Data pasien

Tanggal review Jenis kelamin: Nama: Kode pasien:

Nomer PMR:

Alamat: Tanggal lahir:

Telepon:

Nama dokter : Alamat dokter:

Pernyataan kesediaan pasien:

 Pasien telah menerima penjelasan awal tentang review yang dilakukan

 Pasien telah menyetujui agar informasi disampaikan juga ke dokter

Alasan dilakukan Review:

Basic Health Data:

Efek samping obat Alergi

Riwayat penyakit Monitoring

PATIENT MEDICATION RECORD (contoh 1)

Contoh PMR
11.

12.

13.

14.
Contoh PMR
 Tanggal:
Rencana pelayanan review pengobatan pasien

Nama pasien: Tanggal lahir: Nama dokter:

Kode pasien:

Masalah obat/penyakit Prioritas Rencana tindakan Pelaksana tindakan Hasil Contoh PMR

Nama Apoteker: Nomer Registrasi: T.T.D Apoteker: Nomer Telpon Apoteker:

Contoh 2