No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk : Jam
DiagnosaMasuk RS Tgl.Keluar : Jam
CLOSED FRACTURE RADIUS ULNA Kode ICD : S52.30; S52.20
Penyakit Utama Rencana lama rawat : 5 hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana lama rawat :
Kode ICD : /
Komplikasi R.Rawat/Kelas
OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION Kode ICD: 78.32 Ya/Tidak
Tindakan RADIUS ULNA Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk lewat RJ
Perawat primer :
Keluhan utama, riwayat kesehatan, tingkat
kesadaran,riwayat alergi, skrining gizi,
ASESMEN AWAL nyeri, status fungsional : barthel index,
KEPERAWATAN status psikologis, keadaan umum,
pemeriksaan fisik, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning
Darah rutin
2. LABORATORIUM BT, CT
Varian
Xray Antebrachii AP/Lateral
3. RADIOLOGI/
Trauma series Sesuai indikasi
IMAGING
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
DPJP pendamping/ dokter ruangan/
Atas Indikasi Emergency
dokter jaga
Dilakukan dalam 3 shift oleh
Perawat Penanggung Jawab Asuhan
b. ASESMEN KEPERAWATAN PPJA (perawat penanggung
(Sesuai SAK)
jawab asuhan)
Lihat resiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
Data antropometri/status gizi
antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI Data riwayatmakan/ riwayatalergi
fisik/klinis, riwayat makan
Data riwayat personal
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal
Telaah resep / obat
Pemantauan Terapi Obat / KPO Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI
Evaluasi Penggunaan Obat farmasi
6. DIAGNOSIS
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosa
Rencana terapi / tindakan
Oleh semua pemberi asuhan
Tujuan Tindakan/Alternative berdasarkan kebutuhan dan
a. EDUKASI/ INFORMASI
Faktor resiko juga berdasarkan discharge
MEDIS
planning
Komplikasi /KTD
Informed consent
Edukasi gizi dilakukan paling
b. EDUKASI & KONSELING Edukasi pada pasien & keluarga tentang
saat awal masuk & atau pada
GIZI pengaturan diet pada pre dan pasca bedah
saat pulang
1. Edukasi 5 wajib :
- Edukasi gelang identitas
- Edukasi hand hygiene
c. EDUKASI - Edukasi hak dan kewajiban Pengisian formulir informasi &
KEPERAWATAN - Edukasi tata tertib edukasi oleh pasien dan atau
- Edukasi resiko jatuh keluarga
1. Edukasi sesuai kebutuhan /tindakan
2. Diet selama perawatan
Informasi dan Edukasi Obat Meningkatkan kepatuhan
c. EDUKASI FARMASI pasien meminum/
Konseling Obat menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Ditandatangani keluarga/
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi pasien
TERINTEGRASI
9.TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS Ringer Lactate / NaCl 0,9%
Ceftriaxone 2 gr (Pemberian Antibiotik 1
jam sebelum operasi)
Diberikan sampai 2-3 hari
b. INJEKSI
Ketorolac 30 mg/ 8 jam Disesuaikan dengan penilaian
VAS/NRS
Proton pump inhibitor (Omeprazole) Sesuai indikasi
Cefadroxil
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Immobilisasi sementara dengan splint
system (DeltaXpress, Slab)
a. TLI MEDIS
Open reduction Internal Fixation of Radius
Ulna
1. Manajemen nyeri (NIC 1400)
2. Monitor tanda vital (NIC 6680)
3. Pengaturan posisi (NIC 0840)
4. Pemberian analgetik (NIC 2210)
5. Manajemen syok (NIC 4258)
6. Phelobotomy : sampel darah vena Mengacu pada Nursing
c. TLI KEPERAWATAN
(NIC 4030) Intervention Clasification (NIC)
7. Manajemen cairan (NIC 4120)
8. Terapi oksigen (NIC 3320)
9. Pemberian produk darah
10. Bantuan perawatan diri (NIC 0200)
11. Manajemen nutrisi (NIC 1100)
12. Manajemen tekanan (NIC 3500)
13. Peresepan latihan (NIC 5612)
14. Kontrol infeksi (NIC 6540)
15. Manajemen pengobatan hipertermia
(NIC 2380)
16. Manajemen lingkungan (NIC 6480)
17. Perawatan luka (NIC 3660)
18. Perawatan selang/drain (NIC 1870)
19. Manajemen konstipasi (NIC 0450)
1. Tujuan diet
2. Syarat diet (kebutuhan energi, protein,
d. TLI GIZI
lemak, dan karbohidrat, dll)
3. Prinsip diet (jalur dan bentuk diet)
VARIAN
Keterangan :