PERMOHONAN CUTI DI PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Jln. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota
Penyengat Olak, 03 April 2017
Kepada
Nomor : 854/ /PKMPO/2017 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Kabupaten Muaro Jambi
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui:
Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Di –
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada bapak surat permohonan cuti tahunan dari
Staf Puskesmas Penyengat Olak, dan pada prinsipnya kami dapat menyetujui
permohonan cuti tersebut dan selanjutnya kami serahkan kepada Bapak.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih .
PLH.Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Melalui:
Di –
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurasyah
NIP : 19720619199403 2001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Petugas Poli gigi Puskesmas P.Olak
Unit Kerja : Puskesmas Penyengat Olak
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 12 ( Dua
Belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 20 Februari s/d 3 Maret 2017 , cuti tersebut
digunakan untuk ibadah Umroh, Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan juga Tour dan
Travel yang digunakan.
Selama menjalankan cuti tahunan beralamat di Jl.Prof M.Yamin No.23 Rt.19 Kel.Lebak
Bandung Kec.Jelutung Kota Jambi.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya .
Pemohon
Nurasyah
NIP. 19720619199403 2001
CATAT CATATAN / PERTIMBANGAN
ATASAN LANSUNG :
AN PEJABAT KEPEGAWAIAN
PLH. Kepala Puskesmas P.Olak
Cuti yang diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Emaviarni Ahmad,SKM
3. Cuti Sakit NIP.197907222009022001
4. Cuti Bersalin KEPUTUSAN PEJABAT
5. Cuti Karena Alasan Penting BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No : 800/ /PKMPO/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurasyah
NIP : 19720619199403 2001
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Petugas Poli Gigi PKM P.Olak
Selama menjalankan cuti tahunan dari tanggal 20 Februari s/d 3 Maret 2017 melimpahkan tugas
dan wewenang kepada :
Nama : P e r i d a, LMS
NIP : 197905132006042010
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Petugas Poli Gigi PKM P.Olak
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya
Penyengat Olak, 2017

Yang Menerima Tugas Yang Melimpahkan Tugas
P e r i d a , LMS Nurasyah
NIP. 197905132006042010 NIP. 19720619199403 2001
Plh. Puskesmas Penyengat Olak
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting Melalui:
Di –
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada bapak surat permohonan Cuti untuk urusan
pernikahan dari Kepala Puskesmas Penyengat Olak, dan pada prinsipnya kami
dapat menyetujui permohonan cuti tersebut dan selanjutnya kami serahkan
kepada Bapak.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih .
PLH Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
Kepada
Di –

Nama : Rizka Utami Putri ,Am.Keb
NRPTT : 05. 4.3402462
Jabatan : Bidan Desa Mendalo Laut PKM. Penyengat Olak
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting selama 6 Hari Kerja terhitung
mulai tanggal 25 April 2017 s/d 02 Mei 2017, Cuti tersebut digunakan untuk Urusan Pernikahan
selama menjalankan cuti beralamat di Perumahan Aurduri Blok. D Kec. Telanai Pura Jambi
Demikian permohonan cuti ini saya ajukan semoga Bapak berkenan mengabulkannya .
Pemohon
Rizka Utami Putri , Am.Keb

NRPTT.05.4.3 402462
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANSUNG :
Cuti yang diambil dalam tahun yang PLH Ka. Puskesmas Penyengat Olak
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Emaviarni Ahmad, SKM
4. Cuti Bersalin NIP.197907222009022001
5. Cuti Karena Alasan Penting
KEPUTUSAN PEJABAT
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepada
Di –
Nama : Rizka Utami Putri,Am.Keb

NRPTT : 05.4. 3402462
Jabatan : Bidan Desa Mendalo Laut PKM.Peny Olak
Selama menjalankan cuti Karena Alasan Penting dari tanggal 25 April 2017 s/d 02 Mei 2017 melimpahkan
tugas dan wewenang kepada :
Nama : Leni Marlina

NIP : 19760412 200701 2010
Pangkat/ Gol : Pengatur TK I/ II d
Jabatan : Bidan Desa Mendalo Laut Penyengat Olak
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Yang Menerima Tugas Yang Melimpahkan Tugas
Leni Marlina Rizka Utami Putri,Am.Keb

NIP :19760412 200701 2010 NRPTT. 05.4. 3402462
Mengetahui :
PLH Ka. Puskesmas Penyengat Olak
Emaviarni Ahmad, SKM

NIP.197907222009022001
Kepada
Nomor : 854/ /PKMPO/2017 Yth. Bapak / Ibu STIKES Baiturrahim
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Jambi
Perihal : Surat Keterangan Telah Di –
Melakukan Penelitian Jambi
Menindak lanjuti surat KAKAN KESBANGPOL - LINMAS No: 070 / 101 / KESBANG
POL / 2015 tanggal 17 Juni 2015 perihal izin penelitian, maka bersama ini disampaikan
bahwa mahasiswa atas nama :
Nama : Siti Dwi Lestari
NIM : 2011 31 037
Waktu : 17 Juni s/d 17 Juli 2015
Judul Penelitian : Hubungan Asupan Energi dan Kejadian Diare dengan status
Gizi Anak Balita ( 12 – 59 ) diwilayah Kerja Puskesmas
Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi Tahun
2015 .
Telah melaksanakan penelitian di Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten Muaro Jambi.
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi.
2. Camat Jambi Luar Kota .
3. Arsip.

Jln. Lintas Sumatera No. Kec. Jambi Luar Kota
SURAT KETERANGAN BEKERJA
No : 800/ / PO / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penyengat Olak :

Nama : Emaviarni Ahmad, SKM
NIP : 197907222009022001
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : PLH Ka. Puskesmas Penyengat Olak
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rosmita
Tempat / Tgl Lahir : Penyengat OLak / 20 Januari 1979
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Penyengat Olak
Adalah benar telah bekerja sebagai Tenaga Cleaning Service sejak 01 September 2015 s/d
Sekarang di Puskesmas Penyengat Olak Kab.Muaro Jambi .
Demikian surat keterangan bekerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

KaSubBag Tata Usaha

NIP: 197907222009022001

Nomor : 443/ /PKMPO/2017 Penyengat Olak, Januari 2017

Lampiran :-
Perihal : Izin Melaksanakan Penyuluhuan
Kesehatan dan Sosialisasi CTPS
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Sekolah ........................
Dalam Wilayah Kerja Pusk.Penyengat Olak
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Sosialisasi Cuci Tangan Pakai

Sabun (CTPS) dan Penyuluhan Kesehatan di Institusi Pendidikan maka dengan ini kami
mohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut pada sekolah yang Bapak/Ibu Pimpin
khususnya siswa kelas 1dan 6 untuk SD,MI,kelas VIII untuk SLTP,MTS dan kelas XII
untuk SMA ( Daftar Terlampir).
Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami

ucapkan terima kasih..

NIP. 19790722200902 2001
2. Dinas Pendidikan Kab .Muaro Jambi
3. Arsip.
Nomor : 443/ /PKMPO/2016 Penyengat Olak, 2016

Lampiran :-
Perihal : Penyuluhan Bahaya Narkoba Bagi Pelajar
Dan Pemantauan Jentik Berkala di Sekolah
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Sekolah .......................
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Program rutin Puskesmas di

Institusi Pendidikan maka dengan ini kami mohon izin untuk melaksanakan kegiatan
Penyuluhan dan Pemantauan Jentik Berkala pada sekolah yang Bapak/Ibu Pimpin
khususnya Siswa/i kelas VI (SD,MIS), Siswa/i kelasVII,VIII (SMP,MTS) dan Siswa /i
kelas X (SMA), dan masing-masing siswa diharapkan membawa potocopi kartu BPJS
siswa bersangkutan, Bagi Sekolah yang mempunyai proyektor bisa difasilitasi.

