur yang
c. Kecemasan dari E: tercermin dari data subjektif dan
skala 2 (cukup - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan objektif dan dikaitkan dengan
KEPERAWATAN
(SDKI)
meningkat) ke - Informasikan hasil pemantauan perubahan kecemasan yang
skala 4 (cukup Pemantauan Tanda Vital (I.02060) signifikan.
menurun) O: (Hsu et al., 2019)
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi
T:
- Atut interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Perawatan Jantung (I.02075)
O:
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Monitor EKG 12 sadapan
T:
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
E:
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Nyeri Akut (D. 0077) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) Judul : Pengaruh Teknik
b.d Agen Pencedera tindakan keperawatan O: Relaksasi Nafas Dalam
Fisik dibuktikan selama 3x7 jam terhada[ Penurunan Nyeri pada
dengan mengeluh - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan masalah Pasien Fraktur
nyeri, tampak frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
meringis, Tingkat Nyeri dapat Penulis : Lela Aini, Reza Reskita
menghindar nyeri, menurun dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri Tahun : 2018
sulit tidur dan gelisah hasil - Identifikasi respons nyeri non verbal Hasil :
Tingkat Nyeri (L.08066) Fraktur adalah retak atau patah
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
a. Keluhan nyeri dari tulang yang disebabkan oleh
skala 2 (cukup memperingan nyeri trauma, atau tenaga fisik lainnya
meningkat) ke - Monitor keberhasilan terapi komplementer sehingga pasien fraktur akan
KEPERAWATAN
(SDKI)
skala 4 (cukup yang sudah diberikan mengalami nyeri dari ringan
menurun) - Monitor efek samping penggunaan hingga berat. Analisis data (P-
b. Meringis dari skala value = 0,001) yang artinya ada
analgetik
2 (cukup pengaruh teknik relaksasi napas
meningkat) ke T: dalam terhadap penurunan nyeri
skala 4 (cukup - Berikan teknik nonfarmakologis untuk pada pasien fraktur di RSI Siti
menurun) Khadijah Palembang. Dengan
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
c. Sikap protektif dari adanya penelitian ini diharapkan
skala 2 (cukup hipnosis akupresur, terapi musik, petugas kesehatan dapat
meningkat) ke biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, mengimplementasikan teknik
skala 4 (cukup relaksasi nafas dalam terhadap
terapi imajinasi terbimbing, kompres
menurun) penurunan nyeri pada pasien
d. Gelisah dari skala hangat/dingin, terapi bermain) fraktur.
2 (cukup - Kontrol lingkungan yang memperberat (Aini & Reskita, 2018)
meningkat) ke rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
skala 4 (cukup
menurun) pencahayaan, kebisingan)
e. Kesulitan tidur dari - Fasilitasi istirahat dan tidur
skala 2 (cukup E:
meningkat) ke
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
skala 4 (cukup
menurun) nyeri
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik
Pemberian Analgetik (I.08243)

O:
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik
(mis, narkotika, non-narkotik, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Monitor efektifitas analgetik
T:
- Diskusikan jenis analgetik yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgetik untuk
mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan respon pasien terhadap
efek analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
E:
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
K:
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik, sesuai indikasi
Edukasi teknik napas (I.12452)

O:
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
KEPERAWATAN
(SDKI)
T:
- Persiapkan materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
E:
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman
mungkin (mis, duduk, berbaring)
- Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
- Anjurkan melakukan inspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
- Anjurkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara melalui mulut
mecucu secara perlahan
- Dekonstrasikan menarik napas selama 4
detik, menahan napas selama 2 detik dan
KEPERAWATAN
(SDKI)
menghembuskan napas selama 8 detik
Pemberian obat intravena (I. 02065)

