PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

JALAN SALOTUNGO NO 72 TELP ( 0484 ) 21354 FAX (0484 ) 23456 WATANSOPPENG

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No : /DK/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Muliathy Samad,M.Kes
NIP : 19661216 200003 2 003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arni Amir,A.Md.Kep
NIP : 19790429 200502 2 005
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Tanjonge

Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan dapat menyetujui bahwa Pegaawai tersebut
diatas untuk pindah tempat tugas dari Puskesmas Tanjonge,Desa Marioriaja,Kecamatan
Marioriwawo,ke Puskesmas Panincong,Desa Panincong,Kecamatan Marioriawa.

Watansoppeng, Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Soppeng

dr.Hj.Sri Muliathy Samad,M.Kes

Nip. 19661216 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJONGE KECAMATAN MARIORIWAWO

Tanjonge, 14 Oktober 2016

Kepada
Nomor : /PKMT/TU/X/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) rangkap Kabupaten Soppeng
Perihal : Permohonan Pindah Tempat
Tugas Di.
Watansoppeng

Dengan ini saya mengajukan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Soppeng, agar kiranya dapat memberikan izin kepada :

Nama : Arni Amir

NIP : 19790429 200502 2 005
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Tanjonge

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Ibu dengan segala

kerendahan hati,kiranya Pegawai tersebut diatas dapat diperkenankan pindah
tempat tugas dari Puskesmas Tanjonge,Desa Marioriaja,Kec Marioriwawo ke
Puskesmas Panincong,Desa panincong,Kec Marioriawa,dengan alasan :
1. Tidak mampu melakukan perjalanan jauh dari Desa
Panincong,Kec.Marioriawa ke Desa marioriaja Kec Marioriwawo dalam
keadaan berbadan dua.
2. Mengikuti suami yang bertugas di SDN 200 Bulue,Desa Bulue,Kec.
Marioriawa.
Demikian permohonan ini dibuat, mohon kiranya dapat dimaklumi dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Tanjonge

Hj. Karmila, S.Kep

NIP. 19691231 199001 2
004
 Tanjonge, 17 Oktober 2016
Kepada
Perihal : Surat Permohonan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Soppeng
Di.
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arni Amir,A.Md.Kep
NIP : 19790429 200502 2 005
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Tanjonge

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Ibu dengan segala kerendahan hati,kiranya
saya dapat diperkenankan pindah tempat tugas dari Puskesmas Tanjonge,Desa
Marioriaja,Kec Marioriwawo ke Puskesmas Panincong,Desa panincong,Kec
Marioriawa,dengan alasan :
1. Tidak mampu melakukan perjalanan jauh dari Desa Panincong,Kec.Marioriawa ke
Desa marioriaja Kec Marioriwawo dalam keadaan berbadan dua.
2. Mengikuti suami yang bertugas di SDN 200 Bulue,Desa Bulue,Kec. Marioriawa.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu,terlampir persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Karpeg
5. Surat Keterangan dari Tempat Kerja Suami
Demikian permohonan ini saya buat, mohon kiranya dapat dimaklumi dan atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Arni Amir,A.Md.Kep
Nip. 19790429 200502 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arni Amir,A.Md.Kep

NIP : 19790429 200502 2 005
Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Puskesmas Tanjonge

Dengan ini menyatakan sebagai Pegawai Negeri Sipil akan mentaati segala peraturan yang
berlaku secara umum dan akan mentaati peraturan disiplin secara khusus, apabila dikemudian
hari melanggar peraturan, maka saya bersedia mendapat sanksi.

Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjonge, 17 Oktober 2016

Yang Membuat Pernyataan

Arni Amir,A.Md.Kep
NIP. 19790429 200502 2 005