RSU Darmayu

RINGKASAN PASIEN PULANG

Jl. Dr. Sutomo NO. 44 - 50 Ponorogo
DISCHARGE SUMMARY
Telp. (0352) 481320, 485999 Fax. (0352) 461253

Nama Pasien : MARDIONO Layanan / Kelas : RI P.DALAM / Kls-II

( Patient Name ) ( Specialties / Class )
Tanggal Lahir : , 01/12/1963 Tanggal Masuk : 23/08/2022 14:30
( Date of Birthday ) ( Date Of Admitted )
Nomor RM : 000205913 Tanggal Keluar : 27/08/2022 19:12
( Medical Number ) ( Date of Discharge )
Jaminan : UMUM DPJP : dr. I WAYAN MERTHA, Sp.PD, KGH
( Assurance ) ( Doctor’s Name )
Alamat : NGLONING 1/2 SLAHUNG Kamar : 306 B
( Address ) ( room )

Indikasi Pasien Di Rawat Inap ( Indication of Patient Treated )

pasien datang dengan keluhan mual muntah, lemas, nyeri perut . pasien post rawat inap di RS aisiyah dengan gagal ginjal . dari rumah
sakit aisiyah disarankan untuk HD namun penuh. bengak-bengak, demam disangkal. BAB BAK + sedikit .

Riwayat Kesehatan ( Medical History )

Pemeriksaan Fisik ( Physical Examination )

TD : 120/80
N : 87
RR : 20
S : 36.6

Pemeriksaan Diagnostik ( Other Examination Result )

RO THORAX, HASIL LABORAT, EKG, USG.

Diagnosis Primer :
( Primary Diagnose )
Diagnosis Sekunder & Diagnosis Penyerta :
( Secondary Diagnose & Comorbid Diagnose )
:

Prosedur Terapi & Tindakan Yang Dikerjakan :

( Therapeutic Procedure and Actions )
:

© PT. Adwa Info Mandiri (www.adwainfo.com)

Komordibitas Lain ( Other Comorbid )

CKD stadium 5
Anemia renal

Diagnosis Klinis ( Clinical Diagnostic )

CKD stadium 5, Anemia renal, uremic syndroma, Pruritus uremikum.

Terapi Yang Diberikan Saat Dirawat ( In Patient Therapy )

kidmin 7 tpm, ca glukonas 2x1amp, pranza inj. 1x40mg, ODR inj. 3x4mg, calos 3x500, nabic 3x500, asam folat 3x1, hemafort 3x1, B12
3x1, epodion 10.000 sc.

Tindakan Yang Diberikan Saat Dirawat ( In Patient Procedures )

HEMODIALISA

Obat Yang Diberikan Setelah Pasien Keluar Rumah Sakit ( Discharge Medication )

lansoprazol 1x30 mg, Donperidon 3x1, calos 3x500, nabic 3x500, asam folat 3x1, hemafort 3x1, B12 3x1, gabapentin 1x300.

Kondisi Saat Pulang ( Status Present )

Pulang Atas Indikasi Medis Pulang Atas Permintaan Sendiri Pulang Kondisi Khusus
X ( Accord on Medical Indication ) ( Accord on Patient Request ) ( Accord on Special Condition )

Rujuk Ke Rumah Sakit Lain Meninggal Lain-Lain

( Referred to Another Hospital ) ( Death ) ( Inpatient )

Keadaan Saat Pulang : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/90 mm/Hg Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 36.5 C Pernafasan : 21 x/mnt
Mobilisasi Saat Pulang : Dibantu Sebagian
Alat Bantu : Tidak Ada
Alat Kes, Yang Terpasang : Tidak Ada

Instruksi / Tindak Lanjut ( Instruction / Follow Up Medical Advice )

Perawatan Dirumah : Tidak Ada

Rencana Pemeriksaan : Tidak Ada
Kebutuhan Edukasi : Tidak Ada

Dengan ini saya menyatakan MENGERTI tentang penjelasan riwayat kesehatan dan instruksi tindak lanjut yang di jelaskan oleh
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
27/08/2022 19:12
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Penanggung Jawab Pasien / Keluarga

dr. I WAYAN MERTHA, Sp.PD, KGH

Tanda Tangan & Nama Jelas Dokter Tanda Tangan Pasien & Keluarga
( Attending Doctors Name And Signature ) ( Attending Patient / Family Name And Signature )

© PT. Adwa Info Mandiri (www.adwainfo.com)