Plh.Kepala Puskesmas Penyengat Olak

KaSubBag Tata Usaha
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP.197907222009022001

2. Dinas Pendidikan Kab.Muaro Jambi.
3. Arsip.
JADWAL PUSLING
16 s/d 19 FEBRUARI 2016
NO NAMA DESA TANGGAL KET
1. PENYENGAT OLAK 16 FEBRUARI 2016
2. SENAUNG 17 FEBRUARI 2016
3. SEMBUBUK 18 FEBRUARI 2016
4. SARANG BURUNG 19 FEBRUARI 2016
Mengetahui:
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011
perihal : Permohonan Untuk diangkat Penyengat Olak, 2013
dalam jabatan fungsional Kepada Yth,
Bapak Bupati Muaro Jambi
Melalui:
Bapak Ka BKPPD Kab. MuaroJambi
Di –
Bukit Cinto Kenang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Wadji
NIP : 19580305 198811 1 001
Jabatan : Staf Pusk. Penyengat Olak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat dalam jabatan fungsional sebagai bahan
pertimbangan Bapak saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK Capeg
2. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil
3. Foto Copy SK Terakhir.
4. Foto Copy SK Pemberhentian dalam jabatan Struktural .
5. Foto Copy DP 3 2012
6. Foto Copy Ijazah terakhir
7. Foto Copy SK Pengangkatan dalam jabatan struktural
Demikian permohonan ini saya ajukan, semoga Bapak berkenan mengabulkannya .
Mengetahui : Pemohon
Dr. Najatul Hasanah Wadji

NIP. 198403232010012011 NIP.19580305 198811 1 001
Perihal : Permohonan Pensium Penyengat Olak, Juli 2017
Kepada Yth,
Bapak Bupati Muaro Jambi
Melalui:
Bapak Ka BKPPD Kab. MuaroJambi
Di –
Bukit Cinto Kenang

Nama : Rd. Ishak Efendi
NIP : 19591125198203 1006
Jabatan : Staf Pusk. Penyengat Olak
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat pernyatan pernyataan milik negara
2. Foto Copy SK Capeg
3. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto Copy SK Terakhir.
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Foto Copy Kartu Keluarga
7. Foto Copy Akte Kelahiran Anak
8. Foto Copy Karpeg
9. Foto Copy Karis
10. Surat Keterangan dari Inspektorat
11. Foto Copy DP 3 dua tahun terakhir
12. Pas photo 3x4,4x6 cm 6 lembar
13. Foto Copy Taspen
14. Foto Copy SK konversi NIP baru
Demikian permohonan ini saya ajukan, semoga Bapak berkenan mengabulkannya .
Mengetahui : Pemohon
Emaviarni Ahmad, SKM Rd. Ishak Efendi

NIP. 19790722200902 2001 NIP.1591125198203 1006
SURAT KETERANGAN
No : 800/ /PKM PO / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini PLH Kepala Puskesmas Penyengat Olak :
NIP : 197907222009022001
Jabatan : PLH Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Nama : Rizka Utami Putri
N RPTT : 543.402.462
Jabatan : Bidan Desa Mendalo Laut
Untuk sementara waktu terhitung tanggal 5 Desember 2016 sampai batas yang ditentukan
dialihkan tugasnya ke Desa Sarang Burung,di karenakan Bidan Desa di daerah tersebut dalam
masa cuti bersalin sehingga segala yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan khususnya
KIA menjadi tanggung jawab Bidan Desa diatas.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
PLH .Ka Puskesmas Penyengat Olak

NIP. 197907222009022001
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MUARO JAMBI
SDN NO: 60 / IX
Desa Sembubuk Kec. Jambi Luar Kota
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : / / VIII / 2015

Nama : dr.Yetty Khairani
NIP : 1966111420000032002
Jabatan : Dokter Puskesmas P.Olak

Nama : M.Rizki Pratama
Umur : 1 Tahun 10 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KM.26 Bukit Baling
Bahwasanya nama yang tersebaut diatas benar telah meninggal dunia pada tanggal 13 Agustus
2015 Adalah siswa kelas V SDN NO: 66 / IX yang akan mengikuti lomba dokter kecil tingkat
Kabupaten Muaro Jambi .
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Kepala Sekolah SDN No : 66 / IX
JUNAIDAH, SPd
NIP. 196109091983102000

Lampiran : -
Perihal : Izin Uji Validitas
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Ketua STIKES Baiturrahim Jambi
Di –
Jambi
Sehubungan dengan surat dari STIKES Baiturrahim No: 097 / STIKBA / 01 – BAA / IV /
2015 tanggal 30 Juni 2015 perihal yang sama dengan pokok surat diatas, maka bersama
ini disampaikan bahwa mahasiswa atas nama :
Nama : Ahmad Syaripi
NPM : 2011211018
Program Studi : S 1 Ilmu Keperawatan
Telah melaksanakan uji validitas di desa dalam wilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak
guna penyusunan tugas akhir mahasiswa dalam bentuk skripsi. Demikian kami
sampaikan dan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

Lampiran : -
Perihal : Penyuluhan KB
Kepada Yth :
Sdri. Ibu / Bapak Kepala Desa
Dalam wilayah kerja Pusk Penyengat Olak
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penyuluhan Keluarga Berencana (KB)

Di Posyandu dengan sasaran ibu – ibu pasangan usia subur ,untuk itu kami mohn
izin kepada Bapak /Ibu Kepala Desa melalui bidan desa yang bertanggung jawab
didaerah masing-masing untuk memberitahukan kepada warganya untuk dapat
mengikuti penyuluhan tersebut.
Demikian surat ini disampaikan atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi .
2. Bapak Camat Jambi Luar Kota
3. Arsip.

Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan BIAS, Penjaringan
Penyuluhan di Institusi Pendidikan.
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala SD / MIN / MIS
Dalam wilayah Kerja Pusk Penyengat Olak
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Bulan Imunisasi Anak

Sekolah ( BIAS ),Penjaringan serta Penyuluhan maka dengan ini kami mohon
izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut pada sekolah yang Ibu /Bapak pimpin .
Pelaksanaan BIAS Campak ,Penjaringan pada kelas I SD sedangkan Penyuluhan
dilksanakan pada kelas 6 Pada bulan Agustus 2016 , sedangkan Im unisasi DT (
kelas 1 ) dan Td kelas II. III Sekolah Dasar dilaksanakan pada bulan November
2016 .(Daftar Terlampir ).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi .
3. Arsip.

Lampiran :-
Perihal : Inspeksi Sanitasi Rumah Tangga
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kades
Dalam wilayah Kerja Pusk Penyengat Olak
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya inspeksi sanitasi rumah tangga di

seluruh desa dalam wilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak, untuk itu kami
mohon izin kepada Bapak / Ibu Kepala Desa dalam wilayah kerja Puskesmas
Penyengat Olak untuk melaksanakan kegiatan tersebut . Kegiatan tersebut
rencananya akan dilaksanakan dari tanggal 30 Juni s/d 3 Juli 2015 .
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi . .
3. Arsip.