O:
- Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat
T:
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi
- Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
E:
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173) Judul: Pengaruh Latihan Range
Fisik (D.0054) b.d tindakan keperawatan O: of Motion (ROM) Aktif Assitif
Nyeri dibuktikan selama 3x7 jam - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
dengan keluhan sulit Terhadap Rentang Gerak Sendi
diharapkan masalah lainnya
menggerakkan
Pada Lansia yang Mengalami
KEPERAWATAN
(SDKI)
ekstremitas, nyeri Mobilitas Fisik dapat - Identifikasi toleransi fisik melakukan Immobilisasi Fisik
saat bergerak, cemas meningkat dengan kriteria pergerakan Penulis: Andri Setyorini & Niken
saat bergerak, hasil - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
kekuatan otot Setyaningrum
Mobilitas Fisik (L.05042) darah sebelum memulai mobilisasi
menurun, fisik lemah
a. Pergerakan - Monitor kondisi umum selama melakukan Tahun: 2018
dan ROM terbatas
ekstremitas dari mobilisasi Hasil:
skala 3 (sedang) ke T:
Latihan ROM (Range of Motion)
skala 4 (cukup - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
dapat memelihara dan
meningkat) bantu (mis, pagar tempat tidur)
mempertahankan kekuatan sendi,
b. Kekuatan otot dari - Fasilitasi melakukan pergerakan
memelihara mobilitas persendian,
skala 3 (sedang) ke - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
merangsang sirkulasi darah, serta
skala 4 (cukup dalam meningkatkan pergerakan
meningkatkan massa otot,
meningkat) E:
sehingga diharapkan dapat
c. Rentang gerak - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
mengatasi imobilisasi pada lansia
(ROM) dari skala 3 - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
dan kualitas hidup dimasa tua
(sedang) ke skala 4 - Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dapat meningkat. Penelitian ini
(cukup meningkat) dilakukan (mis, duduk ditempat tidur,
menemukan bahwa terdapat
d. Nyeri dari skala 3 duduk disisi tempat tidur, pindah dari
pengaruh latihan Latihan ROM
(sedang) ke skala 4 tempat tidur ke kursi)
(Range of Motion) Aktif Assitif
(cukup meningkat)
terhadap peningkatan rentang
e. Kelemahan fisik Pengaturan posisi (I.01019)
gerak sendi pada lansia yang
dari skala 3 O:
mengalami immobilitas fisik
KEPERAWATAN
(SDKI)
(sedang) ke skala 4 - Monitor status oksigenasi sebelum dan (Setyorini & Setyaningrum,
(cukup meningkat) sesudah mengubah posisi 2019).
T:
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Atur posisi tidur yang disukai
- Imobilisasi tobang bagian tubuh yang
cidera dengan tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan
tepat
- Tinggikan anggota gerak 20⸰ atau lebih
keatas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Motivasi melakukan ROM aktif dan pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
- Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
- Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
- Ubah posisi tiap 2 jam
KEPERAWATAN
(SDKI)
E:
- Informasikan saat akan melakukan
perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang
baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
4. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09314) Judul : Relaksasi Nafas Dalam
b.d Krisis Situasional tindakan keperawatan O: Menurunkan Kecemasan Pasien
dibuktikan dengan selama 3x7 jam - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah Pre Operasi Bedah Abdomen
merasa bingung,
diharapkan masalah (mis, kondisi, waktu, stresor) Penulis : Agung Octa Nihando
khawatir, mengeluh
pusing, gelisah dan Tingkat Ansietas dapat - Identifikasi kemampuan mengambil Rokawie, Sulastri, Anita
tampak tegang menurun dengan kriteria keputusan Tahun : 2017
hasil - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan Hasil :
Tingkat Ansietas non verbal) Relaksasi Nafas Dalam
(L.09093) T: Menurunkan Kecemasan Pasien
a. Verbalisasi - Ciptakan suasana terapeutik untuk Pre Operasi Bedah Abdomen.
kebingungan dari menumbuhkan kepercayaan Kecemasan adalah pengalaman
skala 3 (sedang) ke - Temani pasien untuk mengurangi subjektif dari seseorang dan
skala 4 (cukup kecemasan merupakan sebuah emosi seperti
menurun) - Pahami situasi yang membuat ansietas rasa kekhawatiran yang tidak
b. Verbalisasi - Dengarkan dengan penuh perhatian jelas. Salah satu stressor
khawatir akibat - Gunakan pendekatan yang tenang dan kecemasan adalah tindakan
KEPERAWATAN
(SDKI)
kondisi yang meyakinkan operasi atau pembedahan. Tujuan
dihadapi dari skala - Tempatkan barang pribadi yang penelitian diketahuinya pengaruh
3 (sedang) ke skala memberikan kenyamanan terapi relaksasi nafas dalam
4 (cukup menurun) - Motivasi mengidentifikasi situasi yang terhadap penurunan tingkat
c. Perilaku gelisah memicu kecemasan kecemasan pada pasien pre
dari skala 3 E: operasi bedah abdomen. Hasil
(sedang) ke skala 4 - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang penelitian diperoleh tingkat
(cukup menurun) mungkin dialami kecemasan pada pasien pre
d. Perilaku tegang - Informasikan secara faktual mengenai operasi bedah abdomen sebelum
dari skala 3 diagnosis, pengobatan dan prognosis diberikan terapi relaksasi nafas
(sedang) ke skala 4 - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama dalam mempunyai rata-rata skor
(cukup menurun) pasien indeks kecemasan 54,59
- Anjurkan menguangkapkan perasaan dan (kecemasan sedang) dan tingkat
persepsi kecemasan pada pasien pre
- Latih kegiatan pengalihan untuk operasi bedah abdomen setelah
mengurangi ketegangan diberikan terapi relaksasi nafas
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan dalam mempunyai rata-rata skor
diri yang tepat indeks kecemasan 49,56
- Tatih teknik relaksasi (kecemasan ringan) dan terjadi
Terapi Relaksasi (I.09326) penurunan sebesar 5,03.
O:
- Identifikasi penurunan tingkat energi,
KEPERAWATAN
(SDKI)
ketidakmampuan berkonsentrasi atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
T:
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama
lembut dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain
E:
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis, musik,
meditasi, napas dalam dan relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis, napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur (L.05174) Judul: Efektivitas Terapi
(D.0055) b.d Nyeri tindakan keperawatan O: Spiritual Emotional Freedom
dibuktikan dengan selama 3x7 jam - Identifikasi pola aktivitas dan tidur Technique (Seft) Terhadap
sulit tidur karena
diharapkan masalah - Identifikasi factor penganggu tidur Kualitas Tidur Pada Pasien Post
nyeri pada tangan
dan kaki Gangguan pola tidur dapat - Identifikasi makanan dan minuman yang Operasi: Literature Revie
menurun dengan kriteria menganggu tidur Penulis : Dian Anggraini, Auliya
hasil T: Safinatunnajah
Pola Tidur (L.05045) - Modifikasi lingkungan (mis Tahun : 2021
KEPERAWATAN
(SDKI)
a. Keluhan sulit tidur pencahayaan ,kebisingan,suhu,matras,dan Hasil :
cukup menurun 4 tempat tidur) Hasil ulasan ini menunjukkan
b. Keluhan tidak puas - Fasilitasi menghilangkan stress sebelum bahwa terapi Spiritual Emotional
tidur menurun 5 tidur Freedom Tehnique (SEFT) untuk
c. Keluhan pola tidur - Tetapkan jadwal tidur rutin pasien post operasi maupun
berubah menurun 5 - Lakukan prosedur untuk meningkatkan bukan pasien post operasi, efektif
d. Keluhan istirahat kenyamanan (mis,pijat,pengaturan dalam meningkatkan kualitas
tidak cukup posisi,terapi akupresur) tidur. Hasil penelitian ini mirip
menurun 5 - Sesuaikan jadwal pemberian obat atau dengan penelitian yang dilakukan
tindakan untuk menunjang sebelumnya oleh Rajin (2012)
- siklus tidur tentang “Terapi Spiritual
E: Emotional Freedom Tehnique
- Jelaskan pentingnya tidur saat sakit (SEFT) untuk Meningkatkan
- Ajurkan menepati kebiasaan waktu tidur Kualitas Tidur Pasien Pasca
- Anjurkan menghindari makanan atau Operasi di Rumah Sakit” bahwa
minuman yang menganggu tidur terapi SEFT efektif dapat
- Ajarkan faktor faktor yang berkontribusi membantu dan memenuhi
terhadap gangguan pola tidur (mis kualitas tidur pasien post operasi.
psikologis,gaya hidup,sering berubah shift Penelitian lain oleh Rosalina
bekerja) (2018) tentang “Pengaruh Terapi
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara SEFT terhadap Peningkatan
nonfarmakologi lainnya) Kualitas Tidur” menemukan
KEPERAWATAN
(SDKI)
bahwa dengan terapi SEFT
efektif dalam meningkatkan
kualitas tidur sebesar 4,75%
setelah diberikan terapi. Selain
itu, berdasarkan analisis, teori
dan penelitian sebelumnya yang
menunjang SEFT dapat dijadikan
alternatif pada seseorang yang
mengalami gangguan tidur.
Penatalaksanaan ini bisa
dilakukan secara mandiri, mudah,
efektif dan efisien dalam
meningkatkan kualitas tidur.
6. Gangguan Integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit (L11353) Judul : Penerapan Pijat
Kulit/Jaringan (D. tindakan keperawatan O: Effleurage Menggunakan Virgin
0192) b.d Faktor selama 3x7 jam - Identifikasi penyebab gangguan integritas Coconut Oil Dalam Menurunkan
Mekanis dibuktikan
diharapkan masalah kulit Risiko Pressure Ulcer Pada
dengan post orif
clavicula sinistra, Gangguan Intergritas kulit T: Pasien Dengan Stroke Non
nyeri dapat menurun dengan - Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring Hemoragic
kriteria hasil - Lakukan pemijatan pada area penonjolan Penulis : Muhammad Fernanda,
Integrsi kulit dan tulang jika perluagaunakan produk Arief Yanto
KEPERAWATAN
(SDKI)
jaringan (L.14125) berbahan petroleum atau minyak pada Tahun: 2018
a. Perfusi jaringan kulit kering Hasil:
meningkat 5 - Gunakan produ berbahan ringan/alami dan Pressure ulcer merupakan cedera
b. Kerusakan jaringan hipoalergik pada kulit sensitive pada kulit atau jaringan yang ada
menurun 5 - Hindari produk berbahan dasar alcohol dibawahnya (biasanya diatas
c. Kerusakan lapisan pada kult kering penonjolan tulang) sebagai akibat
kulit menurun 5 E: dari tekanan dan gesekan. Luka
d. Nyeri menurun 5 - Anjurkan penggunaan pelembab tekan dapat menimbulkan
e. Pendarahan - Anjurkan minum air yang cukup infeksi, rasa nyeri dan dampak
menurun 5 - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi psiokologis pada pasien. Pijat
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan effleurage menggunakan virgin
sayur coconut oil mampu menurunkan
- Anjurkan menghindari terpapar suhu pressure ulcer. Studi kasus ini
ekstrem bertujuan untuk mengetahui
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun penurunan pressure ulcer
secukupnya menggunakan pijat effleurage
menggunakan virgin coconut oil.
Desain studi kasus ini
menggunakan deskriptif. Subjek
studi kasus ini adalah pasien
dengan diagnosa medis stroke
non hemoragic dengan risiko
KEPERAWATAN
(SDKI)
tinggi pressure ulcer yang
melakukan Rawat Inap. Subjek
studi kasus ini terdiri dari 2
pasien yang didapatkan secara
random. Instrumen yang
digunakan dalam studi kasus ini
menggunakan Braden Scale dan
indikator gangguan integritas
kulit dengan pengambilan data
sebelum dan sesudah dilakukan
perlakuan Pijat effleurage
menggunakan virgin coconut oil
dua kali sehari dalam waktu 20
menit selama 4 hari. Berdasarkan
hasil studi kasus didapatkan
terjadi penurunan pressure ulcer
antara sebelum dan setelah
diberikan intervensi Pijat
effleurage menggunakan virgin
coconut oil pada kedua subjek
studi kasus dengan rata-rata skore
braden scale 10,5 (risiko tinggi)
KEPERAWATAN
(SDKI)
menjadi 16,5 (risiko rendah),
sehingga dapat disimpulkan
bahwa ada penerapan pijat
effleurage menggunakan virgin
coconut oil dapat menurunkan
risiko pressure ulcer pada pasien
dengan stroke non hemoragic.
7. Risiko Infeksi (D. Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (L.14539) Judul : Efektivitas Penggunaan
0142) b.d Dibuktikan tindakan keperawatan O Analgetik dan Antibiotik pada
dengan tindakan post selama 3x7 jam - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan Pasien Pasca Operasi Fraktur
operasi Tertutup di Instalasi Rawat Inap
diharapkan masalah sistemik
Bedah RSUD Arifin Achmad
Resiko infeksi dapat T Provinsi Riau
menurun dengan kriteria - Batasi jumlah pengunjung Penulis :Fatma sri
hasil - Berikan perawatan kulit pada sekitar wahyuni,Hansen nasyif
Kontrol Resiko edema Tahun: 2022
(L.14128) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Hasil :
a. Kemampuan dengan pasien dan lingkungan pasien Pada hasil penelitian didapat
mencari informasi - Pertahankan tekhnik aseptil pada pasien data dari 40 pasien yang
tentang factor beresiko tinggi diteliti, karakteristik
resiko 4 E sosiodemografi
b. Kemampuan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi efektivitas penggunaan
analgetik terhadap penurunan
mengidentifikasi - Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
skala nyeri pada pada pasien
KEPERAWATAN
(SDKI)
factor resiko 4 - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau pasca operasi fraktur tertupup
c. Kemampuan luka operasi (p<0,05) yang diuji dengan
melakukan startegi - Ajurkan meningkatkan asupan nutrisi analisa stastistik menggunakan
Wilcoxon signed rank test Nilai
control resiko - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
visual analog scale (VAS)
d. Kemmpuan K sebelum pemberian analgetik
mengubah perilaku - Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu seluruh pasien mengalami nyeri
5 dengan berbagai tingkat skala
e. Kemampuan nyeri yang terdiri dari nyeri
menghindari factor ringan (1-4), sedang (5-7)dan
resiko 5 berat (8-10). Setelah pemberian
analgetikterjadi penurunan skala
f. Kemampuan
nyeri dan tidak ada pasien yang
menghindari factor merasakan nyeri beratAnalgetik
resiko 5 yang diberikan yaitu parasetamol
g. Penggunaan infus sebanyak 8 pasien,
fasilitas kesehatan 4 ketorolak injeksi sebanyak 31
h. Pemantaun pasien, dan diberikan tramadol
perubahan status injeksi sebanyak 1 pasien.
Analisa secara deskriptif
kesehatan 4
menunjukkan terdapat efektivitas
penggunaan antibiotik terhadap
infeksi luka pada pasien pasca
operasi fraktur tertutup di
instalasi rawat inap bedah RSUD
Arifin Achmad Provinsi Riau.
KEPERAWATAN
(SDKI)
8. Risiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (L.14540) Judul : Efektivitas Latihan Fisik
(D.0143) b.d tindakan keperawatan O: Terhadap Resiko Jatuh Pada
Dibuktikan dengan selama 3x7 jam - Identifikasi resiko jatuh(mis.usia >65 Lansia
kondisi pasca
diharapkan masalah resiko tahun,penurunan tingkat kesadaran,defisik Penulis : Fifi Alviana Sri
operasi, efek agen
farmakologis jatuh dapat menurun kognetif,hopotensi ortotasti,gangguan MulyaniAnindita Paramastuti
(anastesi) dengan kriteria hasil keseimbangan.gangguan Azuma
Tingkat jatuh (L.14138) pengelihatan,neuropati) Tahun : 2017
a. Jatuh dari tempat - Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali Hasil :
tidur menurun shift atau sesuai dengan kebijakan institusi Metode yang digunakan
b. Jatuh saat berdiri - Identifikasi factor lingkungan yang systematic review Database
menurun meningkatkan resiko jatuh (mis,lantai elektronik menggunakan
PUBMED untuk artikel yang
c. Jatuh saat duduk licin,penerangan kurang)
diterbitkan antara tahun 2012
menurun - Hitung resiko jatuh dengan menggunakan dan 2017. Data dikumpulkan
d. Jatuh saat berjalan skala jika perlu dengan menggunakan kriteria
menurun - Monitoring kemampuan berpindah dari inklusi dan eksklusi. Joanna
e. Jatuh saat tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya Briggs Institute Instrument
dipindahkan T: digunakan untuk mengevaluasi
menurun - Orientasikan ruangan pada pasien dan kualitas artikel yang
teridentifikasi.Terdapat,5 artikel
f. Jatuh saat dikamar keluarga
yang dianalisis dalam tinjauan
mandi menurun - Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda sistematis. Gerakan dalam
g. Jatuh saat selalu dalam keadaan terkunci latihan
membungkuk - Pasang handrail tempat tidur fisik terdiri dari pemanasan,
gerakan pendengaran. lama
KEPERAWATAN
(SDKI)
menurun - Gunakan alat bantu berjalan(mis,kursi waktu yang dibutuhkan untuk
roda,walker) latihan fisik yaitu 30 menit.
- Dekatkan pemanggil ke dalam jangkuan Latihan fisik dapat diterapkan
di komunitas, rumah sakit,
pasien
panti jompo dan perawatan di
E: rumah Systematic review
- Anjurkan memanggil perawat jika butuh inimenunjukan efektifitas
bantuan latihanMfisik dapat
- Anjurkan menggunakan alas kakai yang berpengaruh
tidak licin pada resiko jatuh pada lansia
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Anjurkan cara penggunaan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari ke-1, 4 Januari 2023
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
4-1-23 01.00 - Memposisikan kepala netral Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift 01.05 - Memberikan terapi oksigen Pukul 01.10 Pukul 05.20
Mala 05.00 - Pemberian obat intravena : S: S:
m Citicolin - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri kepala,
05.15 - Melakukan pengecekan TTV kepalanya pusing buyer
buyer O:
O: - Pasien tampak gelisah dan cemas
- Terpasang oksigen - Telah diberikan obat IV : Citicolin 500mg
NK 3lpm - Hasil TTV
- Posisi kepala netral TD : 130/70 mmHg
N : 72 x/menit
S : 36.4
SpO2 : 96%
A : Masalah Keperawatan belum teratasi
No O T C
1. Sakit Sakit kepala Sakit
kepala skala 4 kepala
skala 2 skala 2
2. Gelisah Gelisah Gelisah
skala 2 skala 4 skala 2
3. Kecemasan Kecemasan Kecemasan
P : Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan TTV
- Monitor keluhan sakit kepala
- Pertahankan posisi kepala netral
- Lanjutkan pemberian terapi oksigen NK 3lpm
Perawat
Novita F
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
4-1-23 01.10 - Mengajarkan teknik napas Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift dalam untuk mengurangi nyeri Pukul 01.15 Pukul 05.20
Mala 01.15 - Mendemonstrasikan teknik S: S:
m napas dalam - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
05.00 - Mengevaluasi keluhan nyeri nyeri bahu masih P : agen pencedera fisik
05.05 - Memberikan obat intravena : sama setelah Q : nyeri ditusuk tusuk
ketorolak 10mg, Ceftriaxone dilakukan teknik R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
1gr, Dexametason 5mg napas dalam S : skala nyeri 5
- Pasien mengerti T : hilang timbul
mengenai teknik yang - Pasien mengatakan sulit tidur tadi malam
diajarkan O:
O: - Telah diberikan obat IV : ketorolak 10mg,
- Pasien tampak gelisah Ceftriaxone 1gr, Dexametason 5mg
- Pasien tampak meringis menahan nyeri dan
menghindar
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluhan
nyeri nyeri skala nyeri
skala 2 4 skala 2
2. Meringis Meringis Meringis
3. Sikap Sikap Sikap
protektif protektif protektif
5. Kesulitan Kesulitan Kesulitan
tidur tidur skala tidur
skala 2 4 skala 2
A : Lanjutkan Intervensi
- Mengevaluasi keluhan nyeri
- Observasi keberhasilan teknik non farmakologi
- Pemberian obat IV : ketorolak 10mg,
dexametasone 5mg, ceftiaxone 1gr
Perawat
Novita F
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
4-1-23 05.15 - Membantu pasien duduk diatas Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift tempat tidur dengan cara Pukul 05.20 Pukul 05.20
Mala menaikkan bed bagian S : Pasien mengatakan S:
m belakang nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
05.17 - Menganjurkan untuk miring gerakkan kirinya
kanan dan kiri O : pasien tampak lemas - Pasien mengatakan lemas
05.18 - Mengajarkan ROM pasif O:
ekstremitas atas dan bawah : - ROM terbatas
fleksi, ekstensi, abduksi, - Pasien tampak lemah
aduksi A : Masalah keperawatan Belum Teratasi
05.20 - Menganjurkan mengubah No O T C
posisi setiap 2 jam sekali 1. Pergerakan Pergerakan Pergerakan
eksstremitas eksstremitas eksstremitas
skela 3 skela 4 skela 3
2. Kekuatan Kekuatan Kekuatan
otot skala 3 otot skala 4 otot skala 3
3. Rentang Rentang Rentang
gerak / gerak / gerak /
ROM skala ROM skala ROM skala
3 4 3
4. Nyeri skala Nyeri skala Nyeri skala
3 4 3
5. Kelemahan Kelemahan Kelemahan
fisik skala 3 fisik skala 4 fisik skala 3
P : Lanjutkan intervensi :
- Perubahan posisi setiap 2 jam
- ROM pasif
Perawat
Novita F
Ansietas b.d Krisis Situasional
4-1-23 05.20 - Mengajarkan teknik relaksasi Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift napas dalam Pukul 05.20 Pukul 05.20
Mala 05.22 - Mendemonstrasikan teknik S : Pasien mengatakan S:
m napas dalam nyaman setelah dilakukan - Pasien mengatakan lebih tenang setelah diajarkan
05.23 - Menganjurkan terapi musik teknik napas dalam teknik relaksasi napas dalam
untuk merelaksasikan O : Pasien tampak dapat O:
05.25 - Menganjurkan mengulangi melakukan teknik yang - Telah diajarkan teknik relaksasi : napas dalam
teknik relaksasi diajarkan : napas dalam - Pasien tampak memahami cara relaksasi yang
diajarkan
A : Masalah Keperawatan Teratasi
No O T C
1. Verbalisasi Verbalisasi Verbalisasi
kebingunga kebingungan kebingungan
n skala 3 skala 4 skala 4
khawatir khawatir khawatir
3. Perilaku Perilaku Perilaku
gelisah skala gelisah skala gelisah skala
3 4 4
tegang skala tegang skala tegang skala
3 4 4
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi teknik relaksasi yang berhasil : napas
dalam, musik
Perawat
Novita F
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri
4-1-23 05.25 - Mengidentifikasi pola aktivitas Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift dan tidur Pukul 05.30 Pukul 05.30
Mala 05.26 - Menanyakan faktor penganggu S : S:
m tidur - pasien mengatakan - Pasien mengatakan semalam sulit tidur karena
05.28 - Menganjurkan untuk tadi malam tidak bisa merasakan nyeri
memodifikasi lingkungan : tidur karena tangan - Pasien mengatakan tidak puas dalam tidurnya
pencahayaan, kebisingan dan dan kaki kirinya nyeri - Pasien mengatakan istirahat tidak cukup
tempat tidur - pasien mengatakan O:-
05.30 - Menganjurkan untuk tidur sering terbangun A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
meningkatkan kenyamanan : O:- No O T C
pijat area yang sakit 1. Keluhan Keluhan Keluhan
sulit tidur sulit tidur sulit tidur
tidak puas tidak puas tidak puas
tidur skala 3 tidur skala 4 tidur skala 3
pola tidur pola tidur pola tidur
berubah berubah berubah
istirahat istirahat istirahat
tidak cukup tidak cukup tidak cukup
- Monitor keluhan sulit tidur
- Modifikasi lingkungan untuk mendukung tidur
- Berikan pijat punggung untuk merileksasikan
Perawat
Novita F
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cidera kepala

