Nomor : ............................
Bekasi, …………………....20……
………………………………………………
No. SIKA /SIPA/NIP
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ............................
Bekasi, ……………….....20……
…………………………………………………
No. SIKA /SIPA/NIP
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................
Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada: Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........
Bekasi, ……………….....20……
Tanda tangan dan stempel
………………………………………………………..
No. SIKA /SIPA/SIKTTK/NIP
STOK OBAT SEDIAAN
Jenis sediaan………………..
Kepada
Yth………………………………..
di…………….
Bekasi……….....20……
………………………………………………………..