DIARE (BERAK-BERAK) DAN TERAPINYA

Diare merupakan salah satu gangguan kesehatan yang umum terjadi dilingkungan kita. Diare sering dianggap gangguan penyakit yang ringan, namun penanganan yang tidak tepat dan atau terlambat dapat dan sering kali menimbulkan kematian. Diare dapat disebabkan oleh berbagai jenis virus dan bakteri. Ada empat mekanisme patofisiologi diare yang dihubungkan dengan empat kategori diare, yaitu: 1. Sekretorik 2. Osmotik 3. Eksudatif 4. Perubahan transit usus Sedangkan manajemen diare difokuskan untuk mencegah kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan, memberi perawatan, mengatasi timbulnya gejala dan menghilangkan penyebab, serta mengobati penyakit sekunder yang ditimbulkannya jika ada. Diare umumnya bermula dengan tiba-tiba dan jika tanpa tindakan pengobatan akan menghilang dengan sendirinya setelah 1 atau 2 hari. Dalam beberapa kasus diare dapat bersifat menular. Dan ada kalanya diare merupakan pertanda adanya gangguan penyakit sistemik tertentu. Untuk memahami apa itu diare, perlu diketahui sebuah definisi yang jelas mengenai diare ini. Namun berbagai referensi memberikan definisi diare yang cukup beragam. Namun secara umum diare dapat didefinisikan sebagai peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi tinja dibandingkan dengan pola normal. Frekuensi dan konsistensi tinja/feses pada beberapa

orang memang bervariasi. Diet barat umumnya menghasilkan tinja seberat 100-300 gram perhari. Jumlah tinja yang dihasilkan sangat tergantung pada jumlah bahan nonabsorbable (tak terserap) yang dikonsumsi seseorang. Diet budaya timur seperti di Afrika sangat memungkinkan menghasilkan feses yang lebih besar dari 300 gram perhari karena tingginya sayuran kaya serat yang tak terabsorpsi yang mereka konsumsi. Diare dapat dihubungkan/berhubungan dengan penyakit dalam usus atau sebagai gejala dari penyakit lain diluar usus. Sebagai contoh disentri basiler berhubungan langsung dengan usus, sedangkan diabetes melitus dapat menyebabkan diare neuropatik. Diare dapat bersifat akut atau kronis. Diare akibat infeksi umumnya bersifat akut, sedangkan diare neuropatik bersifat kronis. Akut atau kronisnya diare memiliki penyebab patofisiologi yang sama yang akan membantu dalam pemilihan tindakan perawatan. Epidemiologi Epidemiologi diare bervariasi pada negara maju dan berkembang. Diare merupakan masalah gastrointestinal utama ditempat-tempat seperti panti penitipan anak, panti jompo, yang mungkin karena faktor usia yang terlalu muda atau lanjut usia ditambah faktor lingkungan yang kurang baik telah menjadikannya sebagai faktor resiko diare. Virus dan bakteri merupakan salah satu penyebab diare yang menular. Bakteri yang dapat menyebabkan diare diantaranya Shigella, Salmonela, Campylobacter, Staphylococcus dan E. Colie. Keracunan makanan adalah penyebab lain terjadinya diare. Di negara-negara berkembang, diare merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak. Patofisiologi Dalam keadaan puasa, sekitar 9 liter cairan memasuki usus halus setiap harinya. 2 liter diantaranya diperoleh dari makanan dan sisanya merupakan hasil sekresi internal. Karena adanya makanan, duodenum menjadi hipertonik. Ketika makanan mencapai ileum, maka osmolalitasnya menyesuaikan dengan osmolalitas plasma, dimana sebagian besar karbohidrat, lemak dan protein diserap. Volume ileum menurun sekitar 1 liter setelah makanan memasuki kolon. Jika kapasitas penyerapan air kecil, maka kolon akan menerima kelebihan sisa makanan yang masih banyak mengandung air dari usus besar, sehingga terjadi diare. Kolon hanya menyerap air sekitar 100 ml perhari. Ada empat mekanisme patofisiologi diare yang dapat menyebabkan terjadinya keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan terjadinya diare dan merupakan mekanisme pendekatan terapi diare adalah :