(SO)
4-1-23 08.30 - Memberikan terapi oksigen NK Kamis, 4 januari 2023 Kamis, 4 januari 2023
Shift 08.45 3lpm Pukul 10.35 Pukul 11.00
pagi 08.45 - monitoring status pernafasan S: S:
09.30 - memberikan posisi kepala netral - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepala pusing, nyeri kepala dan
10.30 - melakukan TTV pusing berputar dan buyer.
buyer. - Pasien mengatakan masih pusing ketika digunakan
untuk bergerak
O: O:
- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak gelisah dan cemas
dan menahan pusing - Pasien tampak lemah
- Terpasang oksigen - Posisi kepala netral
NK 3lpm - Hasil TTV :
- Posisi kepala netral - TD: 127/77mmHg
- RR: 20x/menit
- SPO2 : 97% oksigen 3lpm
No O T C
kepala Sekala 5 kepala
Sekala 3 Skala 3
Sekala 3 Sekala 5 Skala 3
3. Kecemasan Gelisah Gelisah
Sekala 3 sekala 5 Sekala 3
- Pantau KU dan TTV
- Pertahankan posisi kepala netral
- Pertahankan oksigen NK 3lpm
- Lanjutkan terapi citicolin 500mg/iv
Perawat
Azyuma
4-1-23 08.45 - Mengidentifikasi lokasi, Kamis,4 januari 2024 Kamis,4 januari 2024
Shift karakteristik frekuensi, Jam 09.10 Jam 10.15
pagi kualitas, intensitas nyeri S: S:
08.55 - Mengidentifikasi respon nyeri - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
09.00 - Memebrikan teknik non nyeri bahu, setelah di P: kecelakaan
farmakologi untuk mengurangi lakukan teknik nafas Q: nyut-nyutan
nyeri (teknik nafas dalam dan dalam pasien merasa R: bahu kiri
teknik relaksasi) lebih tenang dan S: menetap
09.05 - Mengajarkan teknik nyeri sedikit - Pasien mengatakan sulit tidur tadi malam
nonfarmakologi terabaikan. O:
09.10 - Mengkolaborasi dengan - Pasiesn dan keluarga - Pasien tampak menahan sakit.
pemberian analgesic mengerti teknik yang - Telah diberikan obat IV : ketorolac 10 mg,
(ketokolac, ceftriaxone, di ajarkan ceftriaxone 1gr, Dexametasone 5mg
dexametason) - Keluarga ikut - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan
mengarahkan pasien menghindar
untuk melakukan - Pasien tampak gelisah
teknikn nafas dalam A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
No O T C
O: nyeri nyeri nyeri
- Pasien tampak gelisah Skala 2 Skala 4 Skala 3
- Pasien tampak 2. Sikap Sikap Sikap
menahan nyeri meringis meringis meringis
- Pasien tampak Skala 2 Skala 4 Skala 3
meringis sekali2 3. Sikap Sikap Sikap
ketika di ajak protektif protektif protektif
ngobrol. Skala 2 Skala 4 Skala 3
4. Gelisah GElisah Gelisah
Skala 2 Skala 4 Skala 3
Tidur tidur tidur
Skala 2 Skala 4 Skala 2
- Ajarkan teknik non farmakologi yang efektif
digunakan
- Pemberian obat IV : ketorolak 10mg,
dexametasone 5mg, ceftiaxone 1gr
Perawat
Azyuma
4-1-23 09.00 - Monitor perubahan posisi Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift setiap 2 jam Pukul 11.00 Pukul 11.00
Pagi 09.05 - Menganjurkan untuk miring S : Pasien mengatakan S:
kanan dan kiri nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
09.10 - Mengajarkan ROM pasif gerakkan kirinya
ekstremitas atas dan bawah O : pasien tampak lemas - Pasien mengatakan lemas
dan sulit menggerakkan O:
tangan serta kaki kirinya - ROM terbatas
- Pasien tampak lemah
A : Masalah keperawatan Belum Teratasi
No O T C
1. Pergerakan Pergerakan Pergerakan
3 4 3
3 4 3
- Monitor perubahan posisi setiap 2 jam
- Anjurkan untuk memiringkan pasien ke kanan dan
kiri
Perawat
Azyuma
Ansietas b.d Krisis Situasional

