Data pasien

Tanggal review Jenis kelamin: Nama: Kode pasien:

Nomer PMR:

Alamat: Tanggal lahir:

Telepon:

Nama dokter : Alamat dokter:

Pernyataan kesediaan pasien:

 Pasien telah menerima penjelasan awal tentang review yang dilakukan

 Pasien telah menyetujui agar informasi disampaikan juga ke dokter

Alasan dilakukan Review:

Basic Health Data:

Efek samping obat Alergi

Riwayat penyakit Monitoring

PATIENT MEDICATION RECORD (contoh 1)

Nama apoteker :
Contoh PMR
Alamat apoteker :

Lokasi review :
 Obat dan dosis Aturan pakai Pengetahuan pasien Kepatuhan
terkait fungsi obat

Tidak pernah
kadang
Sering
Selalu
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Contoh PMR
Apakah Apakah obatnya Apakah efek Keterangan umum
Formulasinya bekerja? sampingnya
cocok? Ya Tidak muncul?
Ya Tidak Ya Tidak
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
Contoh PMR
 Tanggal:
Rencana pelayanan review pengobatan pasien

Nama pasien: Tanggal lahir: Nama dokter:

Kode pasien:

Masalah obat/penyakit Prioritas Rencana tindakan Pelaksana tindakan Hasil

Nama Apoteker: Nomer Registrasi: T.T.D Apoteker: Nomer Telpon Apoteker:

Contoh PMR
Contoh 2