1. Perubahan transpor ion aktif baik disebabkan oleh penurunan penyerapan natrium maupun peningkatan sekresi klorida. 2. Perubahan motilitas usus 3. Peningkatan osmolaritas luminal 4. Peningkatan tekanan hidrostatik jaringan Diare sekretorik terjadi karena adanya peningkatan zat perangsang yang menyebabkan peningkatan sekresi maupun penurunan penyerapan air dan elektrolit dalam jumlah besar. Zat yang dapat menyebabkan peningkatan sekresi diantaranya:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

vasoaktif intestinal peptide (VIP) pada penderita tumor pankreas diet lemak tak terabsorpsi pada steatorrhea laxatif (pencahar) hormon (seperti sekretin) bakteri racun garam empedu yang berlebihan Selain meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit, agen-agen tersebut juga menghambat

penyerapan elektrolit. Pada diare sekretorik dapat dihasilkan feses sebanyak lebih dari 1000 gram perhari. Zat yang sulit diserap mempertahankan cairan usus sehingga mengakibatkan diare osmotik. Diare ini terjadi melalui proses:
1. 2. 3. 4.

malabsorpsi intoleransi laktosa pemberian ion divalen (seperti magnesium pada antasida) konsumsi karbohidrat sukar larut (seperti laktulosa) Diare ini sangat mudah dibedakan dari diare tipe lainnya, karena diare ini akan berhenti

jika pasien dalam keadaan puasa. Penyakit inflamasi pada saluran cerna telah mengubah komposisi mukus, lendir, protein serum dan plasma ke dalam usus, sehingga mengakibatkan terjadinya diare eksudatif. Perubahan motilitas usus mengakibatkan diare melalui tiga mekanisme berikut : 1. Pengurangan waktu kontak dalam usus halus 2. Pengosongan kolon yang terlalu cepat 3. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan

Reseksi usus, operasi bypass dan obat-obatan seperti metoklopramid dapat menyebabkan diare tipe ini. Etiologi Pemeriksaan Tinja Karakteristik tinja penting untuk menilai tipe diare. Frekuensi, volume, konsistensi dan warna memberi petunjuk tentang diagnosis diare tersebut. Misalnya diare yang dimulai dari usus halus akan mengahasilkan volume yang besar, berair atau berlemak, berbau busuk, serta mengandung partikel yang tak tercerna dan biasanya tidak mengandung darah kotor. Sedangkan diare kolon, volumenya lebih sedikit, berwarna pucat, kadang disertai darah dan lendir. Rektal telemus dengan flatus terjadi pada diare usus besar. Gejala Klinis Diare Umum Diare akut umumnya akan hilang dalam 72 jam setelah onset. Diare kronis sering mengalami perpanjangan periode. Tanda dan Gejala:
1. 2. 3.

Timbul mual, demam, sakit kepala, muntah, sakit perut, dan malaise secara tiba-tiba Buang air besar menjadi sering, selama 60-72 jam Nyeri kuadran kanan bawah, kram dan terdengar suara usus, merupakan karakteristik penyakit usus halus

4.

Pada diare usus besar, rasa sakit terasa mencengkram, sensasi sakit dengan telesmus (tegang dan tidak efektif. Nyeri melokalisasi sebelah kanan, daerah hipogastrikus, atau sebelah kiri lebih ke bawah.

5.

Pada diare kronis, ditandai juga dengan penurunan berat badan, anoreksia, dan kelemahan kronis

Pemeriksaan Pemeriksaan akan menemukan hiperperistaltik dengan borborigmi lembut secara umum maupun lokal. Tes Laboratorium 1. Pemeriksaan feses meliputi mikroorganisme, darah, lendir, lemak, osmolarias, PH, konsentrasi elektrolit dan mineral 2. Pemeriksaan serologi antibodi menunjukan peningkatan titer antibodi pada periode 3-6 hari. Pengujian ini tidak spesifik 3. Volume feses total harian