4-1-23 10.00 - Menganjurkan mengulangi Kamis, 4 Januari 2023 Kamis, 4 Januari 2023
Shift teknik relaksasi nafas dalam Pukul 10.00 Pukul 10.00
Pagi dan terapi musik S : Pasien mengatakan S:
nyaman setelah dilakukan - Pasien mengatakan lebih tenang setelah diajarkan
teknik napas dalam teknik relaksasi napas dalam
O : Pasien tampak dapat O:
melakukan teknik yang - Teknik yang diajarkan : relaksasi napas dalam dan
diajarkan : napas dalam musik efektif digunakan untuk mengurangi rasa
cemas
- Pasien tampak lebih tenang, tidak marah marah
- Pasien kooperatif
A : Masalah Keperawatan Teratasi
No O T C
kebingunga kebingungan kebingungan
n skala 3 skala 4 skala 4
khawatir khawatir khawatir
gelisah skala gelisah skala gelisah skala
3 4 4
tegang skala tegang skala tegang skala
3 4 4
P : Hentikan Intervensi
Perawat
Azyuma
Pagi 13.05 - Menanyakan faktor penganggu S : S:
tidur - pasien mengatakan - Pasien mengatakan semalam sulit tidur karena
13.10 - Menganjurkan untuk tadi malam tidak bisa merasakan nyeri
memodifikasi lingkungan : tidur karena tangan - Pasien mengatakan tidak puas dalam tidurnya
pencahayaan, kebisingan dan dan kaki kirinya nyeri - Pasien mengatakan istirahat tidak cukup
tempat tidur - pasien mengatakan O:-
13.15 - Menganjurkan untuk tidur sering terbangun A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
meningkatkan kenyamanan : O:- No O T C
pijat area yang sakit 1. Keluhan Keluhan Keluhan
- Modifikasi lingkungan pendukung tidur
Perawat
Azyuma

