DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
Jalan Babul Muarif Gampong Mee Teungoh Kecamatan Mutiara
Kode Pos : 24173 Email.pkmsmutiarabarat@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Evi Yanti, dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara Barat Kec. Mutiara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mursalin
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Beureueh, 10 September 1992
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 92 Kg
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Dayah Beureueh Kec.Mutiara Kab.Pidie
Pemeriksaan yang telah dilakukan :
1. Gol. Darah :A
2. HIV : Positif/Negatif
3. Hepatitis : Positif/Negatif
4. Suntik TT : Ada
Dengan Ini telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan SEHAT.
Surat Keterangan ini diberikan untuk :
Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Evi Yanti, dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara Barat Kec. Mutiara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mursalin
Tempat/Tgl. Lahir : Dayah Beureueh, 10 September 1992
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 92 Kg
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Dayah Beureueh Kec.Mutiara Kab.Pidie
Pemeriksaan yang telah dilakukan :
5. Gol. Darah :A
6. HIV : Positif/Negatif
7. Hepatitis : Positif/Negatif
8. Suntik TT : Ada
Dengan Ini telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata berbadan SEHAT.
Surat Keterangan ini diberikan untuk :
Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.