4. Visualisasi langsung dengan endoskopi dan biopsi usus untuk menilai kemungkinan adanya kolitis atau kanker 5. Pemeriksaan radiologi membantu menilai kondisi inflamasi dan neoplastik. Obat-obat yang Dapat Menyebabkan Diare 1. Laksatif (pencahar) 2. Antasida yang mengandung magnesium 3. Antineuroplastik 4. Auranofin (garam emas) 5. Antibiotik; klindamisin, tetrasiklin, sulfonamid, semua antibiotik spektrum luas 6. Antihipertensi; reserpin, guanetidin, metildopa, guanabenz, guanadrel 7. Kolinergik; bethanechol, neostigmin 8. Obat jantung; quinidin, digitalis, digoksin 9. Obat-obat antiibflamasi nonsteroid; prostaglandin, kolkhisin Pencegahan Untuk pencegahan diare akut akibat virus, dapat dicegah dengan cara menghindari lokasi wabah diare tersebut. Sedangkan untuk diare akut akibat bakteri dapat dicegah dengan penanganan bahan makanan yang baik, sanitasi air dan lingkungan. Terapi Terapi Non Farmakologis Diet merupakan prioritas utama dalam penanganan diare. Menghentikan konsumsi makanan padat dan susu perlu dilakukan. Rehidrasi dan maintenance air dan elektrolit merupakan terapi utama yang harus dilakukan hingga episode diare berakhir. Jika pasien kehilangan banyak cairan, rehidrasi harus ditujukan untuk menggantikan air dan elektrolit untuk komposisi tubuh normal. Sedangkan pada pasien yang tidak mengalami deplesi volume, pemberian cairan bertujuan untuk pemeliharaan cairan dan elektrolit. Pemberian cairan parenteral perlu dilakukan untuk memasok air dan elektrolit jika pasien mengalami muntah dan dehidrasi berat, selain untuk mencegah terjadinya hipernatremia. Terapi Farmakologis Berbagai obat yang digunakan dalam terapi diare dimasukan dalam kategori berikut: antimotilitas, adsorben, antisekretori, antibiotik, enzim dan mikroflora usus. Obat yang digunakan ini tidak menyembuhkan, namun bersifat paliatif (meringankan)

1. Opiat dan derivatnya. Opiat dan derivatnya meringankan gejala diare dengan cara menunda transit isi intraluminal atau dengan meningkatkan kapasitas usus, sehingga memperpanjang waktu kontak dan penyerapan. Enkefalin, uatu zat opiat endogen, yang mengatur gerakan fluida didalam mukosa dengan merangsang proses penyerapan. Dampak buruk penggunaan opiat adalah adanya resiko ketergantungan dan kemungkinan memperburuk diare akibat infeksi. Opiat umumnya bekerja melalui mekanisme sentral dan perifer kecuali pada loperamid. Loperamid merupakan antisekretori yang bekerja pada sistem perifer dengan menghambat pengikatan protein kalsium pada kalmodulin dan mengendalikan sekresi klorida. Loperamid tersedia dalam sediaan kapsul 2 mg atau larutan 1 mg/5 ml. Dosis lazim dewasa adalah 4 mg peroral pada awal pemakaian diikuti 2 mg setiap setelah devekasi hingga 16 mg perhari. Dephenoksilat adalah agen opiat lain yang digunakan dalam penanganan diare. Tersedia dalam sediaan tablet 2,5 mg atau larutan 2,5 mg/5 ml. Dosis pada orang dewasa 3 sampai 4 kali sehari 2,5-4 mg, dengan maksimum dosis 20 mg perhari. Selain itu defoksin, suatu turunan defenoksilat juga sering digunakan sebagai kombinasi dengan atropin. Dosis pemakaian pada dewasa adalah 2 mg pada awal pemakaian selanjutnya 1 mg setiap setelah devekasi, dosis maksimum 8 mg perhari. 2. Absorbens. Absorbens digunakan untuk mengatasi munculnya gejala diare. Dalam kerjanya, absorben bekerja secara tidak spesisfik dengan menyerap air, nutrisi, racun, maupun obat. Pemberian adsorben bersama obat lain, akan menurunkan bioavailabilitas obat lain tersebut. Polikarbofil terbukti efektif mampu menyerap 60 kali beratnya. Dosis pada orang dewasa adalah 4 kali sehari 500 mg hingga maksimum 6 gram perhari. Adsorben lain yang dapat digunakan adalah Campuran kaolin-pektin dengan dosis 30-120 ml setiap setelah buang air besar, atau attapulgit dengan dosis 1200-1500 mg setiap setelah buang air besar. 3. Antisekretori. Bismut subsalisilat terbukti memeliki efek antisekretori, antiinflamasi dan antibakteri. Sediaan obat ini adalah tablet kunyah 262 mg/tablet atau 262 mg/5 ml larutan. Dosis pada orang dewasa adalah 2 tablet atau 30 ml larutan setiap 30 menit untuk 1 sampai 8 dosis perhari. Oktreotide suatu analog somatostatin endogen sintesis digunakan untuk mengatasi gejala karsinoid tumor dan vasoaktif peptida yang disekresikan tumor. Dosis oktreotide bervariasi tergantung indikasi. Oktreotide menghambat banyak aktivitas hormon gastrointestinal sehingga penggunaanya banyak menimbulkan efek samping. 4. Produk Lain. Sediaan laktobacilus (Enpac, Synerlac, Lacteol 5) dapat menggantikan mikroflora usus, sehingga membantu mengembalikan fungsi normal usus dalam keadaan