Nomor : 800/ /PKMPO/2015 Penyengat Olak, 12 Oktober 2015

Lampiran :-
Perihal : Usul Mutasi
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi
Di –
Tempat
Sehubungan dengan terjadinya kekosongan tenaga kesehatan di Pustu Rengas Bandung

dengan ini kami mengusulkan formasi tenga kesehatan dengan memindah tugaskan salah
seorang tenaga kesehatan yang ada di Pustu Senaung dengan alasan Desa tersebut
memiliki 4 orang tenaga Kesehatan yang terdiri dari 2 orang perawat,2 orang bidan desa
(daftar terlampir),dan agar pelayanan kesehatan di Pustu tersebut tetap terlaksana.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011
DINAS d DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI


Lampiran :-
Perihal : Jadwal Minilokakarya
Kepada Yth :
Sdri Bidan Desa / Petugas Kesehatan
Di wilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan ralat jadwal minilokakarya untuk tahun 2017.
NO JADWAL MINILOKAKARYA KETERANGAN
1. 30 Januari 2017
2. 27 Februari 2017
3. 29 Maret 2017
4. 27 April 2017
5. 29 Mei 2017
6. 22 Juni 2017
7. 27 Juli 2017
8. 28 Agustus 2017
9. 27 September 2017
10. 30 Oktober 2017
11. 28 Noember 2017
12. 28 Desember2017
NB: Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah, dan apabila ada perubahan akan diadakan
pemberitahuan .
Demikian disampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih .
PLH Ka Puskesmas Penyengat Olak

NIP. 19790722200902 2001

Nomor : 800/ /PKMPO/2012 Penyengat Olak, 20 September 2012

Sifat : Segera
Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Yth. Bapak Pimpinan KCP BRI Abunjani
di-
Tempat
Berdasarkan peraturan daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor : 7 Tahun 2008 untuk
membuka Rekening BOK aras nama Puskesmas Penyengat Olak di BRI, maka dengan
ini kami selaku Pengelola Keuangan Puskesmas Penyengat Olak mengharapkan agar
kami bisa segera membuka rekening di BRI KCP Abunjani Jambi. Sudilah kiranya Bapak
mengizinkan kami mebuka rekening tersebut.
Demikian Permohonan pembukaan rekening ini disampaikan , atas perhatiannya

diucapkan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP.198403232010012011

Lampiran : -
Perihal : Usul Pensiun
An.Wadji
Kepada Yth :
Bapak Bupati Kab. Muaro Jambi
c.q
Bapak Ka Dinas Kesehatan
Kab. Muaro Jambi
Di –
Bukit Cinto Kenang
Bersama ini kami kirimkan berkas usul pensiun dari staf Puskesmas Penyengat
Olak atas nama :
Nama :Wadji
NIP : 19580305 198811 1001
Pangkat / Gol : Penata / III c
Demikian kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih .

Dr. Najatul Hasanah
NIP.198403232010012011
JADWAL PIKET PUSK.PENYENGAT OLAK
NO SENIN SELASA RABU KAMIS
1. Ramini Mulyati Tricea Fitri Fitrida
2. Rammaini Rodiah Sri Wulandari Salima Sianturi

3. Diana Winarni Afrina Tuti Heryani Darmiyanti
4. ErwinH Sormin Munikawati Lumayani Wadji
5. Juni Archan Husniah Nelly Herawati Reni Oktirani
6. Tursina Andriani Karsidin Afrizal Rts. Nurainun
7. Rosalina Nurasiyah Mesy Herawa A Risda Nuriani
8. Emaviarni A, SKM Juliana Perida LMS Leni Priyetni
9. Cahyani Dewi Imelda Afriska D Putri Rd. Ishak Effendi
10. Ramayani Puspa Armilia Susi Sutrisni Halimah
11. Resa Syafitri
NB: Piket dilaksanakan sampai dengan Pukul 13.30 WIB

Jadwal Berlaku mulai Agustus 2013
Penyengat Olak, Agustus 2013

Dr. Najatul Hasanah

NIP.198403232010012011
JADWAL PELAKSANAAN PUSLING DI POSYANDU
TGL/HARI NAMA POSYANDU DESA PETUGAS
9- 9- 2015 -Melati 3 - Kademangan - Salima Sianturi

- Neli Herawati
- Ramayani
- Juni Arcan
9-9-2015 - Anggrek 4 dan 5 -Senaung - Dr. Yetty Khairani

- Ramaini
- Risda Nuryanti
- Reni Oktirani
10-9-2015 - Meranti 6 - Penyengat Olak - Puspa Armilia

- Lumayani
- Mulyati
- Rodiah
10-9-2015 - Delima 3 -Sarang Burung - Dr. Najatul Hasanah

- Ramini
- Juni Arcan
- Afrina
12-9-2015 - Mawar 1 - Mendalo Laut - Dr. Yetty Khairani

- Reni Oktirani
- Tuti Heryani
- Cahyani Dewi
15-9-2015 - Meranti 2 - Penyengat Olak - dr. Najatul Hasanah

- Messy Herawaty
- Husniah
-Resa Syafitri


Lampiran : -
Perihal : Daftar Gaji
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Muaro Jambi
Di –
Bukit Cinto Kenang
Bersama ini kami kirimkan berkas lampiran daftar gaji dari Puskesmas Penyengat Olak
( Berkas Terlampir ) .
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 19840323 201001 2 011

Lampiran :-
Perihal : Perbaikan Kendaraan Roda Empat
Kepada Yth :
Di –
Sengeti
Bersama ini kami ajukan permohonan perbaikan kendaraan roda empat BH.9024
GZ. Yang mana kami mohon untuk dilakukan :
1. Penggantain Cas Dinamo
2. Ban Mobil 2 ( Dua ) buah bagian belakang.
3. Ganti Oli
4. Servis sedang
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 19840323 201001 2 011

Nomor : 445/ /PKMPO/2017 Penyengat Olak, 3 April 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan TKS
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Untuk memperlancar pelayanan kesehatan pada masyarakat khususnya di Puskesmas

Penyengat Olak Kecamatan Jambi Luar Kota, bersama ini kami sampaikan surat
permohonan untuk menjadi Tenaga Kerja Sukarela ( TKS ) atas nama :
Nama : Ade Febrianti, Am.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Sarang Burung / 11 Februari 1995
Pendidikan : D III Kebidanan Budi Mulia Jambi Tahun 2015
Agam a : Islam
Alamat : Simpang Limo Rt.01 Rw.01 Kec.Jaluko
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih .

NIP.197907222009022001
Nomor : 800/ / PKMPO / 2017 Penyengat Olak, 4 Mei 2017

Lampiran :-
Perihal : Pengajuan Kenaikan Berkala
Kepada Yth :
Kepala BKPPD Kab.Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami kirimkan usulan pengujuan berkala atas nama:
NO NAMA NIP Gol KET

1 Rts. Nurainun . 19780107200604 2012 Pengatur Tk I / IId
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih
.

NIP. 19790722200902 2001


Lampiran : -
Perihal : Permintaan Data Petugas PWS KIS &MTBS
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
cq . Bidang Kesga
Di –
Bukit Cinto Kenang
Sehubungan dengan surat Bapak No.443.1/017/Kesga/Dinkes/2012 tanggal

Maret 2012 perihal yang sama dengan pokok surat diatas, bersama ini kami
kirimkan usulan data petugas PWS KIA dan MTBS dari Puskesmas Penyengat
Olak atas nama :
NO NAMA NIP Gol KETERANGAN
1 Lumayani 19730526 199302 Penata III / c Koordinator PWS KIA
2001
2 Dr.Yetti Khairani 196611142000032000 Pembina / IV a Dokter Petugas MTBS
3 Fitrida 140208576 Penata III / c Bidan Petugas MTBS
4 Puspa Armelia 19730405 199603 Penata III / c Perawat Petugas MTBS

2002
5 Darmiyanti 430019216 Pengatur Perawat Petugas MTBS
II / c
6 Tuti Heryani 19770604 200701 Pengatur Perawat Petugas MTBS
2007 II / c

Dr. Najatul Hasanah
19840323 201001 2 011

Jln. Lintas Timur Sumatera Kecamatan Jambi Luar Kota
Nomor : 445/ /I / PKM PO/ 2018 Penyengat Olak, 11 Januari 2017

