SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Wedi Akbari, M.Farm
Alamat : Jl. Cintakarya No 56 RT 02 RW 08 Desa Cililin Kec Cililin Kab Bandung Barat
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama Perusahaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Jenis Psikotropika

1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. ………………………………………………….
5. ………………………………………………….

Untuk Keperluan
Nama Apotek : Apotek Salman Farma
Alamat : Kp Cisandawut RT 02 RW 03 Desa Cintakarya Kec Sindangkerta Kab
Bandung Barat

Bandung,

Apoteker Pengelola Apotek

apt. Wedi Akbari, M.Farm

 SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………

Mengajukan Pesanan NARKOTIKA kepada :

Nama Distributor : …………………………………………………...
Alamat & No Telp : …………………………………………………...
…………………………………………………….

Sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotik : Salman Farma
Lembaga

STOK AHIR :……………..

Bandung,

(………………………….)
N0. S.I.K