tertentu, seperti penggunaan antibiotic berkepanjangan dan infeksi monilia serta mencegah pertumbuhan mikroorganisme patogen. Namun, diet produk yang mengandung 200-400 mg laktosa atau dekstrin sama efektifnya dengan memproduksi rekolonisasi flora normal. Selain itu antikolinergik seperti atropin juga dapat membantu memperpanjang transit usus. 5. Tinidazol (Fasigyn) dan Metronidazol (Flagyl) digunakan pada giardiasis dan disentri amuba. Juga sebelum dan sesudah bedah digestif sebagai profilaksis dan terapi terhadap infeksi anaerob. 6. Natamisin (Pimafucin) dan nistatin (Mycostatin) secara oral dipakai untuk mengobati infeksi monilia usus yang dapat disebabkan dosis besar dan/atau terapi anti-biotik berkepanjangan. Pengobatan Diare yang Tepat (referensi lain) 1. Tidak selamanya diare itu buruk. Sebenarnya diare adalah mekanisme tubuh untuk mengeluarkan racun dari dalam tubuh. Racun yang dihasilkan oleh virus, bakteri, parasit dan sebagainya akan dibuang keluar bersama dengan tinja yang encer. 2. Kehilangan cairan tubuh yang mengandung elektrolit penting adalah penyebab kematian pada penderita diare. Kondisi yang disebut dehidrasi ini berbahaya karena dapat menimbulkan gangguan irama jantung dan menurunkan kesadaran pasien. Jangan anggap remeh, kalau tidak diatasi bisa menimbulkan kematian. 3. Sebagian besar diare akut (diare mendadak) pada anak dapat disembuhkan hanya dengan pemberian cairan dan meneruskan pemberian makanan saja. Oleh sebab itu, inti dari pengobatan diare adalah memberikan cairan untuk menghindari terjadi dehidrasi. 4. Prinsip pengobatan diare adalah mencegah dehidrasi dengan pemberian oralit (rehidrasi) dan mengatasi penyebab diare. Diare dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti salah makan, bakteri, parasit, sampai radang. Pengobatan yang diberikan harus disesuaikan dengan klinis pasien. 5. Obat diare dibagi menjadi tiga, pertama kemoterapeutika yang memberantas penyebab diare. seperti bakteri atau parasit, obstipansia untuk menghilangkan gejala diare dan spasmolitik yang membantu menghilangkan kejang perut yang tidak menyenangkan. 6. Sebaiknya jangan mengkonsumsi golongan kemoterapeutika tanpa resep dokter. Dokter akan menentukan obat yang disesuaikan dengan penyebab diarenya misal bakteri, parasit. Pemberian kemoterapeutika memiliki efek samping dan sebaiknya diminum sesuai