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES (SO) EVALUASI HASIL (SOAP)
4-1- Kamis, 4 Januari 2024 Kamis, 4 Januari 2024
23 15.00 - Memonitor tingkat kesadaran Pukul 17.00 Pukul 17.00
Shift compos mentis S: Pasien mengatakan kepalanya S: Pasien mengatakan masih pusing kepala
Siang - Mempertahankan posisi kepala masih pusing,berdenyut denyut, berdenyut denyut,kesemutan dan binggung
netral kesemutan dan bingung O:
15.30 - Memberikan terapi oksigen O: - Pasien tampak gelisah
dan mengatur kecepatan aliran -Pasien tampak gelisah - Pasien mengeluh sakit kepala
oksigen 3 lpm -pasien mengeluh sakit - Posisi kepala netral
- Pemberian obat intravena : -posisi kepala netral - Hasil TTV
Citicolin 500mg TD : 128/72 mmHg
17.00 - Melakukan pengecekan TTV N : 73 x/menit
S : 36,3
SpO2 : 97%
- Terpasang oksigen NK 3 lpm
- Telah diberikan obat IV Citicolin 500mg
No O T C
kepala Skala kepala
skala 2 4 skala 4
Skala skala skala
2 4 2
3. Kecemasan Kecemasan Kecemasa
skala skala n skala
2 4 2
- Monitor KU dan TTV
- Injeksi iv : Citicolin
- Memonitor keluhan nyeri kepala
- pertahankan posisi kepala netral
Perawat
Alifa
4-1- Kamis, 4 Januari 2024 Kamis, 4 Januari 2024
24 15.00 -Relaksasi nafas dalam untuk Pukul 17.00 Pukul 17.00
Shift mengurangi rasa nyeri saat dating S: pasien mengatakan masih S: Pasien mengatakn masih nyeri
Siang tiba tiba nyeri Pengkajian nyeri
-Mengkaji skal nyeri (skal nyeri 5) O: P: agen pencedera fisik
17.00 -Injeksi IV keterolac -pasien tampak meringis Q : seperti berdenyut denyut
-pasien tampak kesakitan R : Merambat ke bahu bawah dan kaki bawah
-pasien pucat kiri
-Pasien tampak gelisah S : skala nyeri 5
T : Nyeri hilang lalu datang kembali dengan
waktu yang lama selam 5 menit
O:
- pasien tampak meringis
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak pucat
No O T C
1. Keluhan Keluhan Keluahn
nyeri nyeri nyeri
2 4 3
2 4 4
2 4 3
-Memonitor skala nyeri
-injeksi ketorolac bila terjadi nyeri
Perawat
Alifa
Hambatan mobilitas fisik b.d

nyeri
4-1- - Monitor perubahan posisi Kamis, 4 Januari 2024 Kamis, 4 Januari 2024
23 setiap 2 jam Pukul 17.00 Pukul 17.00
Shift - Menganjurkan keluarga untuk S: pasien mengatakan nyeri bahu S: Pasien mengatakan nyeri bahu saat di
Siang memiringkan pasien ke kanan saat di gerakkan gerakkan
dan kiri O: Pasien tampak lemas O : Pasien tampak lemas
No O T C
1. Pergeraka Pergerakan Pergerakan
n eksstremitas eksstremitas
eksstremit skela 4 skela 3
as skela 3
2. Kekuatan Kekuatan otot Kekuatan
otot skala skala 4 otot skala 3
3
gerak / gerak / ROM gerak /
ROM skala 4 ROM skala
skala 3 3
4. Nyeri Nyeri skala 4 Nyeri skala
skala 3 3
5. Kelemaha Kelemahan Kelemahan
n fisik fisik skala 4 fisik skala 3
skala 3
- Berikan ROM pasif
Perawat
alifa
Siang 19.10 - Menganjurkan untuk S: S:
memodifikasi lingkungan : - pasien mengatakan - Pasien mengatakan istirahat tidak cukup
pencahayaan, kebisingan dan tadi malam tidak bisa O : -
tempat tidur tidur karena tangan A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
dan kaki kirinya nyeri No O T C
- pasien mengatakan 1. Keluhan Keluhan Keluhan
tidur sering terbangun sulit tidur sulit tidur sulit tidur
O:- skala 3 skala 4 skala 3
- Modifikasi lingkungan pendukung tidur
- Berikan terapi pijat punggung
Perawat
Alifa
Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cidera kepala
(SO)
5-1-2 08.30 - Memberikan terapi oksigen Jumat, 5 Januari 202 Jumat, 5 Januari 2024
Shift 08.45 - monitoring status pernafasan Pukul 10.30 Pukul 11.00
Pagi 08.45 - memberikan posisi kepala netral S: S:
09.30 - pemberian obat intra vena : - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepala pusing, nyeri kepala dan
10.30 citicolin pusing berputar dan buyer.
- melakukan TTV buyer. - Pasien mengatakan masih pusing ketika digunakan
untuk bergerak
O: O:
- Pasien tampak gelisah - Pasien tampak gelisah dan cemas
dan menahan pusing - Pasien tampak lemah
- Terpasang oksigen - Posisi kepala netral
NK 3lpm - Hasil TTV :
- Posisi kepala netral - TD: 114/72mmHg
- RR: 20x/menit
- SPO2 : 99% oksigen 3lpm
No O T C
1. Sakit Sakit kepala Sakait
kepala Skala 5 kepala
Skala 3 Skala 3
Skala 3 skala 5 Skala 3
3. Kecemasan kecemasan Kecemasan
Skala 3 Skala 5 skala 4
- Monitor KU dan TTV
- Injeksi iv : Citicolin
- Memonitor keluhan nyeri kepala
- pertahankan posisi kepala netral
- EKG
Perawat
Azyuma
5-1-23 - Mengidentifikasi respon nyeri Jumat, 5 Januari 202 Jumat, 5 Januari 202
Shift 08.45 - Mengkolaborasi dengan Jam 09.10 Jam 10.15
Pagi pemberian analgesic S: S:
08.55 (ketokolac, ceftriaxone, - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
dexametason) nyeri bahu, setelah di P: kecelakaan
lakukan teknik nafas Q: nyut-nyutan
dalam pasien merasa R: bahu kiri
lebih tenang dan S: menetap
nyeri sedikit - Pasien mengatakan sulit tidur tadi malam
terabaikan. O:
- Pasiesn dan keluarga - Pasien tampak menahan sakit.
mengerti teknik yang - Telah diberikan obat IV : ketorolac 10mg,
di ajarkan ceftriaxone 1gr, Dexametasone 5mg
- Keluarga ikut - Pasien tampak meringis menahan nyeri dan
mengarahkan pasien menghindar
untuk melakukan - Pasien tampak gelisah
teknikn nafas dalam A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
O: No O T C
- Pasien tampak gelisah 1. Keluhan Keluhan Keluhan
- Pasien tampak nyeri nyeri skala nyeri
menahan nyeri skala 2 4 skala 3
- Pasien tampak 2. Meringis Meringis Meringis
meringis sekali2 skala 2 skala 4 skala 3
ketika di ajak 3. Sikap Sikap Sikap
ngobrol. protektif protektif protektif
skala 2 4 skala 4
- Memonitor skala nyeri
- Injeksi ketorolac bila terjadi nyeri
Perawat
Azyuma

5-1-23 09.00 - Monitor perubahan posisi Jumat, 5 Januari 2024 Jumat, 5 Januari 2024
Shift setiap 2 jam Pukul 11.00 Pukul 11.00
Pagi 09.05 - Mengajarkan ROM pasif S : Pasien mengatakan S:
ekstremitas atas dan bawah nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
gerakkan kirinya
O : pasien tampak lemas - Pasien mengatakan lemas
dan sulit menggerakkan O:
tangan serta kaki kirinya - ROM terbatas
- Pasien tampak lemah
No O T C
3 4 3
3 4 3
- ROM pasif ekstremitas
Perawat
Azyuma

4-1-23 - Mengidentifikasi pola aktivitas Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift dan tidur Pukul Pukul
Pagi - Menganjurkan untuk S: S:
memodifikasi lingkungan : - pasien mengatakan - Pasien mengatakan semalam dapat tidur dengan
pencahayaan, kebisingan dan tadi malam tidak bisa nyenyak
tempat tidur tidur karena tangan - Pasien mengatakan tidur pulas
- Menganjurkan untuk dan kaki kirinya nyeri - Pasien mengatakan rileks setelah dilakukan pijat
meningkatkan kenyamanan : - pasien mengatakan punggung
pijat area yang sakit tidur sering terbangun O : Telah diberikan pijat punggung
O:- A : Masalah Keperawatan Teratasi
No O T C
P : Hentikan Intervensi
Perawat
Azyuma

