DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Jln. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota

Penyengat Olak, 03 April 2017

Kepada
Nomor : 854/ /PKMPO/2017 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Kabupaten Muaro Jambi
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui:
Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Di –

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada bapak surat permohonan cuti tahunan dari Staf Puskesmas
Penyengat Olak, dan pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan cuti tersebut dan
selanjutnya kami serahkan kepada Bapak.

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih .

PLH.Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
Jln. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota

Penyengat Olak, 03 April 2017

Kepada
Nomor : 854/ /PKMPO/2017 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Kabupaten Muaro Jambi
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui:
Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Di –

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurasyah
NIP : 19720619199403 2001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Petugas Poli gigi Puskesmas P.Olak
Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( Dua
Belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 20 Februari s/d 3 Maret 2017 , cuti tersebut
digunakan untuk ibadah Umroh, Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan juga Tour dan
Travel yang digunakan.
Selama menjalankan cuti tahunan beralamat di Jl.Prof M.Yamin No.23 Rt.19 Kel.Lebak
Bandung Kec.Jelutung Kota Jambi.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya .
Pemohon

Nurasyah
NIP. 19720619199403 2001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan : LANSUNG :
1. Cuti Tahunan PLH. Kepala Puskesmas P.Olak
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
Emaviarni Ahmad,SKM
5. Cuti Karena Alasan Penting
NIP.197907222009022001
KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
Jln. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No : 800/ /PKMPO/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurasyah
NIP : 19720619199403 2001
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Petugas Poli Gigi PKM P.Olak

Selama menjalankan cuti tahunan dari tanggal 20 Februari s/d 3 Maret 2017 melimpahkan tugas
dan wewenang kepada :

Nama : P e r i d a, LMS
NIP : 197905132006042010
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Petugas Poli Gigi PKM P.Olak

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Penyengat Olak, 2017

Yang Menerima Tugas Yang Melimpahkan Tugas

Perida, LMS Nurasyah

NIP. 197905132006042010 NIP. 19720619199403 2001

Plh. Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
Jln. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota

Penyengat Olak, 03 April 2017

Kepada
Nomor : 854/ /PKMPO/2017 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Kabupaten Muaro Jambi
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting Melalui:
Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Di –
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada bapak surat permohonan Cuti untuk urusan
pernikahan dari Kepala Puskesmas Penyengat Olak, dan pada prinsipnya kami
dapat menyetujui permohonan cuti tersebut dan selanjutnya kami serahkan
kepada Bapak.

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih .

PLH Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad,SKM

NIP. 197907222009022001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
Jln. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota

SURAT PERMOHONAN PERPANJANG STR

No : / /PKMPO/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Emaviarni Ahmad,SKM

NIP : 197907222009022001
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Plh. Puskesmas Penyengat Olak

Pemohon yang bersangkutan

Nama : Ririn Purwadani, Am.kep

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa nama diatas benar perawat puskesmas penyengat olak dan
meminta permohonan agar diberikan rekomendasi perpanjangan STR (Surat Tanda Registrasi).
Demikian surat ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyengat Olak, 24 Januari 2018

Plh. Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001