SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAHAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS KOTA MANNA KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Dengan

RSHD MANNA KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Nomor :

Pada hari ini Senin Tanggal 2 Januari tahun 2017 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Bungasta Simbolon,SST,MPH :Kepala Puskesmas Kota Manna Kabupaten Bengkulu

Selatan,dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kota Manna Yang
beralamat di Jalan Ahmad Yani Ibul Kecamatan kota Manna disebut sebagai Pihak
Pertama
2. Drg. Adhe Ismunandar,SPBM : Direktur RSHD Manna dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama RSHD Manna yang beralamat Jalan Padang Panjang Manna Bengkulu Selatan
disebut sebagai Pihak Kedua

( Pihak Pertama dan pihak Kedua secara bersama- sama disebut Para Pihak dan sendiri-
sendiri disebut Pihak )

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua untuk memusnahkan
sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Kedua. Pihak Pertama bermaksud menyediakan jasa
untuk pekerjaan tersebut.Oleh karena itu , Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian
Kerjasama pemusnahan sampah medis ( selanjutnya disebut perjanjian ) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lainnya : Alat suntik bekas,jarum,kapas,pembalut,plaster,sisa jaringan / organ tubuh ( dari
operasi,persalinan ),botol obat,ampul,botol infuse,selang infuse,sisa obat,transfusi darah,kantong
urine,limbah yang dihasilkan dari aktivitas laboratorium dan lain- lainnya.

Pasal 2

Tempat Pengumpulan

Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari tempatpelayanan kesehatan di Puskesmas

Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan kesehatan
yang ditempatkan ke Puskesamas Kota Manna setiap bulan sekali atau lebih sesuai jadwal yang
ditentukan Pihak Kedua.

Pihak Pertama akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh Pihak Kedua dengan setiap
kilogram sampah medis

Pembayaran dilaksankan setelah diadakan penimbangan sampah medis dan diketahui jumlahnya
kemudian diserahkan kepada Pihak Pertama secara tunai
 Pasal 3

Masa Berlaku

Perjanjian ini berlaku dari tangal sejak ditandatangani dan disetujui oleh Para Pihak.

Demikian Perjanjian ini dibuat,disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak,dibuat rangkap 2 (
dua ) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Kota Manna Direktur RSHD Manna

Kabupaten Bengkulu Selatan Kabupaten Bengkulu Selatan

Bungasta Simbolon,SST,MPH drg. Adhe Ismunandar,SPBM

Nip.196708121994032005 Nip. 198002042005021002

Mengetahui ,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bengkulu Selatan

M. Redhwan Arif,S.Sos,MPH

Nip.196905231990011001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA MANNA
JL.Jend. Ahmad Yani Manna Kode Pos 38513

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAHAN AIR LIMBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bungasta Simbolon,SST,MPH

Tanggal Lahir : 12 Agustus 1967

Alamat : Perumnas Pintu Langit

Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Manna

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Puskesmas : Puskesmas Kota Manna

Alamat Puskesmas : Jalan Ahmad Yani Ibul

Akan melaksanakan pengelolahan air limbah di Puskesmas Kota Manna sebagaimana tersebut
diatas sesuai dengan peraturan yang berlaku,sehingga tidak mencemari lingkungan sekitar.

Apabila dikemudian hari kami tidak melaksanakan pengelolahan air limbah dengan baik dan
berdasarkan pemeriksaan oleh pihak yang berwenang terbukti mencemari lingkungan
sekitar,kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikan surat ini saya buat dengan tidak ada unsure paksaan dari siapapun.

Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih

Manna,2 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

Bungasta Simbolon,SST,MPH

Nip.196708121994032005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA MANNA
JL.Jend. Ahmad Yani Manna Kode Pos 38513

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Direktur Rumah Sakit Hasanudin Damrah

Perihal : Permohonan Kerjasama Di

Pengolahan Limbah Medis Tempat.

Dengan Hormat,

Puskesmas Kota Manna bermaksud untuk mengajukan kerjasama pengelolahan limbah medis
dengan RSHD Manna

Demikianlah surat permohonan kami buat dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Manna,2 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kota Manna

Bungasta Simbolon,SST,MPH

Nip.196708121994032005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA MANNA
JL.Jend. Ahmad Yani Manna Kode Pos 38513

SURAT PERNYATAAN RUJUKAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bungasta Simbolon,SST,MPH

Tanggal Lahir : 12 Agustus 1967

Alamat : Perumnas Pintu Langit

Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Manna

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Puskesmas : Puskesmas Kota Manna

Alamat Puskesmas : Jalan Ahmad Yani Ibul

Akan melaksanakan Pemberian pelayanan kesehatan tingkat lanjut bagi pasien yang dirujuk
Puskesmas kota Manna kepada RSHD Manna dengan kewenangan dan kompetensi yang dimiliki
oleh RSHD Manna.

Demikan surat ini saya buat dengan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih

Manna,2 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

Bungasta Simbolon,SST,MPH

Nip.196708121994032005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU SELATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA MANNA
JL.Jend. Ahmad Yani Manna Kode Pos 38513

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Direktur Rumah Sakit Hasanudin Damrah

Perihal : Permohonan Kerjasama Di

Rujukan Pasien Tempat.

Dengan Hormat,

Puskesmas Kota Manna bermaksud untuk mengajukan kerjasama Rujukan Pasien sebagai
rujukan lanjutan dengan RSHD Manna

Demikianlah surat permohonan kami buat dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Manna,2 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kota Manna

Bungasta Simbolon,SST,MPH

Nip.196708121994032005