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Vaksin AVR
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin AVR sehubungan dengan kasus Rabies
yang ada diwilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak. Adapun data sebagai berikut :
Nama : Jafa Juliansah
Umur : 4 Tahun
Alamat : Rt.01 Desa Sarang Burung
Digigit Tanggal : 4 Januari 2018
Penyengat Olak, 11 Januari 2018
Mengetahui :
Plh. Puskesmas Penyengat Olak

NIP. 197907222009022001

Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan PasienFilariasis
Kepada Yth :
Kepala Lab Kesehatan Daerah
Kab.Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami kirimkan sampel darah tersangka filariasis untuk diadakan
pemeriksaan, adapun data sebagai berikut :
Nama pasien : Mus Mulyadi
Umur : 19 Tahun
Alamat : Desa Penyengat Olak Rt.19
dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

Lampiran : -
Perihal : Usul Penerbitan Kartu TASPEN
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Kantor PT. TASPEN
Propinsi Jambi
Di –
Jambi
Bersama ini kami kirimkan usul penerbitan Kartu TASPEN dari Staf Puskesmas
Penyengat Olak atas nama :
Nama : Shyntia Sari , Am Kep
NIP : 19840818 201101 2010
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Demikian kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih
An. Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Ka Sub Bag Tata Usaha
IMELDA
NIP. 19740813 199703 2002

Lampiran : -
Perihal : Usulan Permintaan Alkes
Puskesmas Penyengat Olak
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Sehubungan dengan peningkatan dan kelancaran pelayanan Puskesmas Penyengat Olak ,

bersama ini kami kirimkan usul permintaan alat kesehatan sebagai berikut :
1. Meja Gynekologi
2. Sterilisator
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
EMAVIARNI AHMAD, SKM

NIP. 197907222009022001
Nomor : 800/ /PKMPO/2011 Penyengat Olak, April

2011
Lampiran : -
Perihal : Petugas Desa Siaga danPetugas Pemantau
Lingkungan Sehat Puskesmas Penyengat Olak 2011
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami kirimkan Nama-nama petugas Koordinator Desa Siaga dan
Petugas Pemantau Lingkungan Puskesmas Penyengat Olak Tahun 2011:
NO NAMA NIP Jabatan KET
1 Erwin H Sormin 197608011997021000 Perawat Koord Desa

Siaga
2 Aprizal 197207121996031001 Sanitarian Koord Kesling
Dr. Ellysa
NIP.19800820 2009032007

Lampiran :-
Perihal : Mohon Informasi PNS
An. Ansrullah.
Kepada Yth :
Di –
Sengeti
Sehubungan dengan surat Bapak No: 800 / 565 / UP / Dinkes / 2009 tanggal 29 Juni
2009, perihal yang sama dengan pokok surat diatas, bersama ini kami dapat kami
sampaikan bahwa sejak Tahun 1998 yang bersangkutan mengikuti pendidikan di Jakarta,
hingga saat ini yang bersangkutan tidak tidak melaksanakan tugas dan keberadaannya
tidak diketahui. Dan mengenai gajinya sampai saat ini masih berjalan, tapi sejak Bulan
Maret 2005 tidak diambil oleh Bendaharawan Gaji Puskesmas .
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih .
Dr. Sultiani
NIP.430018329
SURAT KETERANGAN
No : 800/ /PKMPO/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penyengat Olak Kecamatan Jambi Luar Kota,
Kabupaten Muaro Jambi, dengan ini memberi keterangan bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Ansullah
Nip : 197018211990031001
Pangkat/Gol : Pengatur/ II c
Tempat Tugas : Puskesmas Penyengat Olak
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi.
Dengan ini menerangkan bahwa sejak bulan Maret 2005 hingga saat ini tidak lagi menjalankan tugas
sebagai Pegawai Negeri Sipil di Puskesmas Penyenget Olak.
Instansi Dinas Kesehatan telah memberi teguran baik secara lisan maupun tulisan yang dikirim melalui
Puskesmas Penyengat Olak, namun surat teguran tersebut tidak sampai kepada yang bersangkutan karena
yang bersangkutan hingga saat ini tidak diketahui keberadaannya.
Sehubungan dengan permasalahan tersebut diatas untuk status Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil tersebut
kami serahkan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi untuk ditindak lanjuti
sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penyengat Olak, Oktober 2010

Dr. ELLYSA
NIP.198008202009032007
SURAT PENGALAMAN KERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Diana winarni

Jabatan : Bidan kepala
Alamat : Desa senaung Rt. 08
Kec. Jaluko
Kab. Muaro jambi
Menerangkan bahwa:
Nama : Defi Herlinawati

TTL : Jambi, 06 Desember 1980
Mulai bekerja : 05 Maret 1999 s/d 19 Agustus 2000
Telah bekerja di praktek Bidan Diana winarni selama 1 Tahun 5 Bulan.
Selama bekerja yang bersangkutan menunjukkan Etiket yang baik dalam melaksanakan
tindakan keperawatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
jambi, 25 Agustus 2000
Diana Winarni
NIP : 197126071991032002
TANDA TERIMA
KARTU KEPESERTAAN JAMKESMAS
Sudah diterima dari Pengelola Program Jamkesmas Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten
Muaro Jambi sebanyak 867 lembar Kartu Kepesertaan Jamkesmas untuk penduduk yang
Bertempat tinggal di Desa Senaung Kecamatan Jambi Luar Kota, Puskesmas Penyengat
Olak untuk diserahkan kepada peserta yang bersangkutan.
Yang menyerahkan Yang Menerima
Pengelola Program Jamkesmas Bidan Desa Senaung

Susi Sutrisni Arfina Yendranita

NIP : 19800418 200501 2 008
Mengetahui

Dr. Najatul Hasanah
NIP : 19840323 201001 2 011


Lampiran :-
Perihal : Visum Et Repertum
Kepada Yth :
Kapolsek Jambi Luar Kota
Di –
Ma Pijoan
VISUM ET REPERTUM
Pro Justisia
Berdasarkan Surat Kapolsek Jambi Luar Kota Nomor : VER / 14/ XI / 2012 / Reskrim
tanggal 19 November 2012 perihal permintaan Visum Et Repertum An. Desi Binti
Nazar .
Dengan ini kami sampaikan hasil pemeriksaan Visum Luar yang :
Dilakukan pada hari Rabu tanggal 14 November 2012 atas nama Desi Binti Nazar, jenis
kelamin perempuan, umur 62 tahun, pekerjaan Ibu Rumah Tangga , kewarganegaraan
Indonesia, agama Islam, alamat RT.14 Desa Penyengat Olak Kecamatan Jambi Luar
Kota Kabupaten Muaro Jambi .
- Pada bagian kepala :
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada memar .
- Pada bagian leher :
Tidak ditemukan luka atau kelainan
- Pada bagian tubuh dan badan :
Ditemukan luka memar + 2 cm, Panjang:3 cm sebanyak 3 buah, Nyeri tekan (+).
- Pada bagian ekstrimitas atas dan bawah :
- Pada bagian genitalia atau kemaluan luar dan dalam :
Kesimpulan :
Dari pemeriksaan diatas dapat diambil kesimpulan ditemukan kelainan yang disebabkan
trauma tumpul terutama pada bagian badan.
Dr. Najatul Hasanah

NIP.19840323 201001 2 011

Lampiran : -
Perihal : Laporan Rencana Pemakain Obat
Kepada Yth :
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Rencana Pemakaian Obat (RKO) tahun 2016
Puskesmas Penyengat Olak, Adapun Rencana Pemakaian Obat ini kami buat
berdasarkan perhitungan pemakaian obat pada tahun 2015 ,yang datanya sebagaimana
terlampir.
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 19840323201001 2011
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Instalasi Farmasi Kab.Muaro Jambi
2. Arsip
Nomor : 445/ /PKMPO/2013 Penyengat Olak, April