(SO)
5-1-23 15.00 - Pemberian obat intravena : Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift Citicolin Pukul 15.45 Pukul 16.00
Siang 15.30 - Melakukan pengecekan TTV S:
15.45 - Monitor posisi kepala netral - Pasien mengatakan S:
- Menanyakan keluhan sakit kepalanya pusing - Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri kepala,
kepala, pusing dan buyer buyer buyer
- Melakukan penyandapan EKG O: - O:
- Pasien tampak gelisah dan cemas
- Telah diberikan obat IV : Citicolin 500mg
- Hasil TTV
TD : 127/56 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36.3
SpO2 : 93%
- Hasil EKG : Synus Rhytem
No O T C
skala 2 skala 2
- Pemantauan TTV
Perawat
Novita F
5-1-23 15. 00 - Mengevaluasi keluhan nyeri Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift 15.10 - Memberikan obat intravena : Pukul 15.45 Pukul 15.45
Siang ketrolac 1A, Ceftriaxone 1gr, S: S:
Dexametason 1A - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
nyeri bahu masih P : agen pencedera fisik
sama skala 5 Q : nyeri ditusuk tusuk
O: R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
- Pasien tampak gelisah S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
- Telah diberikan obat IV : ketrolac 1A, Ceftriaxone
1gr, Dexametason 1A
menghindar
No O T C
skala 2 4 skala 2
skala 2 4 skala 2
- Pemberian obat IV : Ketorolak 10mg, Ceftriaxone
1gr, Dexsametason 5mg
Perawat
Novita F
5-1-23 17. 00 - Mengevaluasi pergerakan Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift ekstremitas Pukul 17.15 Pukul 17.15
Siang 17.10 - Menganjurkan untuk miring S : Pasien mengatakan S:
kanan dan kiri nyeri tangan kiri saat - Pasien mengatakan nyeri pada bahu kiri dan kaki
17.15 - Menganjurkan mengubah gerakkan kirinya
posisi setiap 2 jam sekali Keluarga pasien - Pasien mengatakan lemas
- Mengevaluasi ROM pasif yang mengatakan - Keluarga pasien mengatakan menggerakkan
dilakukan oleh keluarga menggerakkan anggota anggota gerak pasien sesuai dengan ajaran
gerak pasien sesuai O:
dengan ajaran - ROM terbatas
O : pasien tampak lemas - Pasien tampak lemah
No O T C
ekstremitas ekstremitas ekstremitas
3 4 3
3 4 3
Perawat
Novita F

(SO)
5-1-23 S: pasien mengeluh S: pasien mengeluha masih sedikit pusing skala 4
Shift 21.00 - Memonitor tingkat kesadaran masih sedikit pusing O:
Mala compos mentis skala 4 - Pasien masih tampak lemas
m - Memonitor saturasi oksigen O: - Saturasi oksigen pasin 97%
-Pasien masih tampak - Diberikan obat asam float dan paracetamol
lemas - Ttv
22.00 - Pemberian obat asam float -Pasien tampak pucat - TD;131/79
dan paracetamol 3x1 Saturasi oksigen pasin - N:97
97% - S:36,3
05.00 -pemberian obat citicolin 500 mg A : Masalah Keperawatan belum teratasi

Ketorolac 1A,Ceftriaxone 1gr/12 No O T C
jam 1. Mengeluh Mengeluh Mengeluh
pusing pusing pusimg
06.00 Ttv 2 4 2
TD;131/79 2. Lemas Lemas Lemas
N:97 2 4 2
S:36,3 3. Pucat Pucat Pucat
2 4 2
Pemberian obat asam folat 3x1 P : Lanjutkan Intervensi
-07.00 Paracetamol 3x1 - Monitor ttv
Betahistin 24 mg - Monitor saturasi oksigen
Flunarizin5 mg
Perawat
Alifa
5-1-23 S: pasien masih S: : pasien masih mengatakan nyeri pada kaki dan
Shift 21.00 - Identifikasi skala nyeri mengatakan nyeri pada tanganya dengan skala 4
Mala - Mengidentifikasi penyebab kaki dan tanganya O:
m nyeri dengan skala 4 -pasien tampak meringis kesakitan
- Pemberian injeksi IV O: -pasien tampak pucat
ketorolac 1A/8jam -pasien tampak meringis -pasien Nampak gelisah
kesakitan
21.30 Mengajarkan pasien untuk -pasien tampak pucat A : Masalah belum teratasi
relaksasi nafas dalam -pasien Nampak gelisah P : Nyeri karena faktur (agen pencedera fisik)
untuk mengurangi nyeri Q : Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri pada tangan kiri dan pinggul kiri
S : Skala nyeri 3
Perawat
Alifa
Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
(SO)
5-1-23 Jumat, 5 Januari 2023 Jumat, 5 Januari 2023
Shift 21.00 - Atur posisi yang disukai 22.00 22.00
malam pasien dan menganjurkan S: S:
perubahan posisi setiap 2 - pasien - pasien mengatakan aktivitas masih dibantu
jam mengatakan keluarga
21.30 - Hindari penempatan posisi aktivitas masih O :
yang menimbulkan nyeri dibantu keluarga - Saat melakukan aktivitas masih dibantu
O: keluarga seperti mandi,ganti
- Pasien tampak baju,makan,minum
terengah engah
- Saat melakukan A : Masalah keperawatn belum teratasi
aktivitas masih No O T C
dibantu keluarga 1. Pergerakan Pergerakan Pergerakan
seperti mandi,ganti ekstremitas ekstremitas ekstremitas
baju,makan,minum skela 3 skela 4 skela 3
3 4 3
3 4 3
- libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Anjurkan melakukan mobilitas dini
Perawat
Alifa
(SO)
6-1-23 - Melakukan pengecekan TTV Sabtu, 6 Januari 2023 Sabtu, 6 Januari 2023
Shift - Monitor posisi kepala netral Pukul Pukul
Pagi - Menanyakan keluhan sakit S:
kepala - Pasien mengatakan S:
kepalanya pusing - Pasien mengatakan kepalanya pusing sudah
buyer sudah berkurang
berkurang O:
O: - - Hasil TTV
TD : 127/56 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36.3
SpO2 : 93%
No O T C
skala 2 skala 3
- Pemantauan TTV
Perawat
Azyuma
6-1-23 - Mengevaluasi keluhan nyeri Sabtu, 6 Januari 2023 Sabtu, 6 Januari 2023
Shift - Memberikan obat intravena : Pukul Pukul
Pagi ketrolac 1A, Ceftriaxone 1gr, S: S:
Dexametason 1A - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
nyeri bahu masih P : agen pencedera fisik
sama skala 5 Q : nyeri ditusuk tusuk
O: R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
- Pasien tampak gelisah S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
1gr, Dexametason 1A
menghindar
No O T C
skala 2 4 skala 2
skala 2 4 skala 2
- Pemberian obat IV
Perawat
Azyuma

