PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIIS
Jl. Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta
e-mail : Puskesmas_maniis16@yahoo.com

Surat Kebutuhan Obat Dari Dana Jkn

Periode 2021
Nomor : 11 / /Maniis/ /2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Teddi Januarsyah.S,drg

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maniis

NIP : 1907010320060410005

Alamat Puskesmas : Jalan Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta

Mengajukan Pemesanan Obat Kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

No.Hp :

Daftar obat yang di pesan terdapat pada lampiran, dan obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan di:

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maniis

Alamat Sarana : Jalan Terusan Amd No. 02 Ds. Galudra-Purwakarta

Purwakata, 19 November 2021020

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Maniis Pengelola Obat Puskesmas Maniis

Teddi Januarsyah.S,drg Mardiah Sapitri,Amd.Farm

NIP. 1907010320060410005 NRTHL. 0230101201507

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIIS
Jl. Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta
e-mail : Puskesmas_maniis16@yahoo.com

Surat Kebutuhan Obat Dari Dana Jkn

Periode 2021
Nomor : 11 / /Maniis/ /2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Teddi Januarsyah.S,drg

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maniis

NIP : 19660917 198703 1 004

Alamat Puskesmas : Jalan Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta

Mengajukan Pemesanan Obat Kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

No.Hp :

Daftar obat yang di pesan terdapat pada lampiran, dan obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan di:

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maniis

Alamat Sarana : Jalan Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta

Purwakata, 19 November 2021

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Maniis Pengelola Obat Puskesmas Maniis

Teddi Januarsyah.S,drg Mardiah Sapitri,Amd.Farm

NIP. 1907010320060410005 NRTHL. 0230101201507

 Surat Kebutuhan Obat Dari Dana Jkn
Periode November – Desember
Nomor : 11/ /Maniis/ /2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Asep Mujahidin

Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha

NIP : 196605211987031005

Alamat Puskesmas : Jalan Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta

Mengajukan Pemesanan Obat Kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

No.Hp :

Daftar obat yang di pesan terdapat pada lampiran, dan obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan di:

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maniis

Alamat Sarana : Jalan Raya Palumbon No.5 Maniis - Purwakarta

Purwakata, 19 November 2021

Mengetahui,

Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Pengelola Obat Puskesmas Maniis

Asep Mujahidin Mardiah Sapitri,Amd.Farm

NIP. 196605211987031005 NRTHL. 0230101201507