2013
Lampiran : 1( satu ) lembar
Perihal : Pemanggilam Peserta Orientasi Deteksi Dini
Tumbuh Kembang ( DDTK) Bagi guru TK.
Kepada Yth :
Ka.TK dalam wilayah Kerja
Di –
Penyengat Olak
Sehubungan dengan surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan nomor : 441.3 / 050 / Kesga /
Dinkes / 2013 tanggal 22 April 201 perihal yang sama dengan pokok surat diatas, maka
bersama ini kami mohon kepada saudara untuk menunjuk peserta yang terdiri dari guru
TK diwilayah kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Muaro Jambi ( data TK terlampir )
untuk mengikuti pertemuan tersebut yang dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Kamis – Jum’at
Tanggal : 25 s/d 26 April 2013
Waktu : 09.00- selesai
Tempat : Aula BKPPD Kabupaten Muaro Jambi
Peserta diharapkan membawa pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 ( dua ) lembar,
Surat Perintah Tugas 3 ( tiga ) rangkap, yang sudah ditanda tangani oleh pejabat
berwenang.
Demikian kami sampaikan , atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih .
Dr. Najatul Hasanah

NIP.19840323 201001 2 011

Nomor : / / PKM-PO / I / 2018 Penyengat Olak, 23 Januari 2018

Lampiran : -
Perihal : Permintaan Vitamin A
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami sampaikan permintaan vitamin A untuk bulan Februari 2018
Puskesmas Penyengat Olak, sebagai berikut :
1. Bayi : 10 Botol
2. Balita : 50 Botol
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

NIP. 197907222009022001
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/MELAHIRKAN

No : 800/ /PKMPO/2012

Nama : Lumayani, Am. Keb
NIP : 19730526 199302 2 001
Jabatan : Bidan
Nama : Ci Ima, Am A
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : PNS (Guru)
Unit Kerja : MIS Nurul Ihsan Sarang Burung
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien dinyatakan hamil mg, tafsiran persalinan
..........................................memerlukan cuti/istirahat selama ....................... s/d ...............................
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyengat Olak, April 2012

Bidan Pemeriksa
Lumayani
NIP. 19730526 199302 2 001
SURAT PERNYATAAN
No : 800/ /PKMPO/2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSI SUTRISNI
NIP : 19800418 200501 2 008
Jabatan : Bendahara Jamkesmas
Dengan ini menyatakan bahwa saya membayar retribusi pelayanan kesehatan pd tgl 3 Januari 2013
dikarenakan oleh adanya kesalahan informasi dan menunggu klaim jamkesmas bulan desember 2012.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyengat Olak, Januari 2013
Mengetahui,
a Puskesmas Penyengat Olak Hormat Saya
Dr. Najatul Hasanah Susi Sutrisni

P.19840323 201001 2011 NIP : 19800418 200501 2 008
SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094/ /PKMPO/2013

Nama : Dr. Najatul Hasanah
NIP : 198403232010012011
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka.Puskesmas Penyengat Olak
dengan ini menugaskan :
Nama : Rodiah, AM.Kep

NIP : 197205241992032005
Pangkat / Golongan : Penata TK I/III d
Jabatan : Petugas TB Paru
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800/ /PKMPO/2016

NIP : 197907222009022001
Jabatan : PLH Ka.Pusk Penyengat Olak
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Intan Pramani, Am.Keb

NIP : 198703112010012016
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pendidikan : D III Kebidanan
SK Penempatan
a. Pejabat yang menempatkan : Pj.Bupati Muaro Jambi
b. N o m o r : 824.3 /242/ III / BKPPD
c. T a n g g a l : 24 Oktober 2016
d. Tanggal mulai berlaku penempatan : 1 Oktober 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Penyengat Olak terhitung mulai tanggal 01 Oktober
2016.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
.
Penyengat Olak, 1 November 2016

PLH Ka. Puskesmas Penyengat Olak

NIP. 197907222009022001
DAFTAR PENGHASILAN
Gaji Pokok : Rp. 2.002.000,-

Tunjangan Makan : Rp. 400.000,-
Tunjangan Non Sertifikasi : Rp. 350.000,-
Tunjangan Program SIKDA : Rp. 400.000,-
Total Penghasilan : Rp. 3.152.000,-
Potongan – Potongan :
1. Asuransi :-
2. Sumbangan Infaq : Rp. 1.000,-
3. Darma Wanita :-
4. Angsuran Kredit Motor :-
5. Simpanan Wajib Koperasi : Rp. 10.000,-
Jumlah Potongan : Rp. 11.000,-
Total Penghasilan Yang diterima : Rp. 3.152.000,-

Total Potongan : Rp. 11.000,-
Rp. 3.141.000,-
Penghasilan Yang Diterima Bersih : Rp. 3.141.000,-
Mengetahui : Juru Bayar

Kepala Puskesmas Penyengat Olak Gaji
Dr. E L L Y S A WAD J I
NIP : 19800820 200903 2 007 NIP : 19580305 198811 1 001

No : 800/ /PKMPO/2011

Nama : Dr. Ellysa
NIP : 198008202009032007
Jabatan : Kepala Pusk Penyengat Olak
Nama : Rts. Nurainun

NIP : 19780107 200604 2012
Jabatan : Perawat Gigi
Pendidikan : SPRG
SK Penempatan
a. Pejabat yang menempatkan : Bupati Muaro Jambi
b. N o m o r : 824.2 / 610 / III / BKPPD
c. T a n g g a l : 19 Mei 2011
d. Tanggal mulai berlaku penempatan : 01 Mei 2011
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Penyengat Olak terhitung mulai tanggal 01 Mei
2011.
.
Penyengat Olak, Mei 2011

Dr. Ellysa
198008202009032007

No : 800/ /PKMPO/2011

Nama : Dr. Ellysa
NIP : 198008202009032007
Nama : Rodia
NIP : 196806142010012001
Jabatan : Tenaga Administrasi
Pendidikan : Madrasah Aliyah
SK Penempatan
a. Pejabat yang menempatkan : Bupati Muaro Jambi
b. N o m o r : 813 / 21 /BKPPD / 2009
c. T a n g g a l : 14 Desember 2009
d. Tanggal mulai berlaku penempatan : 01 Januari 2010
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Penyengat Olak terhitung mulai tanggal 01 Januari
2010.
.
Penyengat Olak, Juni 2011

Dr. Ellysa
198008202009032007

No : 800/ /PKMPO/2016

NIP : 198403232010012011
Nama : Marhamah, Am Keb

N R PTT : 05.4.048.1075
Tempat / Tgl Lahir : Tin Tin Tuo,16 April 1984
Pendidikan : DIII Kebidanan
SK Penempatan
a. Pejabat yang menempatkan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
b. N o m o r : 824.2 / 06 / UP / Dinkes
c. T a n g g a l : 11 Januari 2016
d. Tanggal mulai berlaku penempatan : 01 Januari 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Desa Rengas Bandung Puskesmas Penyengat Olak terhitung
mulai tanggal 1 Januari 2016 .
.

Dr. Najatul Hasanah


No : 800/ /PKMPO/2013

NIP : 198403232010012011
Nama : J u l i a t i, AM Kep
NIP : 19760729 201101 2004
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Pendidikan : DIII Keperawatan
SK Penempatan
b. N o m o r : 824.3 / 238 / UP / Dinkes
c. T a n g g a l : 22 Juli 2013
d. Tanggal mulai berlaku penempatan : 22 Juli 2013
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Pustu Sarang Burung Puskesmas Penyengat Olak terhitung
mulai tanggal 22 Juli 2013 .
.

