Anda di halaman 1dari 5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : Apotek Amanah
Alamat Sarana : Kp. Lemah Abang Rt 004/004 Ds. Karangmukti Kec. Karang Bahagia Kab. Bekasi

Bekasi, …………………....20……

………………………………………………
No. SIKA /SIPA/NIP
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : Apotek Amanah
Alamat Sarana : Kp. Lemah Abang Rt 003/004 Ds. Karangmukti Kec. Karang Bahagia Kab. bekasi

Bekasi, ……………….....20……

…………………………………………………
No. SIKA /SIPA/NIP
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada: Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana : Apotek Amanah
Alamat Sarana : Kp.Lemah Abang Rt 003/004 Ds.Karangmukti Kec. Karang Bahagia Kab. Bekasi

Bekasi, ……………….....20……
Tanda tangan dan stempel

………………………………………………………..
No. SIKA /SIPA/SIKTTK/NIP
STOK OBAT SEDIAAN

Nama obat …………………

Jenis sediaan………………..

Tgl Masuk Keluar Sisa Paraf Keterangan


No R/ Jumlah
SURAT PEMESANAN OBAT BEBAS

Nama Apotek : Apotek Amanah


Alamat Sarana : Kp.Lemah Abang Rt 003/004 Ds. Karangmukti
Kec. Karang Bahagia Kabupaten Bekasi
Apoteker :
SIPA :

Kepada
Yth………………………………..

di…………….

No Nama Barang/ Obat Jumlah barang Keterangan

Bekasi……….....20……

………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai