Nama : ……………………………………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………………………………
Untuk Meliput : ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………………
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung
jawab.
Bekasi, ……………………….
Humas, & Pemasaran Pemohon
(……………………………) (……………………………)