Dr. Najatul Hasanah

19840323 201001 2 011

No : 800/ /PKMPO/2016

NIP : 198403232010012011
Nama : Syamsidar AM. Keb

N I P / NRPTT : 05.4.4921528
Jabatan : Bidan Desa PTT
Pendidikan : DIII Kebidanan
SK Penempatan
b. N o m o r : 824.2 / 69 / UP / Dinkes
c. T a n g g a l : 19 April 2010
d. Tanggal mulai berlaku penempatan : 01 April 2016
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Penyengat Olak di Desa Sarang Burung terhitung
mulai tanggal 01 April 2016
.

Dr. Najatul Hasanah

19840323 201001 2 011
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor: / / PKMPO/ 2012
Pada hari ini…………………tanggal…………..2012, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Jabatan :
Alamat : Puskesmas Penyengat Olak
( disebut Pihak Pertama)
II. Nama :
Jabatan :
( disebut Pihak Kedua)
1. Antara Pihak pertama dengan pihak kedua telah mengadakan serah terima barang berupa :
a. .........................................................Jumlah...............
b. .........................................................Jumlah...............
c. .........................................................Jumlah...............
d. .........................................................Jumlah..............
e. .........................................................Jumlah..............
2. Pihak kedua telah mengadakan serah terima dari pihak pertama, barang tersebut diatas dalam
keadaan baik dan cukup / lengkap.
3. Terhitung sejak tanggal Berita acara penyerahan barang ini dibuat dan ditanda tangani, maka
segala tanggung jawab mengenai penggunaan dan pemeliharaannya menjadi tanggung jawab
pihak kedua.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
_____________ _______________
NIP/NRPTT. NIP.
Mengetahui
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 19840323201001 2011
Nomor : 800/ /PKMPO/2016 Penyengat Olak, Oktober 2016

Lampiran : -
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat
Periode April 2017
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Sehubungan dengan surat dari Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan pelatihan
Kabupaten Muaro Jambi tentang Pengajuan Usul kenaikan pangkat PNS untuk itu kami
dari Puskesmas Penyengat Olak mengajukan usulan kenaikan Pangkat untuk Periode
April 2017, dengan ini kami mengirimkan nama-nama staf Puskesmas Penyengat Olak
yang mengikuti kenaikan panmgkat pada periode tersebut :
NO NAMA NIP Gol

1. Rosalina,S.St 197410131994032001 III c
2. Cahyani Dewi,Am.Kep 197501242005012005 III b
3. Ramayani,Am.Kep 197609212003122004 III a
4. Leni Priyetni,Am.Kep 198007302008012003 III a
5. Monikawati,Am.Keb 197609132008012002 III a
6. Syintia Sari,Am.Kep 198408182011012010 II d
7. Salina,Am.Kep 198704182011012008 II d
8. Juliati, Am.Kep 197607292011012004 II d
9. Afrina 197804292005012005 II d

KaSubBag Tata Usaha

NIP. 197907222009022001

SURAT KUASA
Yyang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 198403232010012011
Sebagai pemberi kuasa memberikan kuasa kepada :
Nama : Leni Priyetni

NIP : 198007302008012003
Jabatan : Bendahara BOK Puskesmas Penyengat Olak
Untuk melakukan pencairan dana BOK Puskesmas Penyengat Olak di Bank BRI KCP Abunjani Sipin.
Di rekening BRI nama Puskesmas Penyengat Olak dengan nomor Rekening 0606-01-003947-
53-4
Sejumlah Rp. 6.131.000
Terbilang : Enam Juta seratus tiga puluh satu ribu rupiah.
Demikian Surat kuasa ini dibuat,segala risiko yang timbul atas dijalankannya instruksi oleh Bank Menjadi
tanggungan atau risiko pemberi Kuasa sepenuhnya.
Penyengat Olak, Juni 2013

Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

Lampiran :-
Perihal : Sosialisasi PemberianTablet Tambah Darah
(TTD) Remaja Putri Di Sekolah.
Kepada Yth :
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Program rutin Puskesmas di

Institusi Pendidikan maka dengan ini kami mohon izin untuk melaksanakan kegiatan
Sosialisasi tersebut pada sekolah yang Bapak/Ibu Pimpin khususnya Remaja Putri
Siswi kelas VII , VIII, IX (SMP,MTS) dan Siswi kelas X,XI,XII (SMA) berusia antara
(12 – 18 Thn) dan masing-masing siswa diharapkan membawa potocopi kartu BPJS
siswa bersangkutan, Pelaksanaan akan dilaksanan dari Tanggal 10 – 12 Februari
2016.

Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011
3. Arsip.
1. Pengajuan Usul Kenaiakan Pangkat
A. PNS tenaga Fungsional Tertentu

a. Surat Pengantar dari Kepala Satuan Kerka Perangkat Daerah
b. Penilaian Angka Kredit (PAK) (masa penilaian s/d Desember 2015)
2. Pengajuan Usul Kenaiakan Pangkat
B. PNS tenaga Fungsional Tertentu

a. Surat Pengantar dari Kepala Satuan Kerka Perangkat Daerah
b. Penilaian Angka Kredit (PAK) (masa penilaian s/d Desember 2015)
c.
d. Foto copy SK PAK sebelumnya ( bg PNS yg sudah naik pangkat )
e. Foto copy SK inpasing ( dilegalisir pejabat eselon III )
f. Foto copy SK pangkat terakhir ( sda)
g. Foto copy SK CPNS ( sda)
h. Foto copi SK PN ( sda)
i. Foto copi Karpeg (sda)
j. Foto copi STTB / ijazah dan transkrip nilai ( dilegalisir instansi yang
berwenang)
k. Foto copy SK konversi NIP baru / Penetapan NIP ( sda)
l. Foto copi SKP 2014 dan SKP 2015 ( sda)
3. Bahan pengajuan Usul kenaikan pangkat PNS dimasukkan ke dalam

Map snelhecter :
a. Gol IV keatas dibuat rangkap 3 dalam
map warna merah
b. Gol III /d kebawah dibuat rangkap 3
dalam map warna kuning
c. Gol II /d kebawah dibuat rangkap 3
dalam map warna hijau
d. Gol I / d kebawah rangkap 3 mdalam map
warna biru

Nomor : 445 / /PKMPO/2017 Penyengat Olak, 2017

Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan PUSLING.
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Desa .......................
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Program rutin Puskesmas dan

juga peningkatan pelayanan kesehatan kepada seluruh warga masyarakat yang ada
diwilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak , dengan ini kami mohon izin untuk
mengadakan kegiatan Puskesmas Keliling di wilayah yang Bapak / Ibu pimpin.
Adapun Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada tanggal : 7 s/d 8 Maret 2017, di Desa
Senaung dan Mendalo Laut. Diharapkan kepada semua warga yang berobat harap
membawa fotocopi kartu BPJS bersangkutan.


NIP. 19790722200902 2001
3. Arsip.

Nomor : 445 / /PKMPO/2017 Penyengat Olak 9 Oktober 2017

Lampiran :-
Perihal : Konfirmasi Data
Pemeriksaan Pasien Iva
Kepada Yth :
Bapak Camat Jambi luar Kota
Di –
Tempat
Sehubungan telah dilaksanakannya pemeriksaan dan pendataan Deteksi Dini

Kanker Pada Perempuan Dengan Metoda IVA di Puskesmas Penyengat Olak Tahun 2017,
dengan ini kami sampaikan bahwa hal tersebut telah kami lakukan ,adapun daftar
kepesertaan nya terlampir.
Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan

terima kasih..

NIP. 197907222009022001
2. Arsip.