petunjuk dokter 7. Sebenarnya usus besar tidak hanya mengeluarkan air secara berlebihan tapi juga elektrolit. Kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare ini kemudian dapat menimbulkan dehidrasi. Dehidrasi inilah yang mengancam jiwa penderita diare. Penggolongan Obat Diare 1. Kemoterapeutika untuk terapi kausal yaitu memberantas bakteri penyebab diare seperti antibiotika, sulfonamide, kinolon dan furazolidon. a. Racecordil Anti diare yang ideal harus bekerja cepat, tidak menyebabkan konstipasi, mempunyai indeks terapeutik yang tinggi, tidak mempunyai efek buruk terhadap sistem saraf pusat, dan yang tak kalah penting, tidak menyebabkan ketergantungan. Racecordil yang pertama kali dipasarkan di Perancis pada 1993 memenuhi semua syarat ideal tersebut. b. Loperamide Loperamide merupakan golongan opioid yang bekerja dengan cara memperlambat motilitas saluran cerna dengan mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus. Obat diare ini berikatan dengan reseptor opioid sehingga diduga efek konstipasinya diakibatkan oleh ikatan loperamid dengan reseptor tersebut. Efek samping yang sering dijumpai adalah kolik abdomen (luka di bagian perut), sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi jarang sekali terjadi. c. Nifuroxazide Nifuroxazide adalah senyawa nitrofuran memiliki efek bakterisidal terhadap Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus, Staphylococcus dan

Pseudomonas aeruginosa. Nifuroxazide bekerja lokal pada saluran pencernaan. Obat diare ini diindikasikan untuk dire akut, diare yang disebabkan oleh E. coli & Staphylococcus, kolopatis spesifik dan non spesifik, baik digunakan untuk anak-anak maupun dewasa. d. Dioctahedral smectite Dioctahedral smectite (DS), suatu aluminosilikat nonsistemik berstruktur filitik, secara in vitro telah terbukti dapat melindungi barrier mukosa usus dan menyerap toksin, bakteri, serta rotavirus. Smectite mengubah sifat fisik mukus lambung dan melawan mukolisis yang diakibatkan oleh bakteri. Zat ini juga dapat memulihkan integritas mukosa usus seperti yang terlihat dari normalisasi rasio laktulose-manitol

urin pada anak dengan diare akut. 2. Obstipansia untuk terapi simtomatis (menghilangkan gejala) yang dapat menghentikan diare dengan beberapa cara: a. Zat penekan peristaltik (antimotilitas), sehingga memberikan lebih banyak waktu untuk reabsorpsi air dan elektrolit oleh mukosa usus seperti derivat petidin (difenoksilat/memiliki kerja opiat dan loperamida/tidak memiliki kerja opiat), antokolinergik (atropine, ekstrak belladonna), kodein fosfat adalah analgesik narkotik dan mengurangi nyeri diare. Reaksi yang merugikan : 1) Takar lajak dapat menimbulkan mual, muntah, konstipasi, dan depresi respiratori. 2) Dapat timbul adiksi dengan kodein fosfat. 3) Lomotil juga mengandung atropine (pelindung terhadap kelebihan dosis). Karena itu dapat berakibat mulut kering dan takhikardia. b. Adstringensia yang menciutkan selaput lendir usus, misalnya asam samak (tannin) dan tannalbumin, garam-garam bismuth dan alumunium. c. Adsorbensia, misalnya karbo adsorben yanga pada permukaannya dapat menyerap (adsorpsi) zat-zat beracun (toksin) yang dihasilkan oleh bakteri atau yang adakalanya berasal dari makanan (udang, ikan). Termasuk di sini adalah juga musilago zat-zat lendir yang menutupi selaput lendir usus dan luka-lukanya dengan suatu lapisan pelindung seperti kaolin, pektin (suatu karbohidrat yang terdapat antara lain sdalam buah apel) dan garam-garam bismuth serta alumunium. 3. Spasmolitik, yakni zat-zat yang dapat melepaskan kejang-kejang otot yang seringkali mengakibatkan nyeri perut pada diare antara lain papaverin dan oksifenonium. 4. Agens Hidrofilik, agens ini memiliki kapasitas tinggi mengabsorpsi air dalam usus. Bila meminum obat ini, gunakan air sesedikit mungkin. Misalnya karboksimetil selulosa (Isogel), Sterkulia (Normacol), Psyllium (Metamucil), Methylcellulose (Cellulose), dan mucus tumbuhan, dan kulit frangula (Granocol).