6-1-23 - Mengevaluasi mobilisasi Sabtu, 6 Januari 2023 Sabtu, 6 Januari 2023
Shift - Menanyakan pada keluarga Pukul Pukul
Pagi mengenai rentang gerak yang S : keluarga pasien S : Keluarga pasien mengatakan pasien enggan untuk
dilakukan mengatakan pasien dibantu menggerakkan anggota tubuh
enggan untuk dibantu O:
menggerakkan anggota - ROM terbatas
tubuh - Pasien tampak lemah
O : pasien tampak lemas A : Masalah keperawatan Belum Teratasi
No O T C
3 4 3
3 4 3
Perawat
Azyuma
Gangguan Integritas Kulit / Jaringan b.d Faktor Mekanis

(SO)
6-1-23 - Mengevaluasi luka post OP Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
Shift P - Menganjurkan mengubah Pukul 17.15 Pukul 17.15
posisi tiap 2 jam S: S:
- Menganjurkan minum yang - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri pada luka post OP
cukup nyeri pada luka post O:
- Menganjurkan meningkatkan OP - Tidak tampak perdarahan pada luka post OP
asupan nutrisi, buah dan sayur O: A : Masalah Keperawatan belum teratasi
- Tidak tampak No O T C
perdarahan pada luka 1. Perfusi Perfusi Perfusi
post OP jaringan jaringan jaringan
2. Kerusakan Kerusakan Kerusakan
jaringan jaringan jaringan
3. Kerusakan Kerusakan Kerusakan
lapisan lapisan kulit lapisan
kulit skala skala 5 kulit skala
3 3
4. Nyeri skala Nyeri skala Nyeri
3 5 skala 3
5. Perdarahan Perdarahan Perdarahan
- Evaluasi luka post OP / tanda-tanda perdarahan
Perawat
Novita F
6-1-24 - Mengevaluasi keluhan nyeri Sabtu, 6 Januari 2024 Sabtu, 6 Januari 2024
Shift post OP Pukul Pukul 15.45
Siang - Memberikan obat intravena : S: S:
ketrolac 1A, Ceftriaxone 1gr, - Pasien mengatakan - Pengkajian nyeri
Dexametason 1A nyeri pada luka post P : agen pencedera fisik
- OP Q : nyeri ditusuk tusuk
O: - R : nyeri pada bahu kiri, kaki kiri dan kepala
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
1gr, Dexametason 1A
menghindar
No O T C
skala 2 4 skala 2
skala 2 4 skala 2
Perawat
Novita F
Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d cidera kepala
- Memposisikan kepala netral Sabtu, 6 januari 2023 Sabtu, 6 januari 2023
- Pemberian obat intravena : Pukul Pukul
Citicolin S: S:
- Melakukan pengecekan TTV - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri kepala,
pusing berputar dan buyer berkurang
buyer berkurang O:
O: - Pasien tampak gelisah dan cemas
- Posisi kepala netral - Telah diberikan obat IV : Citicolin 500mg
- Hasil TTV
TD : 133/61 mmHg
N : 59 x/menit
S : 36.0
SpO2 : 91%
No O T C
skala 2 skala 2
- Pemantauan TTV
Perawat
Novita F
- Monitor perubahan posisi Sabtu, 6 Januari 2024 Sabtu, 6 Januari 2024
- Monitor rentang gerak yang 16.00 16.00
dapat dilakukan post OP S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan,
enggan melakukan takut luka Opnya
pergerakan, takut luka O : Pasien tampak lemas
Opnya A : Masalah Keperawatan Belum Teratasi
O : Pasien tampak lemas No O T C
3 4 3
3 4 3
- ROM pasif dan perubahan posisi
Perawat
Novita F
Risiko Infeksi d.d Tindakan Post OP
6-1-23 - Mencuci tangan sebelum dan Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
Shift sesudah kontak dengan pasien Pukul 17.15 Pukul 17.15
Siang dan lingkungan pasien S: S:
- Mempertahankan teknik - Pasien mengatakan - Pasien memahami mengenai tanda dan gejala
aseptil pada pasien memahami cara infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala mencuci tangan yang - Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan diri
infeksi benar terutama daerah sekitar luka
- Mengajarkan cara mencuci - Pasien memahami O:
tangan yang benar tanda dan gejala - Luka post OP tampak baik, balutan -+ 10 cm
- Menganjurkan meningkatkan infeksi - Tidak tampak tanda-tanda perdarahan
asupan nutrisi dan cairan O: luka post OP tampak A : Masalah Keperawatan Teratasi
baik A : Lanjutkan Intervensi
- Jaga kebersihan diri dan daerah sekitar luka
Perawat
Novita F
Risiko Jatuh d.d Kondisi Pasca Operasi
- Memastikan roda tempat tidur Sabtu , 6 Januari 2023 Sabtu , 6 Januari 2023
selalu dalam kondisi terkunci Pukul 17.15 Pukul 17.15
- Memasang handrail tempat S:- S:-
tidur O: O:
- Menganjurkan memanggil - Roda tempat tidur - Roda tempat tidur pasien tampak selalu terkunci
perawat jika membutuhkan pasien tampak selalu - Handrail terpasang
bantuan terkunci - Tempat tidur pada posisi rendah
- Memposisikan tempat tidur - Handrail terpasang A : Masalah Keperawatan Teratasi
rendah - Tempat tidur pada P : Lanjutkan Intervensi
posisi rendah - Pastikan roda tempat tidur selalu terkunci, handrail
terpasang dan tempat tidur dalam posisi rendah
Perawat
Novita F

Askep Kelompok Final Banget Cek Zum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kelompok Final Banget Cek Zum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CLOSE

II. KELUHAN UTAMA

b. Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian

III. RIWAYAT KESEHATAN

b. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya

c. Riwayat kesehatan lalu

e. Riwayat kesehatan keluarga

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

VI. PEMERIKSAAN FISIK

VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

b. Sistem Kardiovaskuler (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

c. Sistem pencernaan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SESUDAH DI

C. Eliminasi (BAB (& BAK)

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

H. Aktivitas / mobilitas fisik

4. Femur AP 31- 31- Kesan:

Asam folat atau folic acid adalah

Indikasi paracetamol adalah untuk

Betahistine diindikasikan untuk

Flunarizine merupakan golongan

DATA FOKUS PRE OPERATIF

5. Pasien mengatakan nyeri pada tangan Hasil TTV

8. Pasien merasa khawatir dengan Rentang gerak pasien terbatas

DATA FOKUS POST OPERATIF

3. Pengkajian nyeri Pasien tampak menahan nyeri pada

ANALISA DATA POST OPERARIF

3. DO: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.

5. DO: Dibuktikan Risiko Infeksi (D.

6. DO : Dibuktikan Risiko Jatuh

Pemberian Analgetik (I.08243)

Edukasi teknik napas (I.12452)

Pemberian obat intravena (I. 02065)

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cidera kepala

Ansietas b.d Krisis Situasional

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala

Hambatan mobilitas fisik b.d

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala

Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala

05.00 -pemberian obat citicolin 500 mg A : Masalah Keperawatan belum teratasi

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

Gangguan Integritas Kulit / Jaringan b.d Faktor Mekanis

Anda mungkin juga menyukai