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

NOMOR : 800 / /II/ PKM-PO/ 2016

NIP : 198403232010012011
Dengan ini menerangkan : :
Nama : Emaviarni Ahmad,SKM

NIP : 197907222009022001
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kasubbag TU PKM Peny Olak
Bahwa nama tersebut diatas adalah penanggungjawab SIKDA Puskesmas Penyengat Olak
Demikian Surat keputusan ini dibuatagar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,Terima kasih
Penyengat Olak, Februari 2016

Dr. Najatul Hasanah
NIP. 198403232010012011

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

NOMOR : 800 / /III/ PKM-PO/ 2016

NIP : 198403232010012011
Dengan ini menerangkan : :
Nama : JULIANA,SKM
NIP : 19407301997032001
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Bendahara gaji PKM Penyengat Olak
Bahwa nama tersebut diatas adalah Bendahara Gaji Puskesmas Penyengat Olak yang dipilih berdasarkan
suara terbanyak terhitung mulai Bulan Mei 2016 menggantikan Suwadji yang telah memasuki masa
pensiun.
Demikian Surat keputusan ini dibuatagar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,Terima kasih
Penyengat Olak, Maret 2016

Dr. Najatul Hasanah
NIP. 198403232010012011

SURAT REKOMENDASI
NO : 800 / /IV/ PKM-PO/ 2016

NIP : 198403232010012011
Memberi rekomendasi kepada :

Nama : Dr. Ika Puji Astuti
Tempat Tanggal Lahir : Jambi, 01 April 1991
Pendidikan terakhir : Fak Kedokteran Universitas Malahayati Lampung
Alamat Praktek : Jl.Lintas Timur Sumatra Rt.08 Rw.02 Desa Senaung
Kec.Jaluko ,Kab.Muaro Jambi
Dengan ini kami selaku Kepala Puskesmas Penyengat olak,mengharapkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Muaro Jambi agar dapat memberikan izin kepada saudara diatas untuk dapat
membuka tempat praktek diwilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak.
Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Penyengat Olak, April 2016

Dr. Najatul Hasanah
NIP. 198403232010012011

Nomor : 445 / / III /PKMPO/2017 Jambi, 23 Maret 2017

Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal :Usula Perbaikan Jaringan Pipa Bapak Direktur Utama PDAM
Tirta Mayang Kota Jambi
di-
Jambi
Sehubungan dengan usulan perbaikan jaringan pipa dari Puskesmas Penyengat

Olak dikarenakan rehab gedung, kami mohon dilakukan Pemasangan Pipa Kembali
Tanpa harus dikenakan biaya dikarenakan tidak adanya anggaran untuk hal tersebut, dan
juga Puskesmas Penyengat Olak merupakan pelanggan tetap dari PDAM Tirta Mayang
Kota Jambi.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama kami


NIP. 19790722200902 2001
Tembusan Disampaikan Kepada :

1. Yth.Ka.Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
2. Yth. Ka.PDAM Tirta Mayang Cab.Jambi Kota Seberang

SURAT PERJANJIAN
NO : 800 / / V / PKM-PO/ 2016
I. Nama : Khaidir
Jabatan : kontraktor CV.Ferdi Putra Jambi dan CV.Nuhda Mandiri
Alamat : Desa Setiris
( disebut Pihak PERTAMA )
II. Nama : dr.Najatul Hasanah

Jabatan : Kepala Puskesmas Penyengat Olak
( disebut Pihak KEDUA )
Dengan ini pihak PERTAMA menyatakan bersedia dan sanggup membantu pihak KEDUA dalam
pembayaran listrik Puskesmas Penyengat Olak di mulai dari bulan Mei 2016 sampai dengan selesai
pembangunan Puskesmas Penyengat Olak.
Demikianlah surat perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Penyengat Olak,16 Mei 2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KA.Puskesmas P.Olak
Dr.Najatul Hasanah Khaidir
NIP.198403232010012011

SURAT KETERANGAN
NO : 800 / / V / PKM-PO/ 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Puskesmas Penyengat Olak,menerangkan
bahwa :
Nama : dr.Najatul Hasanah
NIP : 198403232010012011
TMT Pangkat/ Gol : 01 April 2013
TMT Jabatan :08 Maret 2012
Organisasi Induk : Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jambi
Merupakan atasan langsung saat ini dari :
NIP : 197907222009022001
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Ka.Sub Bagian TU Puskesmas Penyengat Olak
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk proses kenaikan pangkat yang bersangkutan.
Penyengat Olak,30 Mei 2016

Kepala Puskesmas Penyengat.Olak
Dr.Najatul Hasanah
NIP.1988403232010012011

SURAT IZIN
NO : 800 / / VII / PKM-PO/ 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,Kepala Puskesmas Penyengat Olak,menerangkan
bahwa :
Nama : dr.Najatul Hasanah
NIP : 198403232010012011
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Memberikan izin untuk mengikuti pelaksanaan ujian CPNSD PTT Kementrian Kesehatan
kepada :
Nama : Indah Hazri Mustika Sari,Am.Keb
NRPTT : 05.4.4520026
Tempat tugas : Desa Sembubuk Kab.Muaro Jambi
Tanggal Ujian : 19 Juli 2016
Tempat : SMK PGRI 2 Jambi
Demikianlah Surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyengat Olak,13 Juli 2016

Kepala Puskesmas Penyengat.Olak
Dr.Najatul Hasanah
NIP.1988403232010012011


Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi
Remaja Di Sekolah.
Kepada Yth :
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan anak didik mengenai masalah Kesehatan

Reproduksi Remaja dan masih banyaknya persoalan kesehatan reproduksi remaja ,maka
pemberian informasi ,layanan dan pendidikan reproduksi menjadi sangat penting,Untuk
Itu kami mengharapkan partisipasi dari Institusi Pendidikan untuk dapat berperan serta
dalam Pemeriksaan Kesehatan Tersebut,Untuk itu kami membutuhkan sekitar 20 orang
remaja putri kelas VII untuk SMP dan Kelas X untuk SMA pada Kegiatan tersebut.
Adapun Jadwal Pelaksanaan Tanggal 30 Agustus 2016 SMPN 15 Sembubuk, dan Tanggal
31 Agustus 2016 SMAN 8 Rengas Bandung.

Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011

3. Arsip.

Nomor : 443/ /VIII /PKMPO/2016 Penyengat Olak, 2016

Lampiran :-
Perihal : Kewaspadaan Dini Penanggulangan
Demam Berdarah.
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Kepala Desa .......................
Di –
Tempat
Seiring perubahan iklim dari musim panas kemusim hujan dan mulai
meningkatnya intensitas hujan yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit Demam
Berdarah ( DBD) oleh karena itu perlu adanya Kewaspadaan Dini guna menanggulangi
masalah tersebut. Untuk itu kami mengharapkan kerjasama dari para Kepala Desa yang
ada di wilayah Puskesmas Penyengat Olak untuk menghimbau seluruh warganya untuk
melakukan kegiatan gotong royong rutin tiap minggu dengan melibatkan Tokoh
masyarakat,Aparatur Kecamatan, Desa, Sekolah serta Bidan Desa yang ada diwilayah
tersebut.
Dr. Najatul Hasanah

NIP. 198403232010012011
3. Arsip.

Nomor : 800// /PKMPO/2016 Penyengat Olak, 2016

Lampiran :-
Perihal : Pemanggilan Menghadap I
a.n drg.Aulia Damayanti
Kepada Yth :
Drg.Aulia Damayanti
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama Surat ini kami beritahukan kepada saudara drg.Auia Damayanti agar dapat
menghadap Pelaksana Harian Kepala Puskesmas dalam hal ini KaSubbag Tata Usaha
Puskesmas Penyengat Olak pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 September 2016
Tempat : PKM Penyengat Olak
Guna untuk didengar keterangannya,dikarenakan saudara tidak pernah hadir sejak tanggal
19 September sampe sekarang dan tanpa pemberitahuan apapun
Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan
terima kasih..

KaSubbag Tata Usaha

NIP. 197907222009022001
2. Arsip.

