PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK KABUPATEN MUARO JAMBI
DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD RIPIN
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : / PKM-PO / 2017

Nomor : /

Pada hari ini Rabu, Tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas di Jambi,
para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Emaviarni Ahmad, S.KM

Nip : 197907222009022001
Jabatan : Kepala Puskesmas Penyengat Olak
Kabupaten Muaro Jambi
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Desa Penyengat Olak Kabupaten Muaro Jambi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten Muaro
Jambi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : drg. Lelyana Pranoto

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan masing-masing disebut “PIHAK” sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan dalam jabatannya, sepakat untuk membuat dan menandatangani perjanjian
kerjasama tentang penyelenggaraan pelayanan rujukan pasien yang dikirim dari Puskesmas
Penyengat Olak dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
PENUNJUKAN

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan rujukan

pasien, dipandang perlu untuk menjalin kerjasama dengan Rumah Sakit yang
menyelenggarakan kegiatan tersebut, untuk dimanfaatkan sebagai sarana kegiatan dan
PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut
2. Untuk tercapainya keberhasilan pelaksanaan Program penanggulangan TB Paru dengan
Strategi DOTS PIHAK PERTAMA bersedia menerima perawatan lanjutan pasien yang
berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Penyengat Olak dari PIHAK KEDUA

PASAL 2
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin adalah Rumah Sakit yang beralamat Jl.
Lintas Timur Komp. Perkantoran Bukit Cinto Kenang
2. Puskesmas adalah Puskemas Penyengat Olak Kabupaten Muaro Jambi
3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin
4. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Penyengat Olak Kabupaten Muaro
Jambi
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan rujukan pasien dari PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA
2. Tujuan perjanjian ini adalah memberikan pelayanan rujukan pasien untuk menegakkan
diagnosis dan terapi lanjutan

PASAL 4
RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup adalah Rujukan UGD dan Rawat Jalan

2. Pasien yang dirujuk meliputi pasien umum dan pasien Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)
 PASAL 5
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan sesuai dengan status pasien, yaitu pasien umum dan JKN
2. Pasien umum membayar premi sesuai dengan aturan retribusi Rumah Sakit
3. Pasien JKN akan diklaim sesuai dengan aturan BPJS

PASAL 6
PENUTUP

1. Surat perjanjian ini dibuat dalam 2 (Dua) rangkap dan sam bunyinya
2. Surta perjanjian ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan
3. Untuk setiap perubahan dari perjanjian ini akan dibuat Addendum sebagai satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini dan dibuat atas
persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR KEPALA
RSUD AHMAD RIPIN PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

drg. Lelyana Pranoto Emaviarni Ahmad, SKM

NIP. 197907222009022001