IHC

Rumah Sakit
Krakatau Medika
Jalan Semang Raya Cilegon Banten - Indonesia, 42435
Telepon: (+62) 254-396333
Faksimile :(+62) 254-391972
Email : customersevice@rskmd.com
11
www.krakataumedika.com

No. Rekam Medis

Nama Pasien
Jenis Kelamin LP
RAHASIA
CONFIDENTIAL Tgl lahir
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jikaada)

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP (Medical bedah)

Tibadi Ruangan Tanggal. Jam
Sumber Informasi Pasien Klg/Orang Lain Hub dengan pasien
Cara Masuk Jalan Tanpa Bantuan Jalan dengan Bantuan Kursi rodaStrecher
Asal Pasien |IGD Admission Kamar Bersalin
Kamar perasi Lain-lain
Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJA) .. (Nama &Tanda Tangan)
(Diisi Oleh Perawat)
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)
Anamnesis
SUBJECTIVE/METEROANAMES
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak adaAda, Sebutkan

5.Riwayat Penggunaan Obat:Tidak adaJAda, Sebutkan
NO Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekwensi Waktu dan jam pemberian obat
terakhir

6. Riwayat Alergi Tidak ada Ada, Sebutkan

II. Pemeriksaan Fisik

OBJECTIVE
1. Keadaan Umum Tampak tidak sakitSakit Ringan Sakit Sedang
Sakit Berat
2. Kesadaran Kompos Mentis Apatis |Somnolen
Sopor Coma
3, GCS E M
4. Tanda Vital TD .. mmHg Suhu ..... °C Nadi... x/mnt RR..... x/mnt BB .. Kg?
5. Pemeriksaan :
 Status Mental Psikiatri( diisi oleh psikiater )
1. MoodAfek
2. Persepsi
3. Proses Pikir
4. Isi Pikir
5. Reality Testing Ability
6. Daya Ingat
M. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dl)

IV. Diagnosa

V. Diagnosa Banding

PLANNING
VI. Penatalaksanaan/Perencanaan Pelayanan : (Terapi, Pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dll)
a. Terapi

Diet :

b. Pemeriksaan lanjutan

c. Komplikasi

d. Terapi

e. Prognosa

f. Rencana Pemulangan (Discharge Planning)

"Tanggal
"Edukasi
Penyakit OTidak Ada OAda,
Obat OTidak Ada OAda,
Diet dan Nutrisi OTidak Ada OAda,
Nyeri OTidak Ada OAda,
Rehabilitasi Medis Tidak Ada OAda,
Lain-lain Tidak Ada DAda, s....
Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter
Tanggal
Jam