UPT PUSKESMAS TOMALOU

Jl. Raya Tomalou, Kec. Tidore Selatan

Telp. 0823 9461 9009

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

Data Pasien
Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :
BB : BB :
Tgl. Berobat : Poli tujuan :
No. Telp :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Keluarga dan Sosial :

Riwayat Penggunaan Obat :

Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl

Diagnosis :
Penggunaan Obat Saat Ini :

Nama Obat Dosis Indikasi

Pemantauan (S.O.A.P)