Nomor : 445 / /PKMPO/2016 Jambi, 27 Oktober 2016

Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pencabutan KWH Direksi PLN Cab.Sengeti
di-
Sengeti
Sehubungan telah di Rehabnya Puskesmas Penyengat Olak dan rumah dinas

paramedis untuk itu kami dari pihak Puskesmas memohon untuk dapat melakukan
pemutusan dan pencabutan KWH Listrik untuk salah satu rumah dinas paramedis yang
semula ada 3 sekarang menjadi 2 , yaitu :
1. Rumah Dinas paramedis B

No.Rekening : 143200582095
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama kami


KaSubBag Tata Usaha
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001

Nomor : 800/ /PKMPO/2017 Penyengat Olak, 4 Januari 2017

Lampiran : -
Perihal : Usul Berkala
Periode Februari dan Maret 2017
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami dari Puskesmas Penyengat Olak mengajukan Usul kenaikan Berkala
PNS untuk Periode Februari dan Maret 2017, dengan ini kami mengirimkan nama-nama
staf Puskesmas Penyengat Olak yang mengikuti kenaikan berkala pada periode tersebut :
:
NO NAMA NIP Gol Periode

1. Emaviarni Ahmad ,SKM 197907222009022001 III c Februari
2. Juni Arcan ,Am.Kep 198106232009022003 III a Februari
3. Dr.Yetty Khairani 196611142000023007 IV a Maret
4. Susi Sutrisni,Am.Kep 198004182005012008 III a Maret
5. Salima Sianturi,Am.Keb 196711261990032003 III d Maret
6. Lumayani,Am.Keb 197305261993022001 III d Maret
7. Fitrida 196711101998032008 III d Maret

KaSubBag Tata Usaha
NIP. 197907222009022001

Nomor : 445 / /PKMPO/2017 Jambi, 13 Februari 2017

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Alat Untuk Kegiatan
MBS (Mass Blood Survey).
Kepada Yth :
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami sampaikan permintaan alat untuk kegiatan MBS di Desa Mendalo
Laut dan Senaung, di Puskesmas Penyengat Olak sebagai berikut :
1. Slide
2. Lancet
3. Alkohol 70 %
4. Aqua
5. Kapas
6. Kertas Tempel
7. RDT

KaSubBag Tata Usaha
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / PKMPO/2017

NIP : 19790722200902 2001
Organisasi Induk : Dinas Kesehatan Kab.Muaro Jamb

Nama : Ansrullah
NIP : 1970 18211990031001
Tidak lagi menjalankan tugasnya sebagai Pegawai Negeri Sipil di Puskesmas Penyengat Olak
Sejak Januari s/d Desember 2011.

KaSubBag Tata Usaha
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
Nomor : 445 / /PKMPO/2017 Jambi, 22 Februari 2017

Lampiran :-
Perihal : Penerbitan SK Jafung Perawat Gigi Mahir
Atas nama Tursina Andriani.
Kepada Yth :
Bapak Kepala BKPPD
Kab. Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Bersama ini kami usulkan penerbitan SK Jabatan Fungsional Perawat Gigi Mahir salah
satu staf Puskesmas Penyengat Olak ,Atas nama :
Nama : Tursina Andriani, AmKg
NIP : 198005212010012005
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d

KaSubBag Tata Usaha
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001
SURAT BUKTI PELAYANAN
Nomor :
Tanggal :
Nama Faskes :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Hubungan Keluarga dengan pasien :
Nomor Kartu Identitas :
Pekerjaan :
No.Telp / HP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1............................................
2............................................
3............................................
Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Penyengat Olak,...............20

Dokter/Bidan/.................. Yang membuat pernyataan
............................................. ................................................
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / PKMPO/2017

NIP : 19790722200902 2001

Nama : Afrina, Am.Keb
NIP : 19780429200501 2005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Terhitung Mulai Tanggal 6 November 2014 yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai
tenaga Bidan di Poli KIA Puskesmas Penyengat Olak.
PLH.Kepala Puskesmas Penyengat Olak Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Emaviarni Ahmad,SKM Yes Isman, SKM,M.Kes

NIP. 197907222009022001 Pembina Tk.I / IV
NIP.196309261985011001
Nomor : 445/ /PKMPO/2017 Penyengat Olak, 10 Mei 2017

Lampiran :-
Perihal : Pemanggilan Peserta Lomba Dokter Kecil
Kepada Yth :
Di –
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan “Lomba Dokter Kecil

Tingkat Kabupaten” untuk itu kami mohon kesedian Pihak Sekolah mengirimkan satu
orang siswa/siswi kelas IV atau kelas V. Pada Hari Senin Tanggal 15 Mei 2017 jam
08.00 WIB untuk dilakukan penjaringan di Puskesmas Penyengat Olak.
Lomba tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Mei 2017
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula BAPPEDA Kab. Muaro Jambi
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami

NIP. 19790722200902 2001
3. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
JL. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak
Nomor : 443/ / I / PKM-PO/2018 Kepada Yth :

Lampiran :- Pimpinan PT. Telkom Witel
Perihal : Permohonan Tunda Bayar Jambi
Iuran Wifi Cq. DIVISI BGES JAMBI
di –
Tempat
Sehubungan dengan pencairan dana kapitasi akan cair di bulan Maret, maka ,
Puskesmas Non Rawat Inap Penyengat Olak mengajukan permohonan tunda bayar iuran
bulanan WIFI sampai bulan Maret.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas kebijaksanaan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih..
Mengetahui

NIP. 19790722200902 2001

Kepada
Nomor : 800/ / I /PKMPO/2018 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pendamping Di-
Akreditasi Tahun 2018 PKM P.Olak Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini ,perkenankanlah kami dari Puskesmas Penyengat
Olak mengajukan permohonan Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk
menunjuk Pendamping Akreditasi Tahun 2018.
Demikianlah Permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih .
Mengetahui,
Emaviarni Ahmad,SKM
NIP. 197907222009022001

PERMOHONAN CUTI DI PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN CUTI DI PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Penyengat Olak, 03 April 2017

PLH.Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Penyengat Olak, 03 April 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Penyengat Olak, 03 April 2017

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Penyengat Olak, 2017

Plh. Puskesmas Penyengat Olak

Penyengat Olak, 03 April 2017

PLH Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Penyengat Olak, 03 April 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Rizka Utami Putri , Am.Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

Penyengat Olak, 03 April 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizka Utami Putri,Am.Keb

Nama : Leni Marlina

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Penyengat Olak, 04 April 2017

Leni Marlina Rizka Utami Putri,Am.Keb

Emaviarni Ahmad, SKM

Penyengat Olak, 03 April 2017

Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Dr. Najatul Hasanah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Penyengat Olak :

Dengan ini menerangkan bahwa :

PLH Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad, SKM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI

Nomor : 443/ /PKMPO/2017 Penyengat Olak, Januari 2017

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Sosialisasi Cuci Tangan Pakai

Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami

PLH.Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad, SKM

Nomor : 443/ /PKMPO/2016 Penyengat Olak, 2016

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Program rutin Puskesmas di

Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu kami

Plh.Kepala Puskesmas Penyengat Olak

Tembusan disampaikan kepada :

NO NAMA DESA TANGGAL KET

1. PENYENGAT OLAK 16 FEBRUARI 2016

2. SENAUNG 17 FEBRUARI 2016

3. SEMBUBUK 18 FEBRUARI 2016

4. SARANG BURUNG 19 FEBRUARI 2016

Dr. Najatul Hasanah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian permohonan ini saya ajukan, semoga Bapak berkenan mengabulkannya .

Dr. Najatul Hasanah Wadji

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian permohonan ini saya ajukan, semoga Bapak berkenan mengabulkannya .

Emaviarni Ahmad, SKM Rd. Ishak Efendi

Dengan ini menerangkan bahwa :

PLH .Ka Puskesmas Penyengat Olak

Emaviarni Ahmad, SKM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :