PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-MN/VII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : MARZIAH,Amd.keb
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : HONORER

Alamat : kota bakti, Kecamatan Sakti, Kab. Pidie

Pada hari kamis tanggal 5 september 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 61 Kg
Tekanan darah : 120/70 MmHg
Gol Darah :O
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
=NUSANTARA SEHAT =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 5 september 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 195/PKM-MN/IV/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : drg. Mahlianur
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Staf Puskesmas Mane
Alamat : Desa Lutueng, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Jumat tanggal 12 April 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan :153 Cm
Berat badan : 53 Kg
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Gol Darah :O
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN SIK =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 12 April 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 219/PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : Muhammad Nur
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Rabu tanggal 8 Mei 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan
didapatkan :
Tinggi badan :165 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= MENGIKUTI DIKLAT TEKNIS SUBSTANSIF PENYULUHAN AGAMA NON PNS
ANGKATAN VIII =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 8 Mei 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 220/PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : Zulbaidi
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lutueng, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Kamis tanggal 9 Mei 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan
didapatkan :
Tinggi badan :160 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= MENGIKUTI DIKLAT TEKNIS SUBSTANSIF PENYULUHAN AGAMA NON PNS
ANGKATAN VIII =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 9 Mei 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 248/PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : M.Riza
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lutueng, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Rabu tanggal 26 Juni 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan darah : 110/80 MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 26 Juni 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 232 /PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : YUREZA
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Turue Cut, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 10 Juni 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan darah : 100/80 MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 10 Juni 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 223/PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : RIDWAN
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mane, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 20 Mei 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 70 Kg
Tekanan darah : 110/70 MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 20 Mei 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 224/PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : JUFRI
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mane, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 20 Mei 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 80 Kg
Tekanan darah : 90/P MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 20 Mei 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : Maisarah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lutueng, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Selasa tanggal 6 Agustus 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 151 Cm
Berat badan : 41 Kg
Tekanan darah : 100/70 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B :-
HIV :-
Sifilis :-
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 6 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 233 /PKM-MN/V/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : MUSFIRAH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Turue Cut, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 10 Juni 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan darah : 110/80 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 10 Juni 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : PKM-MN/VIII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : ANGGA REFALDI
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 24 Juni 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 42,2 Kg
Tekanan darah : 90/P MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI MASUK PESANTREN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 24 Juni 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 258/PKM-MN/VI/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : Nur Afra
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 24 Juni 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 42,2 Kg
Tekanan darah : 90/P MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI MASUK PESANTREN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 24 Juni 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-MN/VIII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : NURLINA
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Mane, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Jumat tanggal 1 Agustus 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 51 Kg
Tekanan darah : 110/80 MmHg
Gol Darah :-
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN SIK =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 1 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 273/PKM-MN/VII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : ERAWATI
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Alue Landong, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 22 Juli 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan
didapatkan :
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 50 Kg
Tekanan darah : 110/80 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 22 Juli 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 301 /PKM-MN/VII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : TARMIZI
Jenis kelamin : Laki-Lki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 31 Juli 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan
didapatkan :
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 50 Kg
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif

Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 31 Juli 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 271/PKM-MN/VII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : FATIMAH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 22 Juli 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan
didapatkan :
Tinggi badan : 152 Cm
Berat badan : 40 Kg
Tekanan darah : 110/80 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 22 Juli 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 279/PKM-MN/VII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : SUNAIDA
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Kamis tanggal 25 Juli 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 152 Cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan darah : 110/70 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 25 Juli 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor; 306/PKM-MN/VIII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : Maulisa Wati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Lutueng, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Kamis tanggal 1 Agustus 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya
dan didapatkan :
Tinggi badan : 149 Cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan darah : 120/80 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV : Negatif
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 1 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor; 351/PKM-MN/VIII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : Mutiya
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lutueng, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 19 Agustus 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 53 Kg
Tekanan darah : 140/90 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV :-
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 19 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor; 352/PKM-MN/VIII/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : FITRIANI
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mane, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 19 Agustus 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 148 Cm
Berat badan : 46,5 Kg
Tekanan darah : 100/70 MmHg
Gol Darah :-
Hepatitis B : Negatif
HIV :-
Sifilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 19 Agustus 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 377/PKM-MN/IX/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : MUHAMMAD SALEM
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Gampong Blang Dalam, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 02 September 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 164 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan darah : 110/60 MmHg
Gol Darah :-
HBsAg : Negatif
HIV : Negatif
Syphilis : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 02 September 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 379/PKM-MN/IX/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : RAUZATUL AKMAR
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Gampong Mane, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 02 September 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 148 Cm
Berat badan : 53,5 Kg
Tekanan darah : 110/70 MmHg
Gol Darah :-
HBsAg : Negatif
HIV : Negatif
Syphilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 02 September 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 378/PKM-MN/IX/2019

Dokter pada Pemerintah Kabupaten Pidie Puskesmas Mane Kecamatan Mane dengan ini
menerangkan:
Nama : BADRIAH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Gampong Mane, Kecamatan Mane, Kab. Pidie
Pada hari Senin tanggal 02 September 2019 telah diperiksa dengan teliti kesehatan
badannya dan didapatkan :
Tinggi badan : 154 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan darah : 110/70 MmHg
Gol Darah :-
HBsAg : Negatif
HIV : Negatif
Syphilis : Negatif
Plano Test : Negatif
Ternyata tidak ada kelainan sesuatu apapun, dan yang bersangkutan dinyatakan:
===== BERBADAN SEHAT=====
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
= KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGANTIN =
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dan
seperlunya.

Mane, 02 September 2019

Dokter Puskesmas Mane

dr. Saiful Hadi

NIP. 19860714 201903 1 001