SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………….

Tempat , tanggal lahir :………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………

Sebagai pemilik dari sarana fasilitas kesehatan yaitu :

Nama sarana : …………………………………………………

Alamat :…………………………………………………

Apoteker :…………………………………………………

Menyatakan bahwa Saudari Apoteker diatas bersedia menjadi Apoteker di Klinik Mutiara
Kasih, demikian keterangan yang saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Klinik

(……………………………….)
 SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………….

Tempat , tanggal lahir :………………………………………………….

Alamat :………………………………………………….

Sebagai pemilik dari sarana fasilitas kesehatan yaitu :

Nama sarana : …………………………………………………

Alamat :………………………………………………….

…………………………………………………..

Apoteker Penanggung Jawab :………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Saudari Apoteker di atas sudah tidak bekerja di klinik kami
pada bulan Januari 2021, sehingga Bapak/ibu sebagai Apoteker penanggung jawab sudah
tidak dapat melakukan pekerjaan kefarmasiaan dan ijin praktek Apoteker (SIPA) di Klinik
Salma, demikian keterangan ini saya sampaikan semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pemilik Klinik Salma

(……………………………….)