NO.

RM
Operator :
Nama Pasien :
Nama Kk :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Status :
Nik :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Telepon :
Anamnesis
Keluhan Utama

Riwayat perjalana
penyakit (PI)

Riwayat kesehatan
umum (PMH)

Riwayat kesehatan
gigi (PDH)

FH

SH
 NO. RM

Riwayat Alergi
Tanggal Pemeriksaan Diagonisis Terapi/ perawatan Paraf
pemeriksa
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat & tanggal lahir
Alamat
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter penanggung jawab
Petugas pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Diagnosis (WW&DO)
Dasar diagnosis
Tindakan kedokteran
Indikasi tindakan
Tata cara
Tujuan
Alternatif & resiko
Komplikasi
Prognosis
Biaya
Lain-lain

TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertandatngan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Saya telah memahami penjelasan perihal jenis, manfaat, dan resiko tindakan medis dan menyatakan
*SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri/ saya
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat di timbulkan telah di jelaskan oleh
petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya
KARANGANYAR, 2023
Saksi Petugas yang membuat pernyataan

(……………………………………………………….) (……………………………………….) (…………………………………………….)

DOKUMENTASI KASUS :