SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ……………/ALF-PSIKO/…………../20… Nomor : ……………/PSIKO/…………../20…

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JUNIATI ANNISA MAHMUD, S.Farm, Apt Nama :
Jabatan : APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK Jabatan :
SIPA . 1746/B.17/22/16.02/2020 SIPA :
ALAMAT RUMAH : JL. PATTIMURA RT 007 RW 002 KELURAHAN GAMTUFKANGE KEC. TIDORE KOTA TIDORE ALAMAT :
KEPULAUAN Mengajukan pesanan Obat Jenis PSIKOTROPIKA kepada :
Mengajukan pesanan Obat Jenis PSIKOTROPIKA kepada : Nama perusahaan : ………………………………………………………………………………
Nama perusahaan : ……………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………… Telpon : ……………………………………………………………………………..
Telpon : ……………………………………………………………………………..
Jenis Obat PSIKOTROPIKA tersebut :
Jenis Obat PSIKOTROPIKA tersebut :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Obat Psikotropika Tersebut akan digunakan untuk memebuhi kebutuhan (Pedangan Besar Farmasi / Apotek / Rumah Sakit/ Sarana Penyimpanan
Jenis Obat Psikotropika Tersebut akan digunakan untuk memebuhi kebutuhan (Pedangan Besar Farmasi / Apotek / Rumah Sakit/ Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi/ Lembaga Penelitan dan Pendidikan *) tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Sediaan Farmasi/ Lembaga Penelitan dan Pendidikan *) tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Apotek :
Nama Apotek : APOTEK LOLEO FARMA Alamat sarana :
Alamat sarana : Jl. Trans Halmahera Dusun Loleo Desa Aketobololo kec. Obat Tengah, Kota Tidore Kepulauan
Surat Izin Apotek :
Surat Izin Apotek : 1910/B.4/22/23.04/2020

Loleo,…………/………../20… Ternate,…………/………../20…

Juniati Annisa Mahmud, S.Farm, Apt Muh. Alwan Wahid, S.Si.,Apt

*) Pilih Salah satu Sarana

*) Pilih salah Satu Sarana